心力衰竭病人的護(hù)理案例分享

關(guān)于心力衰竭病人的護(hù)理案例分享指由各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降或心室舒張功能受損，使心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。什么是心力衰竭？以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為主要臨床特征，是各種心臟疾病的終末階段。第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的分類(lèi)根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天哪些情況下易發(fā)生心衰：(誘因)感染：最常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染常見(jiàn)心律失常：特別是心房顫動(dòng)血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大：體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張心臟負(fù)荷加重：妊娠和分娩使治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)左心衰

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫凹陷性、對(duì)稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性紫紺胃腸道癥狀右心衰

第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷心衰的程度（中國(guó)心衰指南2014）一、NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、

心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活

動(dòng)可引起上述癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日

?；顒?dòng)可引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，

稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Ⅳa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(jí)第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷心衰的程度（中國(guó)心衰指南2014）二、6min步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6min步行距離＜150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，＞450m為輕度心衰。第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助診斷檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量放射性核素檢查第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查-

中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力.是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo).正常值為5-12cmH2OCVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心力衰竭CVP注意事項(xiàng)玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣,管道無(wú)扭曲測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻，加強(qiáng)管理,嚴(yán)格無(wú)菌操作第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療措施病因治療：基本病因的治療；消除誘因。減輕心臟負(fù)荷休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意避免低鈉血癥的發(fā)生利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷增加心排血量：洋地黃類(lèi)藥物；非洋地黃類(lèi)藥物第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史介紹現(xiàn)病史：楊XX，男性，64歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2年，加重12天”于2015年8月15日15時(shí)55分經(jīng)急診輪椅入院。診斷：1、冠心病心臟擴(kuò)大陳舊性前間壁心肌梗塞急性左心衰竭心功能IV級(jí)；2、不完全性腸梗阻；3、低鉀血癥；4、高低密度脂蛋白膽固醇血癥；5、雙腎結(jié)石；6、右小腿傷口感染并皮膚壞死缺損。患者于2年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸，伴有輕微氣促，休息后可緩解，無(wú)胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)下肢水腫，平時(shí)間斷服“心得安”等藥物，自訴癥狀可減輕。近1月以來(lái)上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，間有咳嗽、咳痰，伴腹脹，大便干結(jié)難解，伴納差，曾多次在我院要求靜滴“氨茶堿、地塞米松”等藥物、開(kāi)塞露通便治療，但拒絕行相關(guān)檢查。入院當(dāng)天下午胸悶、氣促進(jìn)一步加重，安靜狀態(tài)下氣促不能緩解，癥狀持續(xù)，要求住院治療，急診遂擬“支氣管哮喘？”收入我科作進(jìn)一步診治。既往史：患者1個(gè)半月前因外傷致右下肢割裂傷（自訴約5cm），半月前發(fā)現(xiàn)傷口感染，在外院就診（具體資料未能提供），自訴4天前已更換傷口敷料。既往有結(jié)腸炎病史（具體資料未能提供）。第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估8-15生命體征T:36.6℃、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸促，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，左肺明顯，未聞及明顯濕羅音，間有咳嗽、咳痰循環(huán)系統(tǒng)心率128次/分，律齊，未聞及早搏，未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸靜脈反流征神經(jīng)系統(tǒng)神志清，精神疲倦，對(duì)答切題，體查合作消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開(kāi)合正常，腹軟稍脹，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分排泄系統(tǒng)大便干結(jié)難解，每次量少，多天未解；小便正常皮膚系統(tǒng)全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)及淤斑，無(wú)黃染無(wú)肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)皮膚缺損創(chuàng)面，約4.0*4.0cm，創(chuàng)面見(jiàn)較多黃色壞死分泌物，見(jiàn)少量肉芽生長(zhǎng)，未見(jiàn)肌腱外露。皮緣無(wú)潮紅，皮溫不高第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估8-15骨骼肌肉系統(tǒng)四肢肌力、肌張力正常心理狀態(tài)焦慮醫(yī)療費(fèi)用支付居民醫(yī)保睡眠每晚入睡4-6小時(shí)進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)口腔開(kāi)合正常，禁食，17/8流質(zhì)，19/8半流，25/8普食BADL評(píng)分100分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估35分第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天異?；?yàn)日期項(xiàng)目8-158-168-178-208-218-24參考值鉀mmol/L3.01↓3.33↓3.26↓4.023.673.893.5-5.5葡萄糖mmol/L6.64↑9.24↑4.976.25↑4.663.89-6.11鈣mmol/L2.08↓2.252.04↓2.01↓1.99↓2.03↓2.1-2.8α-羥丁酸脫氫酶u/L186.70↑204.70↑158.80140.9072-182BNPpg/ml9723.60↑1971.00↑0-125C反應(yīng)蛋白mg/L4.50↑4.80↑0-3血紅蛋白g/L86↓86↓110-160第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目結(jié)果床邊心電圖8-16：Ⅰ、V4-V6低平、倒置；竇性心動(dòng)過(guò)速；前間壁異常Q波；左心室高電壓；ST-T改變8-17：竇性心動(dòng)過(guò)速；左心房負(fù)荷加重；室性早搏；ST-T改變8-21：竇性心動(dòng)過(guò)速；左心室高電壓；ST-T改變腹部正位片8-15：考慮不全性小腸梗阻8-16：中上腹部液平面較前片增寬，擴(kuò)張的腸管較前片明顯，擬腸梗阻情況較前片進(jìn)展，請(qǐng)結(jié)合臨床，結(jié)腸可見(jiàn)氣影，余所見(jiàn)同前片相仿胸部CT平掃1、右肺上葉前段纖維增殖灶并胸膜增厚、粘連。2、心影增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。3、雙側(cè)胸腔積液心臟彩超左房、左室擴(kuò)大；升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張；左室壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1、禁食、通便、吸氧2、強(qiáng)心、利尿3、抗感染、平喘4、補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)5、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損：與肺瘀血有關(guān)2、腹脹、排便困難：與不完全性腸梗阻有關(guān)3、體液不足：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消耗性體制、禁食有關(guān)6、活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧有關(guān)7、皮膚完整性受損：與右小腿割裂傷有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、氣體交換受損時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15氣促、胸悶、心悸病人呼吸困難明顯改善，無(wú)胸悶、心悸1、臥床休息，根據(jù)病人氣促情況采取半坐臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，利于心功能恢復(fù)。2、予持續(xù)低流量吸氧，保持SPO2在95%-99%。3、遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)治療，控制輸液速度20-30滴/分。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察呼吸困難有無(wú)改善，有無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診肺部哮鳴音是否減少。5、保持環(huán)境安靜、空氣流通，限制探視；保持大便通暢，勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。8-20無(wú)訴胸悶、心悸8-25病人呼吸困難減輕：無(wú)缺氧表現(xiàn)，停吸氧第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、腹脹、排便困難時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15腹平片示：考慮不全性小腸梗阻腹脹明顯改善，有排便、肛管排氣1、禁食，保持口腔清潔，指導(dǎo)每天溫水漱口3次，監(jiān)測(cè)指尖血糖每天Bid。2、遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露+NS灌腸，觀察排出大便的量、顏色和性狀，排便次數(shù)，并做好記錄。3、指導(dǎo)順時(shí)針輕柔按摩腹部，觀察腹部、腸鳴音情況，腹脹有無(wú)減輕，有無(wú)肛管排氣。4、確保輸液通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況。8-17腹平軟，有排便、肛管排氣。第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、體液不足時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-16有大汗淋漓，面色蒼白，懶言，BP54/30mmHg；R30次/分；P120次/分；SpO297%。考慮心衰致心源性休克病人體液不足得到糾正和改善，生命體征恢復(fù)正常范圍8-161、密切觀察意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化、血壓、脈搏、呼吸等，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并做好記錄。2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖。3、遵醫(yī)囑加強(qiáng)補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓等治療。4、16:45分轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等進(jìn)一步處理。8-17：12:25由ICU轉(zhuǎn)回病房1、繼續(xù)使用多巴胺升壓治療，Q1h測(cè)血壓、心率，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。2、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。8-20生命體征恢復(fù)正常，停用多巴胺治療。第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、有受傷的危險(xiǎn)時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-16便后出現(xiàn)頭暈，發(fā)生跌倒住院期間無(wú)再發(fā)生跌倒1、有頭暈時(shí)臥床休息，囑24小時(shí)留陪人，并與家屬簽署24小時(shí)留陪人的承諾書(shū)，避免病人單獨(dú)活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。2、避免情緒激動(dòng)或緊張、突然改變體位等，一旦有頭暈先兆時(shí)立即平臥，以免跌傷，注意枕頭不宜太高（以15-20°為宜），以免影響頭部的血液供應(yīng)。3、因該病人自視過(guò)高、依從性特別差，對(duì)此類(lèi)病人列作重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，重點(diǎn)交班，加強(qiáng)巡視及防跌倒宣教。8-29病人病情好轉(zhuǎn)出院，無(wú)再發(fā)生跌倒。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15禁食、血紅蛋白86g/L能逐步建立合理的飲食方式，體重?zé)o下降或有上升8-15禁食期間，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體。8-17予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)先進(jìn)食米湯，逐漸過(guò)度到魚(yú)湯、肉湯、菜湯等營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化吸收的食物。禁食牛奶、豆?jié){及過(guò)甜的食物。8-19予半流飲食，指導(dǎo)進(jìn)食粥類(lèi)、粉湯面、餛飩、肉末、菜泥等，少量多餐，避免飽餐，禁用辛辣刺激性食物，避免過(guò)冷或過(guò)熱的食物。8-25予普食，指導(dǎo)進(jìn)食含鐵豐富、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如蛋類(lèi)、乳類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、桂圓肉、番茄、棗等。8-29病人能建立合理的飲食方式，體重?zé)o下降第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、活動(dòng)無(wú)耐力時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15活動(dòng)后氣促明顯，與心排血量下降有關(guān)活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常。1、臥床休息期間，指導(dǎo)在床上進(jìn)行主動(dòng)的肢體活動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2、頭暈癥狀緩解，停止多巴胺治療后，從床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到站在床邊、在房間內(nèi)行走、在病區(qū)走廊行走，根據(jù)病人耐力決定活動(dòng)時(shí)間，全程由家屬陪同?；顒?dòng)時(shí)穿舒適的鞋給足部以支持，活動(dòng)最好在飯后一小時(shí)進(jìn)行，不宜在饑餓時(shí)進(jìn)行。3、保證足夠的睡眠，若病人活動(dòng)過(guò)程中有呼吸困難、胸痛、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況，應(yīng)立即停止活動(dòng)。8-29病人活動(dòng)耐力增加：活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常。第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、皮膚完整性受損時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15右小腿下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)皮膚缺損創(chuàng)面，約4.0*4.0cm，創(chuàng)面見(jiàn)較多黃色壞死分泌物，見(jiàn)少量肉芽生長(zhǎng)控制感染，體溫保持正常范圍1、請(qǐng)骨科會(huì)診意見(jiàn)：患者全身狀況較差，予創(chuàng)面換藥處理。若身體情況好轉(zhuǎn)，有手術(shù)意愿，可行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)，隨診。2、抬高患肢，有利于傷處?kù)o脈血回流，從而減輕局部疼痛。3、每2天換藥1次，觀察傷口滲液有無(wú)增多，有無(wú)出現(xiàn)紅、腫、熱或疼痛加重情況，注意體溫變化。4、出院指導(dǎo)轉(zhuǎn)骨科門(mén)診隨診。

8-29病人感染控制，體溫保持正常范圍。第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒時(shí)間依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)8-15使用洋地黃類(lèi)藥物無(wú)發(fā)生洋地黃中毒1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢（10-15min）靜脈推注，確保靜脈通暢，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

2、注意不與普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3、嚴(yán)密觀察病人使用洋地黃前、中、后反應(yīng)，問(wèn)癥狀、數(shù)心率，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。

4、觀察有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)，如胃腸道表現(xiàn)、心臟表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等，熟知洋地黃中毒的處理（立即停用洋地黃、排鉀利尿藥；補(bǔ)鉀；糾正心律失常）。8-29病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生。第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)患者于8月29日出院，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題作出院指導(dǎo)。一、飲食指導(dǎo)：飲食宜低鹽，富含鐵、高纖維素及維生素C，易消化的食物，宜少吃多餐，忌過(guò)飽，避