帕金森病的綜合診斷

關(guān)于帕金森病的綜合診斷帕金森綜合癥

(Parkinsonism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有下列四種癥狀和體征中的二種(TRAP)靜止性震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)減少或無(A)、慢(B)、幅度小姿勢反射的障礙第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森綜合癥的誤診原因四大主癥的確認(rèn)查體不標(biāo)準(zhǔn)震顫僵直I級，假陽性其他：老年、抑郁、纏足和其他骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天良性震顫特征

家庭史飲酒求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程ARP

常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進(jìn)行性可以出現(xiàn)陽性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢、運(yùn)動(dòng)引起的手、頭、聲音緩慢進(jìn)行性;靜止相當(dāng)長時(shí)期,永不出現(xiàn)

治療

LevodopaPropranololprimidone有效可減輕震顫無效

無效有效有效帕金森病

良性震顫GoetzCG,etal.1995;1(4):47第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天FinalNeurologicalEvaluationinBeijing,Xian,Shanghai,2001

Non-PDParkinsonism

N=132

N=9N=117

N=6ParkinsonismexcludedN=665N=643N=7N=15Parkinson’sDisease

N=272+1Non-Parkinsonism

N=1,839InitialEvaluationin1997Non-PDParkinsonism

N=130Lost243Died276ParkinsonismexcludedN=8,205Re-study

N=12,401+2Re-studyN=1,188NegativesymptomquestionnaireN=27,213

Response

N=29,454Parkinson’sDisease

N=277*N=17N=6N=252*N=2Positivesymptomquestionnaire

N=2,241ParkinsonismexcludedN=27,212Eligible

N=31,318Non-responseN=1,864Neurologicalexam

N=2,241Neurologicalexam

N=27,212+1Lost3,323Died873Follow_upSurvey

ForNon-PDParkinsonismnon-follow-upn=49,traced=62.3%*

ForPDnon-follow-upn=75traced=72.5%94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷的準(zhǔn)確性22年中，65例尸檢，59例神經(jīng)病理檢查。生前臨床最初診斷PD43例，隨訪11.7年，臨床最后診斷PD41例死后病理證實(shí)31(76%)。(Rajput,etal.1991)第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理檢查確認(rèn)

臨床誤診為PD的原因第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理診斷59例第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

疑似特發(fā)性帕金森病的

主要的特發(fā)性帕金森綜合癥第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ClinicalDiagnosisofIPD:difficult,particularlyinearlycasesBetweenIPDandotherparkinsoniansyndrome.ClinicallydiagnosedIPD:100casesPathologicallyconfirmed:76cases(HughesAJ,etal.1992)第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesThehighestpositivepredictivevalues:tremorasymmetryofsymptomsatonsetgoodclinicalresponsetoL-dopa第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesAttheonsetofthesymptomaticphase,theclinicalresponsetoL-dopaisnotyetavailableAsufficientdosage(1000mg/day),[withdrawinglevodopaover1-2days]animprovedmentinthemotorscoreof30%ormoreindicates“dopa-sensitivity”第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ClinicalFeaturesofIPD:蜜月后出現(xiàn)波動(dòng)、異動(dòng)典型的搓丸狀震顫，強(qiáng)烈提示IPD

可以無震顫，或只有姿勢性震顫植物神經(jīng)癥狀不常見，或僅輕、中度眼動(dòng)正常認(rèn)知功能正常，某些人在晚期出現(xiàn)癡呆第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理影象學(xué)核醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal：臨床可能:

以上頭三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3Yrs)發(fā)生、可靜止性或姿勢性臨床很可能:(2orAs)以上四癥狀和體征中的任何兩種,或TRA三癥狀中任何一種并且呈不對稱臨床肯定:

(3or2+As)以上四癥狀和體征中的任何三種,或以上任何兩種,并且任何一種呈不對稱第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal：早期僅有不對稱步態(tài)或一手苯拙,有助診斷臨床可能的PD:伴隨減少,手指阻抗,Meyerson征強(qiáng)直的肢體,無錐體束征,無力握反射很可能排除PD:早期出現(xiàn)癡呆和植物神經(jīng)功能紊亂病程早期姿勢不穩(wěn),出現(xiàn)摔倒共濟(jì)失調(diào)和錐體束征一側(cè)扭轉(zhuǎn)痙攣,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原征動(dòng)眼危象、核上性上下視和側(cè)視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解,階梯性進(jìn)展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal：其他:

進(jìn)行性的病程對左旋多巴反應(yīng)良好無多系統(tǒng)萎縮的表現(xiàn)無繼發(fā)性始金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%,24%為其他原因parkinsonism不能確診時(shí):每隔數(shù)月后再查體直至確診第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)步態(tài)和軸位姿勢軸位上的姿勢改變在床上翻身困難步態(tài)緩慢，拖步

慌張步態(tài)上、下肢遠(yuǎn)端癥狀小字癥精細(xì)動(dòng)作損害靜息性震顫足趾扭轉(zhuǎn)痙攣頭部癥狀面具臉說話猶豫、語調(diào)低平及構(gòu)音障礙瞬目減少眼球調(diào)節(jié)障礙強(qiáng)迫性閉眼吞咽困難流涎第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)性精神和睡眠？發(fā)生于疾病前的人格改變抑郁焦慮非常逼真的夢斷續(xù)的睡眠感覺麻木和刺痛感感覺異常：如溫?zé)岣徐o坐不能：感覺不安嗅覺缺失視覺集中敏感性受損植物神經(jīng)直立性低血壓胃腸運(yùn)動(dòng)受損膀胱功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙瞳孔對光反射減弱脂溢性皮炎體重減輕性功能障礙第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森癥的分類特發(fā)帕金森癥:帕金森病繼發(fā)帕金森癥藥源性帕金森癥多巴胺受體阻斷劑(抗精神病藥)多巴胺耗竭劑(利血平)鋰劑鹽酸氟桂利嗪、桂利嗪、鹽酸地爾硫卓偏側(cè)萎縮，偏側(cè)帕金森癥腦積水正常顱壓性腦積水非交通性腦積水低氧血癥感染霉菌感染艾滋病胞漿玻璃樣包含體病亞急性硬化性腦炎腦炎后遺癥CJD代謝性

低鈣性帕金森癥慢性肝腦變性第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森癥的分類

副瘤性精神性的腦脊髓空洞形成外傷性毒物MPTP中毒CO中毒錳中毒蘇鐵素美沙酮二硫化碳二硫化物腫瘤

血管性多灶性梗塞賓斯萬格癡呆第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森癥的分類帕金森疊加綜合癥皮層基底神經(jīng)節(jié)變性癡呆綜合癥Alzheimer‘s

病皮層彌漫性路易體病Pick’s

病關(guān)島PD-D-ALS多系統(tǒng)萎縮綜合癥紋狀體黑質(zhì)變性Shy-Drager

綜合癥散發(fā)性O(shè)PCA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疊加帕金森進(jìn)行性蒼白球萎縮進(jìn)行性核上性麻痹第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森癥的分類遺傳變性疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙病哈-施病舞蹈病Lubag(FilipinoX-linkeddystonia-parkinson)

共濟(jì)失調(diào)病線粒體細(xì)胞病變合并紋狀體壞死神經(jīng)棘紅細(xì)胞癥，舞蹈樣運(yùn)動(dòng)棘紅細(xì)胞癥家族性O(shè)PCA丘腦性癡呆綜合癥肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步驟1-帕金森癥狀的診斷運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步驟2-排除非帕金森病的診斷無不典型的體征有動(dòng)眼危象病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和執(zhí)行障礙第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步驟2-帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)錐體束征陽性（Babinski+）用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）其他病因(繼發(fā)帕金森癥)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步驟2-帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物1個(gè)以上的親屬患病CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水接受過MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氫吡啶，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性）第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天步驟3-帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ProposeddiagnosticcriteriaCriteriaARestingTre.，Rigid.，Brady.，Asymm.CriteriaB(SuggestiveofalternativeDiagnoses)Atypicalsignsatonset(1st3years)Supranucleargazepalsy,slowingofverticalsaccadesSeveresymptomaticdysautonomiaunrelatedmedicationCriteriaCSubstantialandsustainedL-dopaorDopamineagonistresponse第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ProposeddiagnosticcriteriaPossibleIPDCriteriaA2/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceProbableIPDCriteriaA3/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceDefiniteIPDHistopathologicalconfirmation第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞②在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3~4張病理切片，不重疊)③沒有能產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血管病所致的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù):

高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風(fēng)史，廣泛的椎體系體征。突然發(fā)病、癥狀非進(jìn)行性或階梯性進(jìn)展,CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)。步基寬，表情、語音正常，無伴隨減少第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)②癥狀出現(xiàn)前6個(gè)月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩塞嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史③第一次使用這些藥物前無帕金森綜合征的病史和體征第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天與藥物誘導(dǎo)的關(guān)系藥物抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 噻噸，硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑

Ca離子拮抗劑

胺碘酮第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天與藥物誘導(dǎo)的關(guān)系藥物劑量:higherdose,totaldose

時(shí)間:beginwithinafewdayswithneuroleptics,50-70%byonemonth,90%within3months

Someneverdo,irrespectiveofthedoseorduration

遺傳:HLA-B44?

臨床前期第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀的發(fā)生 病程 震顫類型 抗膽堿能藥的反應(yīng)

仃服可疑的藥物

雙側(cè)、對稱 急性、亞急性 雙側(cè)、對稱姿勢或靜止性可能明顯 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解

單側(cè)、不對稱 隱襲、慢性 單側(cè)、不對稱靜止性 常輕至中度 癥狀和體征緩慢進(jìn)展 藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征帕金森病

HubbleJP.In:WattsRL,KollerWC,eds.Movementdisorders:Neurologicprinciplesandpractice19971.milder,aprolongedexposurefordopaminedepletors2.OlderagewithafamilyhistoryofessentialtremorforCa-entryblockers3.CogwheelrigidityforsometakingLithium4.Blindness,dementia,parkinsoniansymptomsformethanolpoisoning5.Tremor,coarserotatoryjawtremorforamiodarone6.Mildpersonality,cognitive,mildPtoseverP+Dsyndromeforvalproate*12mo7.TremorforChineseherbs第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Parkinson-PlusSMA，PSP，CBDSMA-PPonly：SND占50%P>C：SND為主，占30%MSA-P>MSA-C(conly,c>p)

SND，Shy-drager，sOPCAAgeatonsetIPD:60,5%<40;MSA:53;PSP:63;CBD:40-60第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天MSA-P30%早期對L-DOPA有效震顫占2/3,只有9%是搓丸狀Dysautonomia

廣泛受累97%，尿失禁71%、尿貯留27%，大便失禁2%，姿勢性頭昏68%5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對稱，姿勢不穩(wěn)少見Laryngealstridor

喉鳴(嗯)睡眠呼吸暫仃,REM睡眠行為障礙肌陣攣冷手征(coldhandssign，不見于IPD)情感釋放攣縮：多見于MSA或CBD，少見IPD第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Striatonigraldegeneration少動(dòng)-僵直、姿勢平衡早期發(fā)生言語、吞咽困難，喉鳴最終明顯錐體束受損L-dopa治療無反應(yīng)小腦共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)功能不良第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天符合神經(jīng)病理標(biāo)準(zhǔn)的12例PSP臨床特征發(fā)病至死亡平均5.3年早期發(fā)生嚴(yán)重平衡障礙(倒),嚴(yán)重小字凝視麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，瞼痙攣軸、對稱少(重面具臉9/12)、僵(項(xiàng)、坐下)、構(gòu)音