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關(guān)于心律失?？焖俚乃幬镏委熜穆墒СＶ委煹哪康难娱L(zhǎng)病人的生存時(shí)間提高病人的生活質(zhì)量第2頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的分類I類延遲快速Na+通道

Ia抑制0相除極速度,減慢傳導(dǎo),延長(zhǎng)復(fù)極作用明顯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程

Ib輕度抑制0相除極速度,縮短動(dòng)作電位時(shí)程

Ic明顯抑制0相除極速度,不影響動(dòng)作電位時(shí)程II類抑制交感神經(jīng)(

阻斷作用)III類延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間(復(fù)極延長(zhǎng)作用)IV類鈣拮抗劑(鈣拮抗作用)第3頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ia類廣譜抗心律失常藥物室上性快速心律失常房顫的藥物復(fù)律陣發(fā)性房顫的預(yù)防發(fā)作延長(zhǎng)房室旁路前向不應(yīng)期第4頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ib類窄譜抗心律失常藥物室性心律失常(室早、室速)縮短房室旁路前向不應(yīng)期Ic類臨床應(yīng)用廣泛房早、陣發(fā)性室上速、房顫室早、室速延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期第5頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天

阻滯劑終止室上速室性心律失常先天性長(zhǎng)QT綜合征

MI后頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速二尖瓣脫垂合并室性心律失常運(yùn)動(dòng)誘發(fā)右室流出道室速心臟正常良性室早第6頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天III類藥物胺碘酮索他洛爾房顫的復(fù)律和預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)器質(zhì)性心臟病合并單形性持續(xù)性室速、室顫肥厚性心肌病合并心律失常預(yù)激房顫注意毒副作用溴芐胺惡性室性心律失常第7頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑維拉帕米地爾硫卓室上速(AVNRTAVRT)

控制房顫心室率(無(wú)房室旁路前傳)

左室特發(fā)性室速

QT正常短聯(lián)律間期RonT室早起始的多形性室速部分流出道室速心臟外科手術(shù)中難治性嚴(yán)重室性心律失常禁忌癥器質(zhì)性心臟病的室速旁路參與的室速第8頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋地黃類藥物

終止室上速減慢房性心律失常的心室率禁忌癥預(yù)激房顫第9頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的毒副作用致(促)心律失常作用負(fù)性變力性作用臟器毒副作用其他毒副作用第10頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的適應(yīng)癥心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、工作能力心律失常存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)第11頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮臟器毒副作用肺間質(zhì)纖維化(2-7%)甲狀腺功能異常(4-6%)角膜碘沉著皮膚損害肝腎損害(5%)第12頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗塞后心律失常治療抗室早藥物II類IV類抗室顫藥物II類III類第13頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室上速的藥物終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作臨時(shí)靜脈用藥預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作長(zhǎng)期口服藥物第14頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房室結(jié)雙徑路

房室結(jié)慢徑快徑/房室旁路快、慢徑/房室旁路腺苷(ATP)IA類IC類(心律平)洋地黃類IB類III類

阻斷劑鈣拮抗劑第15頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法洋地黃類西地蘭

0.4mg稀釋20ml液體

5分鐘左右靜推

30-45分鐘心動(dòng)過(guò)速可追加0.2mg或換用其它藥第16頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法預(yù)防室上速?gòu)?fù)發(fā)

阻滯劑25-50mg+洋地黃0.125-0.25mgQd

維拉帕米40-80mgTid

普羅帕酮150-200mgTid第17頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法ATP10mg1-2秒靜推20mg1-2秒靜推起效時(shí)間30秒內(nèi)半衰期2-10秒禁忌癥SSSIIIII°AVB支氣管哮喘第18頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法維拉帕米

5mg稀釋10-20ml液體

3-5分鐘靜推隔10-15分重復(fù)一般可用3次(15mg)第19頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法心律平

1-2mg/Kg體重

70-105mg原液7-10分鐘靜推也可35mg分三次靜推每次間隔15分鐘一般可用105-140mg第20頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物用法硫氮卓酮

10mg稀釋10-20ml液體

3-5分鐘靜推隔10-15分重復(fù)或10mg/h維持第21頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAST試驗(yàn)MI后存在頻發(fā)復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速者

氟卡尼恩卡尼使室早減少,卻使猝死總死亡率增加猝死率安慰劑1.2%治療組4.5%

總死亡率安慰劑3.0%治療組7.7%

莫雷西嗪結(jié)果與上相似利多卡因常規(guī)預(yù)防性使用可減少非致命性室顫的發(fā)生,但明顯增加致命性室顫和總死亡率抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用機(jī)制

延長(zhǎng)復(fù)極,增大QT間期離散度早期后除極第22頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常惡性或致命性室性心律失常第23頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天良性室性心律失常臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病良性早搏病人預(yù)后良好治療目的為減緩癥狀必要時(shí)可使用不良反應(yīng)小的藥物

(

阻斷劑美西律莫蕾西嗪心律平等)注意隨訪,有時(shí)為心臟病早期表現(xiàn)第24頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天有預(yù)后意義的室性心律失常發(fā)生在有明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上表現(xiàn)為室早、短陣非持續(xù)性室速可能有獨(dú)立的預(yù)后意義癥狀可能為心律失常或器質(zhì)性心臟病治療目的主要針對(duì)預(yù)后的改善注意病因、誘因的尋找和糾正第25頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性或致命性室性心律失常無(wú)梗塞證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者梗塞或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速特發(fā)性室速治療為埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器藥物氨碘酮300-400mg/日第26頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療

血栓發(fā)生率AFA/A阿司匹林75mg5.5%

華法令3mg2.0%SPAF阿司匹林325mg3.6%安慰劑6.3%華法令2.3%安慰劑7.4%SPAFII華法令1.9%阿司匹林2.7%第27頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的藥物治療房顫的復(fù)律和復(fù)發(fā)預(yù)防房顫的心室率控制血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防第28頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制心室率洋地黃用于左室功能不全者鈣拮抗劑用于肺源性CABG后MI后阻斷劑不宜用于支氣管哮喘心功不全者第29頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的復(fù)律DC復(fù)律150-300J藥物復(fù)律I類奎尼丁心律平

III類胺碘酮第30頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓栓塞房顫腦卒中發(fā)生率5%/年危險(xiǎn)因素左房增大高血壓作心功能不全高齡栓塞史第31頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)復(fù)律前抗凝3周，復(fù)律后抗凝4周

TEE(食管內(nèi)超聲)排除血栓第32頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防奎尼丁維持竇律25-50%/年死亡率>1%雙異丙吡胺<50%/年>1%氟卡尼<50%/年>1%心律平<50%/年>1%胺碘酮53-83%/年0.4%第33頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速

總轉(zhuǎn)復(fù)率平均起效時(shí)間副作用心律平92.9-97%7分鐘<10%ATP80-90%2.5-40秒89%異搏定70-89%8.4分鐘<10%西地蘭87.5%41.8分鐘<10%胺碘酮85%30分鐘內(nèi)較多第34頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天WPW合并房顫的治療血液動(dòng)力學(xué)不好,或尚好的心律失常維持較長(zhǎng)者首選電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)尚好,心律失常尚能耐受,先試用藥物治療靜脈給藥心律平、胺碘酮、普魯卡因酰胺，無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律第35頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAST(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)I類藥物治療心梗后室早,非持續(xù)性室速,顯著增加了病人猝死率和死亡率循證醫(yī)學(xué):評(píng)價(jià)治療終點(diǎn)的變更效/價(jià),利/弊的權(quán)衡第36頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物分類I類藥物：延遲快鈉通道介導(dǎo)的傳導(dǎo)IA類：抑制0相，延遲傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期。DisopyramideprocainamideQuinidineIB類：對(duì)正常組織的0相影響小，對(duì)異常組織的0相抑制大，縮短APD或影響甚小。LidocaineMexiletine,TocainideIC類：明顯地抑制0相，明顯地減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響輕微。Flecainde,PropafenoneIB/IC類：對(duì)鈉通道阻滯與IC類相似，對(duì)APD影響相似于IB類。Moricizine第37頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物分類II類藥物：

-受體阻滯劑Propanolol,Metoporolol,Nadolol,Carvedilol,Bisoprolol,Acebutolol,Esmolol等III類藥物：延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間Amiodarone,Azimilide,Dofetilide,Ibutilide,Sotal,等IV類藥物：鈣通道阻滯劑Diltiazem,Verapamil第38頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物分類其他藥物：腺苷——A1受體激活劑阿托品——M2受體阻滯劑洋地黃類——Na+/K+泵酶抑制劑第39頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的藥物治療房顫的分類(三P分類)陣發(fā)性房顫(ParoxysmalAF)持續(xù)性房顫(PersistentAF)永久性房顫(PermanentAF)第40頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的治療目標(biāo)恢復(fù)竇性心律滿意控制心室率預(yù)防血栓栓塞第41頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的抗心律失常藥物1.轉(zhuǎn)復(fù)房顫,恢復(fù)竇律,預(yù)防復(fù)發(fā)IA

奎尼丁IC

普羅帕酮,莫雷西嗪III胺碘酮,索他洛爾作用于心房,延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)第42頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的抗心律失常藥物2.減慢心室率阻滯劑非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫卓)洋地黃類藥物作用于房室結(jié),延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo)第43頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(一)1.陣發(fā)性房顫發(fā)作期減慢心室率藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物預(yù)防發(fā)作藥物間歇期預(yù)防復(fù)發(fā)藥物第44頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(二)1.陣發(fā)性房顫孤立性房顫,高血壓,左室肥厚:

首選普羅帕酮,莫雷西嗪次選索他洛爾后選胺碘酮冠心病,心梗后房顫:

年齡輕,心功好:索他洛爾年齡大,心功差:胺碘酮慢性心衰合并房顫:胺碘酮后兩類房顫不用Ic類藥物第45頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(三)2.持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā)減慢心室率抗凝選藥原則同陣發(fā)房顫第46頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(四)3.永久性房顫減慢心室率洋地黃類藥物阻滯劑鈣離子拮抗劑抗凝第47頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(五)3.永久性房顫洋地黃類藥物減慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房顫病人作用機(jī)制:興奮迷走神經(jīng),間接作用于房室結(jié),延長(zhǎng)不應(yīng)期,可滿意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率第48頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(六)3.永久性房顫阻滯劑拮抗交感神經(jīng)活性鈣拮抗劑阻斷鈣離子通道減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率特別對(duì)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或肺心病,哮喘,圍手術(shù)危重急癥,洋地黃類藥物療效有限,可選用靜脈地爾硫卓第49頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫治療對(duì)策(七)4.預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃,鈣拮抗劑,

阻滯劑選用延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期的藥物靜注普魯卡因酰胺,普羅帕酮,胺碘酮5.Ibutilide，延長(zhǎng)心房和心室有效不應(yīng)期，可轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫第50頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫的治療方案陣發(fā)性房顫：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)作者可選用下列藥物防治：特發(fā)性無(wú)器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮第51頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天

房顫的治療方案持續(xù)性房顫：需電復(fù)律，復(fù)律前后用華法令2-3周，選用下列藥物維持竇律：無(wú)器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮第52頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天

房顫的治療方案持久性房顫，已無(wú)復(fù)律指證者：控制心室率有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）；無(wú)心衰者選用

-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定）抗凝治療：華法令，維持INR2.0~3.0第53頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療室性心律失常的危險(xiǎn)程度分層早期的Lown資料來(lái)源于冠心監(jiān)護(hù)室病人忽略了病人心臟和全身情況片面強(qiáng)調(diào)了室早的頻發(fā)和復(fù)雜程度第54頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療室性心律失常的危險(xiǎn)分層:根據(jù)其預(yù)后和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常惡性或致命性室性心律失常第55頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(一)良性室性心律失常:

無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀,不用藥確有與心律失常相關(guān)癥狀首選阻滯劑可用普羅帕酮,美西律,莫雷西嗪不宜使用奎尼丁,索他洛爾,胺碘酮評(píng)價(jià)治療效果:癥狀減輕第56頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(二)有預(yù)后意義的室性心律失常指器質(zhì)性心臟病患者的室早和非持續(xù)性室速對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療(心肌病,心衰)對(duì)可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂,洋地黃中毒)不用Ic類抗心律失常藥物第57頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(三)有預(yù)后意義的室性心律失常慢性心衰:先用ACEI,利尿劑,洋地黃類,

阻滯劑急性心肌梗死:盡快實(shí)施再灌注治療,溶栓,PPTCA再灌注心律失常:一過(guò)性不必用抗心律失常藥早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室早,非持續(xù)性室速:臨時(shí)用利多卡因陳舊性心梗:阿司匹林,阻滯劑,他汀類降脂藥,ACEI類對(duì)LVEF明顯降低,嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非持續(xù)性室速:可選胺碘酮

第58頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(四)惡性室性心律失常有血液動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫,有明確器質(zhì)性心臟病一級(jí)預(yù)防:評(píng)價(jià)危險(xiǎn)度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)

阻滯劑二級(jí)預(yù)防:發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件的室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速的生存者ICD,胺碘酮第59頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(五)惡性室性心律失常首選ICDI類藥物:不改善病人預(yù)后,顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)II類藥物:減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率,為一級(jí)預(yù)防預(yù)藥物III類藥物:胺碘酮可減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)總死亡率降低不顯著索他洛爾IV類藥物:可終止QT間期正常,短配對(duì)間期室早誘發(fā)的多形性室速,以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速第60頁(yè),共66頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療對(duì)策(六)惡性室性心律失常先天性長(zhǎng)QT綜合征:尖端扭轉(zhuǎn)性室速,室顫選夠劑量的阻滯劑或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用Brugada綜