頭暈與腦供血不足

關(guān)于頭暈與腦供血不足腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系頭暈/眩暈?zāi)X缺血/供血不足？第2頁,共103頁，2024年2月25日，星期天引言頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性中樞性在病因中所占的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少而目前在神經(jīng)科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致，而這些被誤診的患者多數(shù)是焦慮/抑郁所致或伴隨明顯的焦慮抑郁第3頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第4頁,共103頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血(PCI)認(rèn)識(shí)的歷史70年代明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式1990年美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血

頸動(dòng)脈供血不足(carotidinsufficiency)

腦供血不足(cerebrovascularinsufficiency)

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)19911950年我國(guó)仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)第5頁,共103頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死號(hào)召不再使用：

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志后循環(huán)缺血（PCI）只包括第6頁,共103頁，2024年2月25日，星期天椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）VBI與PCI的不同之處缺血性頭暈/眩暈XX供血不足缺血后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死第7頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第8頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第9頁,共103頁，2024年2月25日，星期天TCD被濫用和誤用在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）而TCD在中國(guó)所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的第10頁,共103頁，2024年2月25日，星期天TCD被濫用和誤用病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會(huì)從包里拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我頭暈大夫，我有腦供血不足第11頁,共103頁，2024年2月25日，星期天TCD被濫用和誤用Q：TCD能診斷腦供血不足嗎？A：不能但麻煩的是：有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是 寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個(gè)技術(shù)員就不會(huì)這樣下診斷了第12頁,共103頁，2024年2月25日，星期天檢索1994年1月---2009年1月

（15年期間，CHKD）TCD診斷或研究VBI的文章這真的是我們中國(guó)的悲哀430篇第13頁,共103頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)TCD應(yīng)用情況八十年代末TCD開始在我國(guó)臨床應(yīng)用臨床醫(yī)生常?？吹降倪€是這樣的TCD報(bào)告：血流速度增快提示腦動(dòng)脈痙攣血流速度減慢提示腦供血不足

:TCD到底能不能診斷腦供血不足？Q第14頁,共103頁，2024年2月25日，星期天血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對(duì)血流速度減慢＝腦供血不足？至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流量腦血流量第15頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

血流速度不等同于通過血管的血流量血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離(cm/s)通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的體積(ml/s)≠在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度通過血管的血流量第16頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

支架支架前支架后難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？面積速度面積速度第17頁,共103頁，2024年2月25日，星期天一條動(dòng)脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該區(qū)域的腦血流量腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET動(dòng)脈內(nèi)的血流量下降,未必說明該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降≠通過血管的血流量不等同于腦血流量通過血管的血流量腦血流量第18頁,共103頁，2024年2月25日，星期天DSA(數(shù)字減影血管造影)

TCD右大腦中動(dòng)脈(RICA)閉塞

面積不變,速度流過RMCA的血流量第19頁,共103頁，2024年2月25日，星期天較好的前交通動(dòng)脈左向右側(cè)枝循環(huán)以及部分后交通動(dòng)脈有少量供血腦血流量完全正常！血流量正常血流容積正常達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)第20頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

常規(guī)檢查中≠≠≠血流速度通過血管的血流量腦血流量血流速度腦血流量第21頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第22頁,共103頁，2024年2月25日，星期天被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果腔隙性梗死灶頸椎骨質(zhì)增生腦動(dòng)脈狹窄被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果第23頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第24頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頭CT/MRI頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第25頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第一：頸椎骨質(zhì)增生從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等這些病人自己都會(huì)問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”

第26頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頸椎檢查對(duì)診斷VBI有價(jià)值嗎?研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI對(duì)照組：32例同年齡同性別無癥狀患者平均年齡：77歲結(jié)果：椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別結(jié)論：沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59

第27頁,共103頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈(ECVA)機(jī)械性受壓1,108病人，血管病危險(xiǎn)因素（HT、DM、心臟病等）136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識(shí)喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847第28頁,共103頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈(ECVA)機(jī)械性受壓轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)的方法和結(jié)果的判定平臥位，頭向檢查側(cè)的對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)超聲檢測(cè)C4-C6段椎動(dòng)脈比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動(dòng)脈血流的改變椎動(dòng)脈顱外段受壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動(dòng)脈舒張末血流降至零第29頁,共103頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中

病人出現(xiàn)視物模糊癥狀消失第30頁,共103頁，2024年2月25日，星期天所有ECVA受壓的患者比例5%136例不明原因的后循環(huán)癥狀患者ECVA受壓的比例28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀患者ECVA受壓的比例972例無癥狀與108例未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間ECVA受壓比率無差異4.3%7.4%無癥狀患者未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者結(jié)果9.6%18%結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因第31頁,共103頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果20例僅頭暈/眩暈轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中5例ECVA受壓（2例跌倒，3例視物模糊）頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈不是頭暈或眩暈的主要原因沒有一例是頭暈/眩暈！沒有一例ECVA受壓！第32頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因比例極低第34頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）2.轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無差別（椎動(dòng)脈超聲）3.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（CTA）頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因第35頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭暈或眩暈輔助檢查頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門診內(nèi)科門診腔梗第36頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第二：腔梗在門診看頭暈/眩暈病人時(shí)還經(jīng)常會(huì)遇到另一個(gè)現(xiàn)象，病人就診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦梗”或“我有腔?！比缓缶蜁?huì)迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧大夫，我頭暈我有腦梗我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧第37頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腔梗與頭暈/或眩暈無關(guān)一個(gè)老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險(xiǎn)因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個(gè)小的梗死灶或缺血灶并不奇怪第38頁,共103頁，2024年2月25日，星期天與頭暈/眩暈有關(guān)嗎？會(huì)引起腦供血不足嗎？第39頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腔梗的臨床表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性卒中純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱感覺運(yùn)動(dòng)性卒中構(gòu)音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈第40頁,共103頁，2024年2月25日，星期天TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈供血不足腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第41頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第三：腦動(dòng)脈狹窄現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動(dòng)脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會(huì)走入另一個(gè)誤區(qū)第42頁,共103頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支小動(dòng)脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人第43頁,共103頁，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈開口椎動(dòng)脈顱內(nèi)段基底動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位第44頁,共103頁，2024年2月25日，星期天不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血大腦后動(dòng)脈(PCA)通過皮層軟腦膜供雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第45頁,共103頁，2024年2月25日，星期天不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會(huì)出現(xiàn)PCI第46頁,共103頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈/眩暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Dropattack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見在NEMC-PCR的407例PCI中單純頭暈/眩暈<1%5D第47頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈狹窄與

后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系前循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄與頭暈/眩暈基本上是無關(guān)的即使后循環(huán)動(dòng)脈狹窄也未必一定是病人頭暈/眩暈的病因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的頭暈/眩暈往往還伴隨有腦干或小腦損害的其他癥狀或體征，而以頭暈/眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的后循環(huán)缺血極少見第48頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭暈或眩暈輔助檢查動(dòng)脈狹窄不足以確定頭暈/眩暈是腦缺血所致腔梗頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片神經(jīng)科門診內(nèi)科門診第49頁,共103頁，2024年2月25日，星期天絕大多數(shù)以頭暈為主訴的無癥狀性腦梗死(ACI)患者按照VBI治療半年以上無明顯緩解以頭暈為主訴的ACI患者按照VBI治療半年以上仍無明顯緩解的比例姜鳳英.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-43176.6%患者入組情況北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月～2002年1月就診的98例患者以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死灶，以及頸動(dòng)脈B超檢出異常臨床上可診斷為ACI，依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者Q：如何明確頭暈/眩暈的病因？第50頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他腦缺血/供血不足X頭暈/眩暈很重要的原因是：重輔助檢查而輕問診第51頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系詳細(xì)問診！頭暈/眩暈?zāi)X缺血/供血不足第52頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第一種情形臨床特點(diǎn)外周性眩暈：聽力下降、耳鳴有腦動(dòng)脈狹窄第53頁,共103頁，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單病史患者，女性，75歲主訴：發(fā)作性眩暈3月余現(xiàn)病史：2009-3-23晨起時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，約1小時(shí)后好轉(zhuǎn)3個(gè)月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時(shí)間多數(shù)30分鐘，也有3小時(shí)外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時(shí)無明顯變化每次發(fā)病意識(shí)清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動(dòng)障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作。無焦慮抑郁情緒第54頁,共103頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)查體：左耳聽力減退無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征既往史：高脂血癥20年2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻第55頁,共103頁，2024年2月25日，星期天RICA重度狹窄第56頁,共103頁，2024年2月25日，星期天重度狹窄輕度狹窄鎖骨下動(dòng)脈第57頁,共103頁，2024年2月25日，星期天重度狹窄第58頁,共103頁，2024年2月25日，星期天問題：動(dòng)脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D:頭暈復(fù)視構(gòu)音障礙跌倒發(fā)作共濟(jì)失調(diào)4D無即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，這個(gè)病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致第59頁,共103頁，2024年2月25日，星期天眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作頻率：3個(gè)月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時(shí)間：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)數(shù)小時(shí)耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降腦干缺血癥狀或體征：無診斷：1、外周性眩暈

2、腦動(dòng)脈狹窄（合并存在的疾?。﹩柺裁矗繂栄灥陌l(fā)作形式及伴隨癥狀如果誤診為后循環(huán)缺血或腦供血不足，將導(dǎo)致

1、漏診外周性眩暈

2、可能做了一個(gè)不必要的動(dòng)脈支架頭暈的診斷流程建議《中華內(nèi)科雜志》，2009年第5期第60頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腦缺血/供血不足焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第61頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第二種情形臨床特點(diǎn)外周性眩暈特點(diǎn)有睡眠障礙、有情緒障礙、其他軀體不適癥狀第62頁,共103頁，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單病史女性，66歲，主訴：發(fā)作性眩暈一年余。現(xiàn)病史：一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。半年前不發(fā)作的時(shí)候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關(guān)，用安定后睡眠改善，頭暈?zāi)軠p輕輔助檢查：頸椎MRI，曲度稍變直頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶

一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效第63頁,共103頁，2024年2月25日，星期天焦慮和抑郁問診失眠多年，50歲（16年前）更年期時(shí)曾有三個(gè)月整夜不能入睡，后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好平時(shí)有耳鳴，但發(fā)生眩暈時(shí)耳鳴無加重非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？第64頁,共103頁，2024年2月25日，星期天CTA：正常你都沒有導(dǎo)致腦供血不足的基礎(chǔ)，當(dāng)然沒有腦供血不足我告訴她，第65頁,共103頁，2024年2月25日，星期天眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降持續(xù)頭暈與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳圃\斷：1、外周性眩暈，可能為BPPV（發(fā)作性眩暈）

2、焦慮/抑郁（半年后持續(xù)不緩解的頭暈）不仔細(xì)問診，誤診為腦供血不足，導(dǎo)致

1、漏診外周性眩暈，使病人長(zhǎng)期得不到治療

2、因眩暈長(zhǎng)期不緩解，致精神障礙問什么？1、問眩暈/頭暈特點(diǎn)

2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀第66頁,共103頁，2024年2月25日，星期天焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第67頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第三種情形臨床特點(diǎn)頭暈持續(xù)存在有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征頭暈與睡眠或情緒有關(guān)第68頁,共103頁，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單病史患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號(hào)，通宵排隊(duì)了。主訴：頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年現(xiàn)病史：開始時(shí)整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動(dòng)頭暈，無眩暈，暈時(shí)走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時(shí)發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時(shí)胃脹不適。既往史：否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史。第69頁,共103頁，2024年2月25日，星期天兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常第70頁,共103頁，2024年2月25日，星期天超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第71頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頸椎片：骨質(zhì)增生第72頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腦電圖：輕度異常第73頁,共103頁，2024年2月25日，星期天肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常第74頁,共103頁，2024年2月25日，星期天體感誘發(fā)電位：未見異常第75頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出第76頁,共103頁，2024年2月25日，星期天胃鏡：慢性淺表性胃炎第77頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜第78頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT：未見異常第79頁,共103頁，2024年2月25日，星期天頭MRI：未見異常第80頁,共103頁，2024年2月25日，星期天整理一下病人做的檢查ECG、超聲心動(dòng)----心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)----胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI肢體---EMG、誘發(fā)電位還有哪項(xiàng)相應(yīng)的無創(chuàng)檢查沒有做？第81頁,共103頁，2024年2月25日，星期天焦慮和抑郁問診睡眠可，但做惡夢(mèng)。近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流，容易緊張，等等。第82頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷：焦慮抑郁狀態(tài)不仔細(xì)問診，一直誤診為腦供血不足，導(dǎo)致

1、漏診精神障礙，使病人長(zhǎng)期得不到治療

2、無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體問什么？1、問頭暈/眩暈特點(diǎn)

2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀持續(xù)存在有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀頭暈與睡眠或情緒有關(guān)頭暈特點(diǎn)：第83頁,共103頁，2024年2月25日，星期天焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁焦慮/抑郁腦缺血/供血不足詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第84頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第四種情形臨床特點(diǎn)發(fā)作性頭暈/眩暈伴隨腦干或小腦體征后循環(huán)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄第85頁,共103頁，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單病史男，62歲主訴：頭暈4天，言語不利1天現(xiàn)病史：5月20日：在家里休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側(cè)肢體無力，左側(cè)、右側(cè)各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。就診第一家醫(yī)院頭顱CT：多發(fā)腔梗。給予脫水降顱壓、輸液治療第86頁,共103頁，2024年2月25日，星期天病史-續(xù)5月23日：出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重5月24日上午：出現(xiàn)嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死治療：脫水降顱壓、輸液、導(dǎo)尿5月24日晚10時(shí)：轉(zhuǎn)至我院急診緊急DSA第87頁,共103頁，2024年2月25日，星期天既往史高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥糖尿病8年，近兩年應(yīng)用胰島素，未監(jiān)測(cè)血糖未服用阿司匹林第88頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2008年6月24日，外院DWI第89頁,共103頁，2024年2月25日，星期天RPICARVARVABA未顯影RVA造影：RVA止于小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈早期動(dòng)脈晚期第90頁,共103頁，2024年2月25日，星期天LVALVALVA造影：LVA顱內(nèi)段多發(fā)狹窄第91頁,共103頁，2024年2月25日，星期天LVA重度狹窄第92頁,共103頁，2024年2月25日，星期天畫圖說明在幾家醫(yī)院都有一個(gè)很嚴(yán)重的錯(cuò)誤甘露醇脫水第93頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷和治療策略診斷腦梗死病因：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）責(zé)任動(dòng)脈：雙側(cè)椎動(dòng)脈機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈