前交叉韌帶重建

關(guān)于前交叉韌帶重建膝關(guān)節(jié)骨骼:外側(cè)/內(nèi)側(cè)觀股骨，脛骨，腓骨，髕骨外側(cè)

內(nèi)側(cè)第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主要的膝關(guān)節(jié)韌帶MCL內(nèi)側(cè)副韌帶.LCL外側(cè)副韌帶.第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)韌帶內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶幫助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，對抗內(nèi)外翻的應(yīng)力向中線的應(yīng)力叫內(nèi)翻向外的應(yīng)力較外翻向外的應(yīng)力叫外翻第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天前交叉韌帶ACL附著于脛骨前方和股骨后外壁防止脛骨相對于股骨的前移在屈膝時限制脛骨外旋前ACL下上后第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天后交叉韌帶附著于脛骨后方，股骨前內(nèi)壁.PCL是人體最強大的扇形韌帶是限制脛骨相對股骨后向移動的主要因素限制伸膝后交叉韌帶PCL第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天交叉韌帶ACLPCL前方觀后方觀第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACL介紹起點：股骨外髁髁間凹面的后內(nèi)側(cè)部分止點：脛骨髁間隆突之間及其前側(cè)的坡面與內(nèi)、外側(cè)半月板前角之間

第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACL:損傷機制減速運動扭轉(zhuǎn)過伸第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACL重建步驟可以簡單分為：1）取腱2）移植物準(zhǔn)備及測量3）脛骨端定位4）脛骨端鉆取隧道5）股骨端定位6）股骨端鉆取隧道7）移植物傳遞8）移植物固定第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACL

重建手術(shù)基礎(chǔ)介紹第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACL:移植物選擇

Autograft–自體移植物(90%)Allograft–異體移植物(9%)Syntheticgrafts–人造移植物(1%)第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腘繩肌腱移植物鵝足：半腱肌股薄肌縫匠肌第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天移植位點癥狀疼痛:6%無力:10%HamstringTendonGraftS+NTendonStrippers第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天強度大取材點并發(fā)癥少切口小，美觀HamstringTendonGrafts:優(yōu)點第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天固定點愈合慢長度，直徑變化較大：直徑7、8mm居多，長度21-28mm取腱需要學(xué)習(xí)HamstringTendonGrafts:缺點第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天肘式瞄準(zhǔn)器:

ACL殘端缺如將瞄準(zhǔn)器的“肘部”靠在后交叉韌帶上?？耸厢槾蛟凇爸狻钡臉?biāo)記處。點式瞄準(zhǔn)器:

ACL殘端保留將瞄準(zhǔn)器尖端放在ACL殘端后部。克氏針打在瞄準(zhǔn)器尖端。瞄準(zhǔn)器放置的“前后”位置.第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道鉆取1）脛骨瞄準(zhǔn)器可以設(shè)置多種角度.醫(yī)生的喜好和病人的實際情況將決定這個角度的大小.2）脛骨瞄準(zhǔn)器一般最常設(shè)定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長度越長3）脛骨突起垂直線往內(nèi)側(cè)1-2cm及關(guān)節(jié)面下2-2.5CM4）放置瞄準(zhǔn)器在正確的部位(保持瞄準(zhǔn)臂與脛骨平臺平行)5）通過取韌帶的切口放置瞄準(zhǔn)管.6）鎖定閥盤,鎖定瞄準(zhǔn)管第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道鉆取用2.4的鉆尖導(dǎo)針及適當(dāng)大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時候,在頂端要非常的小心,防止導(dǎo)針及鉆頭切割或撕裂PCL第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道位置Q:

何為“脛骨隧道”A:

為脛骨內(nèi)鉆通的隧道.包括入口(A)和脛骨平頭上的出口(B).AB第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道位置脛骨隧道可以有不同的角度，長度和直徑(A,BandC)但是，請注意，隧道出口位置是一致的（D）.ABCD第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道位置Q:隧道的適合長度和角度?A:

需要考慮２個問題:1–

首先了解等長和正確的脛骨隧道位置.2–

為確保全部移物位于脛骨和股骨隧道內(nèi)，需了解移植物的長度和直徑。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天正確的脛骨隧道位置將隧道中點定位在ACL脛骨起點中心后面的位置。記?。阂浦参镏睆酵ǔ４笥谠b韌帶的直徑，因此，后移的作法能夠避免膝關(guān)節(jié)伸直時的碰撞問題。第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

正確的脛骨隧道位置位置的趨勢是向后發(fā)展目前普遍采用的位置是：ACL脛骨殘端中點的后側(cè)第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天髁間凹的準(zhǔn)備及撞擊的防止

髁間凹成形可以用多種方法進行操作.可以用打磨頭打磨,刮匙,骨鑿.基本的概念就是將髁間凹的輪廓清晰防止撞擊,就象先前討論的.目前沒有一個完全統(tǒng)一的意見對于需要做髁間凹成型的指征組成.但是我們相信移植物撞擊股骨側(cè)面及髁間凹的頂部,就需要做髁間凹成型.

第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天股骨隧道鉆取

1）股骨隧道可通過兩種方法進行鉆取A)經(jīng)過脛骨隧道B)通過前內(nèi)側(cè)入路圖片上所示是通過脛骨隧道進行鉆取.脛骨隧道的定位會決定股骨隧道的定位點第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原則上是“穿脛骨瞄準(zhǔn)器”，但目前亦有醫(yī)生通過“前內(nèi)側(cè)入路”使用該瞄準(zhǔn)器。定位在外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，過頂位。TheEndo-FemoralAimer.股骨隧道位置

第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天股骨隧道:前后位置過頂位?Offset的含義？髁間凹后界.第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天The‘Over-the-Top’positionLateralFemoralCondylePCLMMLM股骨隧道:前后位置LateralFemoralCondylePCLLMMM第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天公式:EndobuttonCL:隧道直徑/2+1mm

擠壓螺釘:隧道直徑/2+2mm

股骨瞄準(zhǔn)器的“offset”尺寸：股骨隧道:前后位置例如： 股骨隧道直徑=10mm

隧道直徑/2=5mm

E/FAimer=6mmoffset(forEndoCL) E/FAimer=7mmoffsetforRCI/SoftSilketc原因?

隧道中點為1/2隧道直徑。

如果在過頂位使用5mmoffset的話，后壁會被打爆。

＋１or+2為股骨隧道與后壁之間“骨橋”的寬度。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

10-11o’clockinRIGHTknees1-2o’clockinLEFTknees 股骨隧道:內(nèi)外位置or“幾點”脛骨隧道入口位置與“幾點”的關(guān)系9101112第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Acufex脛骨瞄準(zhǔn)器

AIMERBULLETHANDLE點對點點對肘第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道位置B第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Acufex脛骨瞄準(zhǔn)器

堅固精確輕巧結(jié)構(gòu)簡單握持舒適單手操作AIMERBULLETHANDLE第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天脛骨隧道入口位置對股骨隧道長度的影響牢記!!!!!如果股骨隧道鉆孔是通過脛骨隧道來完成的，那么脛骨隧道開口的位置會決定股骨隧道的長度。PositionA:最長的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度會相應(yīng)延長。PositionC:最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度會相應(yīng)縮短。

PositionB:最佳長度的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度通常為20-30mm.Bullet的位置第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天EndoButtonCL長度.EndoButtonCL長度的計算?FemoralInsertion30mm60-30=30mmCL(移植物直徑隧道長度40mm)AB公式:股骨隧道長度–

股骨植入物長度=EndoCL長度!!注意：移植物直徑的股骨隧道＝股骨植入物長度＋10mm第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天EndoButtonCL長度.如何計算?FemoralInsertion60-30=30mmCLAB一次減法30+10=40mm一次加法第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天EndoButtonCL長度.膝關(guān)節(jié)屈曲角度與股骨隧道長度、ENDOBUTTONCL的關(guān)系25mm30mm30mm30mm60mm70mm50mm注意打破骨皮質(zhì)的可能！另外，脛骨隧道開口對股骨隧道長度的影響.第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Issue:HamstringGraft通過 使用擠壓螺釘固定標(biāo)記出進入股骨隧道的移植物長度(標(biāo)志1)使用2.7mm帶針眼的克氏針將#5牽引線從股骨側(cè)拉出后，牽拉牽引線直至移植物到達相應(yīng)位置。

使用EndoButton在標(biāo)志１的基礎(chǔ)上＋10mm,做標(biāo)志２。牽拉牽引線，從監(jiān)視器觀察標(biāo)志２到達股骨隧道開口，牽拉ENDOBUTTONCL上的翻轉(zhuǎn)線使ENDOBUTTON翻轉(zhuǎn)到水平位置，牽拉移植物編織線直至觀察到標(biāo)志１到達股骨隧道開口。12第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天界面螺釘—擠壓方式骨隧道擠爆懸吊方式安全有效第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天完整的產(chǎn)品線ENDOBUTTONCLULTRA–用于軟組織移植物（腘繩肌腱或者同種異體韌帶等）ENDOBUTTONCLBTB-用于骨腱骨移植物XTENDOBUTTON?-用于翻修手術(shù)與cortical‘blowout’ENDOBUTTONDIRECT-對于較短的股骨隧道ENDOBUTTON?

固定器械家族第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ENDOBUTTON?Family第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天競爭情況BBRAUN國內(nèi)目前多集中于上海第六人民醫(yī)院開展國內(nèi)經(jīng)銷渠道不全,產(chǎn)品宣教幾乎沒有市場技術(shù)支持幾乎沒有

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天競爭情況ARTHREX產(chǎn)品目前在國內(nèi)注冊證處于過期產(chǎn)品宣教少市場技術(shù)支持及推廣少國內(nèi)經(jīng)銷渠道不夠完善第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天LINVATEC即將國內(nèi)上市懸吊方式植入物—XO-BUTTON袢為編織線,在懸掛中將會有一定的延長.官方宣稱:可以再次重新翻轉(zhuǎn)股骨隧道為5MM第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Mitek-Rigidfix股骨端2根橫穿釘直徑3.3mm，材質(zhì)PLA從肌腱中穿透有斷裂及移位可能復(fù)雜的工具組合工作框分左右手術(shù)方式為經(jīng)脛骨隧道方式（目前主要方式為前內(nèi)側(cè)入路方式）第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜的工具組合第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Mitek-FemoralIntrafix解剖型重建ACL（假性）實為單束重建螺釘長度均為21mm(PEEK-聚醚醚酮)釘鞘的長度為23mm(聚丙烯)移植物、隧道及植入物尺寸匹配復(fù)雜第48頁