兒童入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證登記表

編號(hào)：兒童姓名：性別：①男②女誕生日期：年月日，現(xiàn)居住于區(qū)〔縣〕街道〔鄉(xiāng)、鎮(zhèn)〕〔行政村〕〔自然村〕，〔托兒所、幼兒園、學(xué)校〕。該兒童已在我預(yù)防接種門診建立疫苗預(yù)防接種檔案，我預(yù)防接種門診對(duì)該兒童既往疫苗接種狀況進(jìn)展了查驗(yàn)，查驗(yàn)結(jié)果為：是否需要補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕：①是②否，如需要補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕，具體補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕狀況見補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕通知單。單位簽章：日期：存根〔原本預(yù)防接種門診建卡、轉(zhuǎn)卡〕，今年將進(jìn)入〔托兒所、幼兒園、學(xué)校〕，本預(yù)防接種門診特出具該兒童既往預(yù)防接種狀況查驗(yàn)證明，預(yù)防接種卡編號(hào)：，兒童疫苗預(yù)防接種狀況查驗(yàn)證明編號(hào)：。(各托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校使用)郎溪益華雙語(yǔ)學(xué)校(學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)) 級(jí) 班兒出編童性生號(hào)姓別日名期

預(yù)防卡脊灰疫苗接介(打√)種苗證(打

白破麻疹 乙腦百白破疫 乙肝疫 疫疫苗 流腦疫苗疫苗苗 苗 苗(打 (打√) (打(打√) (打√) 補(bǔ)種補(bǔ)證(打√) √)√)(有√)根底免 根底免 加 加加初復(fù)

初加強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)種種種強(qiáng)12312強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)種種種強(qiáng)1231231231212123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434344454647484950填表單位(蓋章) 填表人 填表日期 年 月 日“√”郎溪縣兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種(補(bǔ)證)通知單 (第一聯(lián) 接種單位存根)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女) 誕生日期：20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會(huì)) 組(路) 號(hào) 室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補(bǔ)種填寫下表〕疫苗名稱及針次疫苗名稱及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證狀況：1、是 2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)約補(bǔ)證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人接到該通知后，肯定要準(zhǔn)時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)展疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過(guò)敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真閱讀《疫苗使用說(shuō)明書》。4、接種后，準(zhǔn)時(shí)將補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕反響單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無(wú)接種簿(證)，需補(bǔ)建。╳╳市兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種(補(bǔ)證)通知單 編號(hào)：(其次聯(lián) 交給兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人使用)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女)誕生 日期20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會(huì)) 組(路) 號(hào) 室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補(bǔ)種填寫下表〕疫苗名稱及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱及針次 預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證狀況：1、是 2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)防補(bǔ)證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、接到該通知后，兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人肯定要準(zhǔn)時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)展疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過(guò)敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真閱讀《疫苗使用說(shuō)明書》。4、接種后，準(zhǔn)時(shí)將補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕反響單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無(wú)接種簿(證)，需補(bǔ)建。╳╳市兒童入托入學(xué)預(yù)防接種補(bǔ)種(補(bǔ)證)通知單 編號(hào)：(第三聯(lián) 交給托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校使用)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女) 誕生日期20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會(huì)) 組(路) 號(hào)室。三、是否需要補(bǔ)種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補(bǔ)種填寫下表〕疫苗名稱及針次疫苗名稱及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間疫苗名稱及針次預(yù)約補(bǔ)種時(shí)間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補(bǔ)證狀況：1、是 2、否，如需要補(bǔ)證：補(bǔ)證或預(yù)防補(bǔ)證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、接到該通知后，兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人肯定要準(zhǔn)時(shí)送兒童到當(dāng)?shù)亟臃N單位進(jìn)展疫苗接種或補(bǔ)建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過(guò)敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真閱讀《疫苗使用說(shuō)明書》。4、接種后，準(zhǔn)時(shí)將補(bǔ)種〔補(bǔ)證〕反響單交給托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無(wú)接種簿(證)，需補(bǔ)建。4兒童姓名：＿＿＿＿年＿月＿日在我單位補(bǔ)辦接種證/補(bǔ)種第＿＿劑＿＿＿＿疫苗、第＿＿劑＿＿＿＿疫苗、第＿＿劑＿＿＿＿疫苗，其接種狀況均符合國(guó)家免疫程序，特此證明！園、學(xué)校。〔蓋章〕年 月 關(guān)于生報(bào)名需供給預(yù)防