肺脹中醫(yī)診療方案

肺脹中醫(yī)診療方案肺脹病（慢性阻塞性肺疾?。┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照XXX2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》（XXX2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4～49～2008）和2010年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會(huì)通過“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”進(jìn)行診斷。（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。（4）肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/XXX<70%表示存在不可逆氣流受限。2.西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行診斷。（1）癥狀1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2）咳痰：咳大批粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增加，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型施展闡發(fā)。早期僅于活動(dòng)后呈現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重光陰?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早期體征不明明。隨著疾病進(jìn)展可呈現(xiàn)以下體征：1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3）心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮??；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5）其他：長(zhǎng)期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（3）肺功能搜檢肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1XXX）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2）肺總量（TLC）、功能殘宇量（FRC）、殘宇量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提醒肺過度充氣。由于TLC增長(zhǎng)不及RV增長(zhǎng)程度明明，故RV/TLC增高。3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通宇量（VA）比值（DLco/VA）下降，解釋肺彌散功能受損，提醒肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的損失。4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對(duì)值增加超過200ml，作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；②不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（4）胸部X線影像學(xué)檢查1）X線胸片搜檢：發(fā)病早期胸片可無反常，當(dāng)前呈現(xiàn)肺紋理增加、紊亂等非特同性改動(dòng)；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)施展闡發(fā)：肺容積增大，胸廓前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稠密等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線現(xiàn)象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和呈現(xiàn)殘根征等。胸部X線搜檢對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑亍⒎未蟀?、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（5）血?dú)夥治鰴z查（6）其他實(shí)驗(yàn)室搜檢血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽(yáng)性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物?？尚衅渌兄诓±硇睦砼袆e和合并癥診斷的相關(guān)搜檢。COPD的診斷可根據(jù)抽煙等發(fā)病危險(xiǎn)身分、臨床病癥、體征及肺功能搜檢等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備前提。吸入支氣管舒張藥后FEV1/XXX<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并沒有咳嗽、咳痰、明明氣促等病癥，僅在肺功能搜檢時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/XXX<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。(二)證候診斷：參照XXX2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》(XXX2008年7月第一版)1.急性加重期：（1）寒飲伏肺：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時(shí)有輕重。舌淡苔白滑，脈細(xì)弦或沉弦。（2）痰濁阻肺：胸滿，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則加重，怕風(fēng)易汗脘腹痞脹，便溏，疲倦乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩或濁膩；脈細(xì)滑。（3）痰熱壅肺：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。（4）陽(yáng)虛水泛：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。（5）痰蒙神竅：咳逆喘滿不得臥,痰鳴聲響;意識(shí)朦朧,表情淡漠,或譫妄,煩躁不安,撮空理線，嚴(yán)重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌質(zhì)暗紅或紫絳，苔白膩或黃膩；脈細(xì)滑數(shù)。2．穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重，神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重，惡風(fēng)，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。（2）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，乏力或自汗，動(dòng)則加重，易感冒，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。（3）肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，自汗或乏力，動(dòng)則加重，易感冒，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或少痰、咳痰不爽，盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。1．急性加重期：（1）寒飲伏肺證治法：溫肺化痰，滌痰降逆。方藥：小青龍湯加減。麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。加減：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鳴氣促甚者可加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全栝蔞通腑滌痰。無表證者可予以苓甘五味姜辛湯。（2）痰濁阻肺證治法：化痰降逆平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓。加減：痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平加葶藶子、杏仁；脾胃虛弱加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等；痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者—滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭。中成藥：橘紅痰咳液1支，每日3次，口服。（3）痰熱壅肺證治法：清熱化痰平喘。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯。麻黃（炙）、杏仁、石膏、甘草、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加減：內(nèi)熱較重，加黃芩、梔子、蘆根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘結(jié)加大黃、芒硝。中成藥：①5%GS250ml+痰熱清針20mlivgttqd②5%GS250ml+清開靈針20mlivgttqd③鮮竹瀝口服液10ml/次，口服，逐日3次④蛇膽川貝液10ml/次，口服，每日3次（4）陽(yáng)虛水泛證治法：益氣溫陽(yáng)，健脾利水。方藥：真武湯合五苓散。茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子（炮去皮）、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。加減：若水寒射肺而咳者，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽(yáng)衰而下利甚者，去白芍藥之陰柔，加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加更生姜用量以和胃降逆，可愈加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。中成藥：①喘可治針，2ml～4ml，肌注，逐日2次。②5%GS250ml+參附針20-60mlivgttqd（5）痰蒙神竅證治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)。方藥：滌痰湯。半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、人參、菖蒲、膽南星。加減：痰熱內(nèi)盛者,加黃芩、桑白皮、葶藶子、竺黃、竹瀝；熱結(jié)大腸者,用涼膈散或增液承氣湯；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加鉤藤、全蝎、羚羊角粉；熱傷血絡(luò),加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等。中成藥：①安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-8小時(shí)1次。②5%GS250ml+清開靈針20mlivgttqd；③5%GS250ml+醒腦靜針20mlivgttqd2．穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草。中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒；金咳息膠囊（參蛤補(bǔ)肺膠囊）等。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草。中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。（3）肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。舉薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。（二）穴位貼敷：1.藥物組成：首要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于6～12h后取下即可。4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但5～7天會(huì)消退，且不會(huì)留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月1～2次，3～6次為一療程。（四）拔罐療法：挑選背部太陽(yáng)經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走罐、留罐等多種伎倆舉行醫(yī)治，每周2次。（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml，1次/3日，7次為1療程。（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療程。（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可挑選中藥離子導(dǎo)入、電針療法、沐足療法、砭石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平醫(yī)治儀、針刺伎倆針醫(yī)治儀等設(shè)備。（九）冬令膏方：辨證選用不同的補(bǔ)益方藥。（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進(jìn)行訓(xùn)練。（十一）護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。3.情志護(hù)理：本病纏綿難愈，患者肉體負(fù)擔(dān)較重，指點(diǎn)患者自我排解方法，建立戰(zhàn)勝疾病自信心，主動(dòng)共同醫(yī)治與護(hù)理。4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和呼吸困難為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對(duì)臨床癥狀和呼吸困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。表1臨床病癥評(píng)分表病癥得分1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)23咳嗽咳痰喘息胸悶氣短乏力紫紺無僅清晨咳嗽全天時(shí)有咳嗽加上早咳嗽頻繁加上清晨咳嗽晨咳嗽晝夜咳痰20～30ml晝夜咳痰30ml以上休息時(shí)亦發(fā)生無晝夜咳痰10～20ml無較重活動(dòng)偶發(fā)，不影多數(shù)日?；顒?dòng)發(fā)生響正?；顒?dòng)但休息時(shí)不發(fā)生無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時(shí)作，活動(dòng)加重胸悶較甚，休息時(shí)亦發(fā)生無較重活動(dòng)時(shí)即感氣短稍事活動(dòng)時(shí)即感氣短休息時(shí)即感氣短無肉體稍疲乏無口唇輕度紫紺精神疲乏口唇指甲中度青紫表2呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肉體非常疲乏口唇指甲嚴(yán)重紫紺級(jí)別12程度無輕度中度說明除過度活動(dòng)勞力外，無氣短的呼吸問題平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短問題因氣短較同齡人平地行走得慢或以本人的程序行走于平地時(shí)不能不停下呼吸34重度極重平地行走100米或行走幾分鐘后需停下呼吸因氣短不能離開家或穿衣、脫衣時(shí)氣短（二）