十八項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版

關(guān)于十八項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。第2頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、手術(shù)安全核查制度9、查對制度每天都在工作中落實第3頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院核心制度目錄10、死亡病歷討論制度11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度15、分級護理制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實第4頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制第5頁,共169頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制

首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細(xì)檢查、認(rèn)真書寫病歷、提出診斷和處理意見。第6頁,共169頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制1.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。第7頁,共169頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制3.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。4.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。第8頁,共169頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制5.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。6.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。第9頁,共169頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制7.門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。8.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第10頁,共169頁，2024年2月25日，星期天2三級醫(yī)師查房制度第11頁,共169頁，2024年2月25日，星期天三級醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師第12頁,共169頁，2024年2月25日，星期天查房頻率：每日上、下午至少各一次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第13頁,共169頁，2024年2月25日，星期天查房頻率每日一次。內(nèi)容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第14頁,共169頁，2024年2月25日，星期天查房頻率每周１～２次

內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作?？浦魅?、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第15頁,共169頁，2024年2月25日，星期天A對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在48小時內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。三級醫(yī)師查房制度第16頁,共169頁，2024年2月25日，星期天A院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計劃有目的地定期參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。B若病房設(shè)有進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進行必要的教學(xué)工作。三級醫(yī)師查房制度第17頁,共169頁，2024年2月25日，星期天C三級醫(yī)師查房制度由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

第18頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3疑、危重病例討論制度第19頁,共169頁，2024年2月25日，星期天疑難、危重病例討論制度

疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。第20頁,共169頁，2024年2月25日，星期天目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院5天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

要點疑難、危重病例討論制度第21頁,共169頁，2024年2月25日，星期天主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。頻次—≥2次/月

要點疑難、危重病例討論制度第22頁,共169頁，2024年2月25日，星期天要求—

疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容—病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。

要點疑難、危重病例討論制度第23頁,共169頁，2024年2月25日，星期天討論程序：

經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；

主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；

醫(yī)療組長負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見；

參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。

要點疑難、危重病例討論制度第24頁,共169頁，2024年2月25日，星期天全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。討論方式和討論范圍疑難病例討論制度第25頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4會診制度第26頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的病情輕的患者，可到?？茩z查?？崎g會診會診制度第27頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

被邀請的人員，必須隨請隨到，l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。

急診會診會診制度第28頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。院內(nèi)會診會診制度第29頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院外會診會診制度第30頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。門診間會診會診制度第31頁,共169頁，2024年2月25日，星期天本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理都負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。護理會診會診制度第32頁,共169頁，2024年2月25日，星期天5危重患者搶救制度第33頁,共169頁，2024年2月25日，星期天目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。第34頁,共169頁，2024年2月25日，星期天搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重患者搶救制度第35頁,共169頁，2024年2月25日，星期天搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒?yīng)當(dāng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。危重患者搶救制度第36頁,共169頁，2024年2月25日，星期天6手術(shù)分級管理制度第37頁,共169頁，2024年2月25日，星期天目的——

確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。第38頁,共169頁，2024年2月25日，星期天01四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

02三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

03二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

04

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四類：

第39頁,共169頁，2024年2月25日，星期天住院醫(yī)師1、分級標(biāo)準(zhǔn)：①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：可以獨立開展一類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限

第40頁,共169頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師1、分級標(biāo)準(zhǔn)：①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。②高年資主治醫(yī)師：可以獨立開展三級及以下手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限

第41頁,共169頁，2024年2月25日，星期天副主任醫(yī)師1、分級標(biāo)準(zhǔn)：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。②高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況科主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限

第42頁,共169頁，2024年2月25日，星期天主任醫(yī)師1、分級標(biāo)準(zhǔn)：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術(shù)權(quán)限：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限

第43頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1四級手術(shù)：由科主任審批。2三級手術(shù)：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級手術(shù)：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內(nèi)四類手術(shù)審批者外出或職稱未達(dá)到副主任及以上時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）常規(guī)手術(shù)

第44頁,共169頁，2024年2月25日，星期天（二）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)急診四類手術(shù)由外科總值班審批。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術(shù)審批權(quán)限第45頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。2、在本院新開展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：單腎切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴(yán)重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度第46頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。5、危重患者的三、四類手術(shù)，可能有生命危險者。6、特殊人員手術(shù)①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家學(xué)者、離休干部等。7、其他需審批的手術(shù)。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度第47頁,共169頁，2024年2月25日，星期天特殊手術(shù)需醫(yī)務(wù)科審批。上報審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)填寫“重大、疑難手術(shù)審批單”所列的各項內(nèi)容，由科主任負(fù)責(zé)做好手術(shù)風(fēng)險的評估，檢查督促完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見，再予上報審批。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度第48頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫《新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)科主任同意后報質(zhì)管科，由質(zhì)管科備案并提交院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施。2、對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)手術(shù)分級管理制度第49頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。3手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術(shù)室護士長及麻醉科有權(quán)拒絕接受。四、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定第50頁,共169頁，2024年2月25日，星期天7術(shù)前討論制度第51頁,共169頁，2024年2月25日，星期天凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進行術(shù)前病例討論。第52頁,共169頁，2024年2月25日，星期天①病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)。②診斷尚不明確的探查性手術(shù)。③并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。④患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險的手術(shù)。⑤需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。⑥非計劃性二次手術(shù)。⑦新開展技術(shù)項目的手術(shù)。⑧屬醫(yī)療風(fēng)險環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險人群及身份特殊的人員手術(shù)。術(shù)前討論對象第53頁,共169頁，2024年2月25日，星期天病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護士長、責(zé)任護士參加，必要時請麻醉科主任、手術(shù)室護士長參加。高風(fēng)險、新開展、特殊手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；必要時由醫(yī)務(wù)科主持，邀請分管院長及相關(guān)專家參加討論。術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前討論制度第54頁,共169頁，2024年2月25日，星期天討論前準(zhǔn)備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準(zhǔn)備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對策，圍手術(shù)期處理，家屬意向等意見。討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術(shù)知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施；術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手術(shù)風(fēng)險作出正確的評估。術(shù)前討論制度第55頁,共169頁，2024年2月25日，星期天討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論結(jié)論包括風(fēng)險評估、術(shù)前需要的準(zhǔn)備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方案等匯總記錄于病歷中。考核：查閱《術(shù)前病例討論記錄本》和術(shù)前討論患者病歷，考核討論是否及時、是否規(guī)范記錄、有無結(jié)論性意見及審核簽名。職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。術(shù)前討論制度第56頁,共169頁，2024年2月25日，星期天8手術(shù)安全核查制度第57頁,共169頁，2024年2月25日，星期天概念—手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。范圍—本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

要點手術(shù)安全核查制度第58頁,共169頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)患者—手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。主持—手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

要點手術(shù)安全核查制度第59頁,共169頁，2024年2月25日，星期天麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

要點手術(shù)安全核查制度第60頁,共169頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

要點手術(shù)安全核查制度第61頁,共169頁，2024年2月25日，星期天9查對制度第62頁,共169頁，2024年2月25日，星期天

1、患者身份確認(rèn)必須至少使用二種身份標(biāo)識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認(rèn)。2、有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認(rèn)。3、有疑問時應(yīng)及時調(diào)查澄清?；颊呱矸莶閷Σ閷χ贫鹊?3頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時，應(yīng)查對患者姓名、病歷號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護士：①處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。②每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。③有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對查對制度第64頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確的患者。①三查：給藥前、給藥中、給藥后。②七對：姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標(biāo)簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對查對制度第65頁,共169頁，2024年2月25日，星期天5、藥物使用：①確認(rèn)身份；②詢問有無過敏史；③核對過敏試驗結(jié)果；④對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；⑤藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；⑥搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。給藥查對查對制度第66頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1抽血交叉配血查對制度①認(rèn)真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結(jié)果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。輸血查對查對制度第67頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1抽血交叉配血查對制度①認(rèn)真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結(jié)果。②抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對查對制度第68頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1抽血交叉配血查對制度④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。輸血查對查對制度第69頁,共169頁，2024年2月25日，星期天2取血查對制度

到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準(zhǔn)確無誤；雙方簽名后，血袋放入4～10攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。輸血查對查對制度第70頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3輸血查對制度①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者與供血者床號、姓名、住院號、血型、血量及交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。取回的血須在15～30分鐘內(nèi)開始輸注,4小時內(nèi)輸完。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。輸血查對查對制度第71頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3輸血查對制度④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血檢驗報告單附在病歷中，填寫輸血不良反應(yīng)反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫)。輸血查對查對制度第72頁,共169頁，2024年2月25日，星期天麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)查對查對制度第73頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、根據(jù)醫(yī)囑書寫或打印檢驗/病理標(biāo)簽，并將標(biāo)簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對患者身份，抽血/病理標(biāo)本放入容器前確認(rèn)患者身份，需有抽血/病理標(biāo)本記錄。3、檢驗科/病理科接收標(biāo)本時，需有簽收記錄。檢驗/病理標(biāo)本查對制度第74頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、轉(zhuǎn)運前由護士評估患者使用何種轉(zhuǎn)運工具，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護士到床邊核對患者身份和檢查/治療項目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護人員一起護送患者。3、檢查/治療前，核對患者身份和檢查/治療項目，檢查或操作者主動與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。診斷性檢查、治療查對制度第75頁,共169頁，2024年2月25日，星期天10死亡病歷討論制度第76頁,共169頁，2024年2月25日，星期天目的—總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率

討論時限—

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)隨時組織討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后，不超過2周進行討論

參加人員—疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。要點死亡病歷討論制度第77頁,共169頁，2024年2月25日，星期天討論程序—

經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等；

經(jīng)管主治醫(yī)師補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析；

其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見；

主持人對討論意見進行總結(jié)。討論記錄—

討論內(nèi)容簡要記載于科室《死亡病例討論登記本》中，并將討論結(jié)論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時審閱簽字并及時歸檔。

要點死亡病歷討論制度第78頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1死亡原因。2診斷是否正確3治療護理是否恰當(dāng)及時4從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)5今后的努力方向死亡病歷討論制度死亡病例討論必須明確的問題第79頁,共169頁，2024年2月25日，星期天11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第80頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理?？倓t病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第81頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?？倓t病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第82頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。病歷的建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第83頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書、告知書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護理記錄。病歷的建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第84頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。3門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第85頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開歸檔病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第86頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第87頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)印或者查閱服務(wù)：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第88頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第89頁,共169頁，2024年2月25日，星期天5醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第90頁,共169頁，2024年2月25日，星期天6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

經(jīng)辦人本人有效身份證明；

經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第91頁,共169頁，2024年2月25日，星期天7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)印病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。8醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)??；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。9醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第92頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。2醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)印件的保管。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第93頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。4開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第94頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。2門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第95頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第96頁,共169頁，2024年2月25日，星期天12值班與交接班制度第97頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1.科主任、護士長分別負(fù)責(zé)或委托科秘書負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護士的排班工作，力求排班合理配置。2.獨立值班醫(yī)護人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護士長考核確認(rèn)具有獨立勝任本職崗位工作能力。3.節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長及護師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開本縣24小時以上必須報醫(yī)務(wù)科備案；病區(qū)護士長外出離開本縣24小時以上必須報護理部備案。醫(yī)療排班值班與交接班制度第98頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4夜間排班：外科實行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；內(nèi)科實行一線班、二線班、三線班（內(nèi)科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；護理值班外科實行一線班、二線班（病區(qū)護士長）、三線班（護理總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班護士由專科護士以上資格人員擔(dān)任，二、三線班由病區(qū)護士長擔(dān)任。醫(yī)療排班值班與交接班制度第99頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1.一線班值班人員實行24小時值班制。二線班值班人員實行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2.值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫(yī)療文書上。3.一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應(yīng)立即電話請示二線班值班人員處理，必要時，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。醫(yī)療值班值班與交接班制度第100頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4.因手術(shù)，急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士或總值班交代去向，以便及時聯(lián)系。5.夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處置外，必須在護士站值班。6.接班人員未及時到崗，值班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任或護士長或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開科室。醫(yī)療值班值班與交接班制度第101頁,共169頁，2024年2月25日，星期天交班隊列第102頁,共169頁，2024年2月25日，星期天危重病人床頭交接班第103頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1.交班對象：臨床科室交接對象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，均應(yīng)進行書面交班，危重患者必須進行床頭交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運行情況。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運行情況。2.交班內(nèi)容：重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第104頁,共169頁，2024年2月25日，星期天3.交班時間：交班時間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進行交接。護理交接班按班次（三班制）進行。每班接班者須提前10～15分鐘進入科室，閱讀醫(yī)生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第105頁,共169頁，2024年2月25日，星期天4.交班要求早交班要求：對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進行書面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護士應(yīng)填寫護士交班記錄和護理記錄單；實行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告；對危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護士應(yīng)填寫護士交接班記錄、護理記錄單和物品交接班記錄。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第106頁,共169頁，2024年2月25日，星期天5.交接班記錄早交班由夜班值班人員向日班醫(yī)生交班，并簽字；晚交班由白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年以上。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第107頁,共169頁，2024年2月25日，星期天13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第108頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)療服務(wù)要素之一，與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全直接相關(guān)。根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于取消非行政許可審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕27號）及衛(wèi)生部《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號），按照“簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”的原則和“公開、透明、可監(jiān)督”的方針，取消第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，同時加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，強化事中事后監(jiān)管?！锻ㄖ吠瑫r提出了限制類技術(shù)分類原則和15個限制類技術(shù)項目。原第三類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)管理要求，需要配套更新。前言新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第109頁,共169頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)以上文件，及衛(wèi)計委發(fā)布的《造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）等15個“限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和質(zhì)量控制指標(biāo)》（附件1），參村照我院實際，制定《長興縣中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度》。前言新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第110頁,共169頁，2024年2月25日，星期天1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的組織實施和管理。2、各科室在申請限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第111頁,共169頁，2024年2月25日，星期天審核內(nèi)容包括：①醫(yī)院名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；②開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；③該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；④開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；⑤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查報告；⑥其他需要說明的問題。限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第112頁,共169頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)審定通過后的限制類醫(yī)療技術(shù)當(dāng)在30日內(nèi)到縣衛(wèi)生局辦理診療科目項下的醫(yī)療技術(shù)備案。經(jīng)備案后方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。經(jīng)審定通過后的使用限制類醫(yī)療技術(shù)的科室當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)在“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息系統(tǒng)”上按要求錄入病例信息（具體操作見附件2）限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第113頁,共169頁，2024年2月25日，星期天申請科室提交開展新技術(shù)新項目申請表至質(zhì)量管理科。申請表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁。1可行性研究報告，包括：（1）目前此項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀、檢索報告及技術(shù)資料。（2）此項目的臨床意義及適應(yīng)癥禁忌癥。（3）具體技術(shù)路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法。（5）我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第114頁,共169頁，2024年2月25日，星期天申請科室提交開展新技術(shù)新項目申請表至質(zhì)量管理科。申請表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁。1可行性研究報告，包括：（6）需要增加的設(shè)備、藥品、資金，設(shè)備、藥品等應(yīng)提供相應(yīng)批準(zhǔn)文件，并由設(shè)備科或采購部門審核并出具意見。（7）對此項目的社會效益、經(jīng)濟效益的科學(xué)分析預(yù)測。2開展該項技術(shù)項目可能出現(xiàn)的風(fēng)險及處理預(yù)案3擬定實施步驟或時間。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第115頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)務(wù)管理部門審核對于無創(chuàng)技術(shù)或項目、醫(yī)療風(fēng)險較小、本市其他醫(yī)院已廣泛應(yīng)用、具有較好療效和效益，并已有相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長審批授權(quán)。醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證醫(yī)務(wù)管理部門定期組織醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會進行新技術(shù)、新項目評估（包括開展后的效果評估），原則上每年一次，特殊情況另行處理。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第116頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證對于有創(chuàng)技術(shù)或項目；醫(yī)療風(fēng)險較大、有致殘致死風(fēng)險、存在一定安全隱患的項目、療效及效益尚不十分確定的項目；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長進行初步審核后，報醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會進行新技術(shù)、新項目評估，參加人員包括醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會專家成員至少5人（由專家?guī)熘谐槿。蓪＜衣犎№椖控?fù)責(zé)人及科室的匯報答辯，經(jīng)學(xué)術(shù)管理委員會論證，投票表決，現(xiàn)場統(tǒng)計，2/3以上專家同意視為通過；然后提交醫(yī)院倫理委員會討論。經(jīng)倫理委員會討論通過，才允許準(zhǔn)入。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第117頁,共169頁，2024年2月25日，星期天對于“限制類醫(yī)療技術(shù)”項目，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證通過后，由醫(yī)院及時備案，通過備案后才可實施。新技術(shù)、新項目自臨床試用起2年內(nèi)，科室應(yīng)在每年12月底前將本年度該項技術(shù)或項目臨床應(yīng)用的評估報告上報醫(yī)務(wù)管理部門，醫(yī)院管理部門每年對已經(jīng)實施的新技術(shù)、新項目進行評估。開展的新技術(shù)、新項目自臨床實施起滿2年，經(jīng)醫(yī)院管理部門評估通過后，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項目。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第118頁,共169頁，2024年2月25日，星期天各臨床科室在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)科報告：該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第119頁,共169頁，2024年2月25日，星期天各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：

與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；

該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；

該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第120頁,共169頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗項目。醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由醫(yī)務(wù)科組織實施。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第121頁,共169頁，2024年2月25日，星期天14臨床用血管理制度第122頁,共169頁，2024年2月25日，星期天輸血科負(fù)責(zé)臨床用血協(xié)調(diào)，建立血液庫存動態(tài)預(yù)警，血液庫存量有應(yīng)急用血庫存，做好安全儲血量計劃和緊急用血預(yù)案，保證臨床用血安全。臨床科室履行輸血前告知和臨床輸血審批制度，按要求準(zhǔn)確、完整填寫《臨床輸血申請單》，同一患者一天申請備血量少于800毫升由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；申請800～1600毫升的，由上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)；申請量超過1600毫升的，由科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急救用血除外）。輸血申請應(yīng)連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送至輸血科備血。臨床輸血一天內(nèi)備血、用血量達(dá)到或超過1600毫升時或同一次住院累積用血達(dá)到2000毫升以上時，要實行會診（由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)生會診）。臨床用血管理制度第123頁,共169頁，2024年2月25日，星期天臨床用血管理制度3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，成分輸血，科學(xué)合理用血。輸血前臨床醫(yī)師能夠結(jié)合患者臨床癥狀和實驗結(jié)果評估輸血指征；按要求檢測輸血前五項（乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、ALT）、ABO和RhD血型、血常規(guī)，以及不規(guī)則抗體篩選檢查；輸血后及時評價患者臨床癥狀和（或）實驗指標(biāo)的變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行血液輸注前雙人核查核對制度，在規(guī)定時限內(nèi)輸注，不得自行貯血，輸注過程血液中不得加入任何藥物。5、臨床醫(yī)護人員應(yīng)密切監(jiān)測患者在輸血過程中的臨床癥狀和生命體征變化；輸血速度過程中先慢后快；能正確識別、處理輸血不良反應(yīng)；能及時回報輸血不良反應(yīng)，并準(zhǔn)確、完整填寫《輸血不良反應(yīng)反饋單》，調(diào)查處理表交輸血科保存。第124頁,共169頁，2024年2月25日，星期天臨床用血管理制度6、輸血后24小時內(nèi)應(yīng)詳實、準(zhǔn)確記錄輸血病程記錄，內(nèi)容至少包括：輸血指征、輸血目的，輸血方式，異體輸血品種、ABO和RhD血型、輸血量和劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程觀察，有無輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸，輸血療效評估；術(shù)中輸血的麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發(fā)血量一致；輸血護理記錄至少包括異體輸血的獻血碼、品種、ABO和RhD血型、輸血量劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程及有無輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸等。輸血完畢，及時將保存交叉配血報告單、輸血記錄單等保存于病歷中。第125頁,共169頁，2024年2月25日，星期天臨床用血管理制度7、不斷提高醫(yī)療技術(shù)，實施血液保護措施，對符合自體輸血適應(yīng)癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極動員患者自體輸血。8、醫(yī)院使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液、醫(yī)療機構(gòu)之間不自行調(diào)劑血液。除自體輸血外，不得非法采集血液；科研用血需經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。第126頁,共169頁，2024年2月25日，星期天15分級護理制度第127頁,共169頁，2024年2月25日，星期天分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由當(dāng)班醫(yī)生、護士長或責(zé)任護士共同制定，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級分級護理制度第128頁,共169頁，2024年2月25日，星期天患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級；根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級；依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級；臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級分級方法分級護理制度第129頁,共169頁，2024年2月25日，星期天符合如下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。分級依據(jù)分級護理制度第130頁,共169頁，2024年2月25日，星期天符合如下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。分級依據(jù)分級護理制度第131頁,共169頁，2024年2月25日，星期天符合如下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。分級依據(jù)分級護理制度第132頁,共169頁，2024年2月25日，星期天特級護理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。分級護理要求分級護理制度第133頁,共169頁，2024年2月25日，星期天一級護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；分級護理要求分級護理制度第134頁,共169頁，2024年2月25日，星期天二級護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理要求分級護理制度第135頁,共169頁，2024年2月25日，星期天三級護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理要求分級護理制度第136頁,共169頁，2024年2月25日，星期天16危急值報告制度第137頁,共169頁，2024年2月25日，星期天概念—危急值是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命。要求—建立危急值項目表并制定危急界限值，