成人細(xì)胞淋巴瘤

關(guān)于成人細(xì)胞淋巴瘤醫(yī)學(xué)壓力主要內(nèi)容1.病例介紹2.定義3.病因與發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.診斷依據(jù)6.治療方案7.護(hù)理要點(diǎn)8.健康教育9.討論第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天3

病歷介紹

患者，陳建國(guó)，男，42歲，以

“發(fā)現(xiàn)右股溝腫物20余天為主訴”入

院。入院前20余天無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)

右側(cè)腹股溝一腫物，起初約橄欖大

小，質(zhì)韌，光滑，未予重視及診治，

自覺(jué)腫物逐漸增大至約雞蛋大小，

伴腰背部疼痛，無(wú)雙下肢放射痛。偶有中上腹疼痛，飽餐食明顯。第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹

10天前就診莆田市醫(yī)院，查生化示：鈣3.93mmol／l，下腹部CT：

示腹膜后盆腔內(nèi)及右髂窩區(qū)多發(fā)結(jié)

節(jié)狀陰影，性質(zhì)待定，考慮多發(fā)腫

大淋巴結(jié)，盆腔及右髂部畸形擴(kuò)張

血管，前列腺鈣化，并行“左腹股溝

淋巴結(jié)活檢”示：惡性淋巴瘤。今為

進(jìn)一步治療就診我院。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹

門診擬“淋巴瘤”收住院。入院查體

：T:36.5P:76次/分R:18次/分

BP:106/62mmhg，神志清楚，無(wú)

貧血外觀。右側(cè)腹股溝見(jiàn)一長(zhǎng)4cm縱

行手術(shù)切口，愈合良好無(wú)滲血。

入院診斷：淋巴瘤慢性胃炎慢性

乙型肝炎攜帶右腹股溝淋巴結(jié)活檢

術(shù)后

第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹12月9日患者行骨穿+活檢穿刺術(shù)，及做PET-CT等相關(guān)輔助檢查以協(xié)助診治，并予制酸護(hù)胃處理和恩替卡韋抗病毒治療；患者生化示：鈣3.85mmol／l，予水化、堿化、利尿、降鈣等處理，必要時(shí)予請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助治療。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹12月10日查生化示：結(jié)合外院會(huì)診結(jié)果，診斷為“惡性淋巴瘤（外周T細(xì)胞型）”，生化示：鈣3.71mmol／l，仍予水化、堿化、利尿、降鈣素降低血鈣和尿毒清減輕腎功能損害，余輔以長(zhǎng)松通便，氨基酸、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理，密切關(guān)注患者病情。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹12月11日患者在局麻下行PICC置管術(shù)，術(shù)后穿刺點(diǎn)無(wú)滲血滲液，傷口紗布干燥。PET-CT結(jié)果示：“惡性淋巴瘤（外周T細(xì)胞型IV期）”有化療指征，無(wú)明顯禁忌癥，擬今日開(kāi)始予環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松（環(huán)磷酰胺400mg／次ivgttdl-3.強(qiáng)的松20mgtidpodl-3）第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷介紹12月12日患者訴腰背部疼痛明顯，伴中上腹痛，偶有惡心嘔吐，查生化示：鈣3.8mmol／l、肌酐387umol／l，考慮腫瘤溶解導(dǎo)致骨質(zhì)破壞引起高鈣血癥及腎損害, 予降鈣素降低血鈣，并加強(qiáng)水化、堿化、利尿處理以減輕腫瘤負(fù)荷，繼續(xù)尿毒清、金水寶減輕腎功能損害。并記24小時(shí)出入量，并結(jié)合患者腎功能損害予佳諾順?lè)乐喂趋罁p害；余繼續(xù)通便、營(yíng)養(yǎng)支持和監(jiān)測(cè)血鈣情況等處理。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天10定義：

成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。汉?jiǎn)

稱ATLL，是指HTLV-1引起的

T細(xì)胞腫瘤，疾病常廣泛播散，

表現(xiàn)為皮疹、皮膚損害、淋巴

結(jié)和肝脾大，外周血存在異常

的多形核淋巴細(xì)胞。

第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天11病因與發(fā)病機(jī)制

本病1976年出現(xiàn)于日本南部，以日本和加勒比海地區(qū)多發(fā)。迄今美國(guó)及歐洲已200多例報(bào)告，伊朗也有個(gè)案報(bào)告。我國(guó)大陸及臺(tái)灣省也有少數(shù)病例。已證實(shí)人類T淋巴細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄病毒(HTLV—1)是成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病的病因。流行病學(xué)調(diào)查表明其傳播方式有：①通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳給兒童；②活動(dòng)期患者可通過(guò)性傳播；③通過(guò)血液制品傳播。潛伏期長(zhǎng)。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

患者多為成年人，平均發(fā)病年齡55歲，男女比1.5:1。臨床上分為四型：①急性型（最常見(jiàn)）：為白血病期，患者表現(xiàn)為高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮疹、肝脾腫大、高鈣血癥及溶骨損害，生存期通常只有數(shù)月；②淋巴瘤型：主要表現(xiàn)為孤立的淋巴結(jié)腫大或結(jié)外腫瘤、無(wú)外周血受累，多數(shù)患者為晚期；第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)③慢性型：皮膚病變多見(jiàn)，皮疹呈表皮脫落樣，淋巴細(xì)胞增多不明顯，無(wú)高鈣血癥或肝脾腫大，生存期輕度延長(zhǎng)；④冒煙型：白細(xì)胞數(shù)正常，外周血中腫瘤細(xì)胞小于5%，皮膚和肺部病變多見(jiàn)。第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)ATLL在中國(guó)少見(jiàn)，確診一定要執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病常累及多處器官，無(wú)特異性，診斷主要依賴。1.各種實(shí)驗(yàn)室檢查HTLV-1（人類T細(xì)胞白血病病毒1型），為1種逆轉(zhuǎn)錄病毒陽(yáng)性。2.HTLV-1克隆整合的分子學(xué)檢測(cè)。3.以上不能確診的需要進(jìn)行淋巴結(jié)，皮膚，胃腸道或骨髓活檢。4.組織學(xué)異?；A(chǔ)上CD3,CD4,CD7,CD8,CD25免疫組化檢測(cè)。第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療方案主要聯(lián)合化療，但尚需調(diào)整患者免疫狀況，加強(qiáng)支持療法。1.化學(xué)治療。2.放射治療。3.并發(fā)癥治療。第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理要點(diǎn)1.觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍，大小。2.嚴(yán)密觀察有無(wú)深部淋巴結(jié)腫大引起的咳嗽，呼吸困難，上腔靜脈壓迫癥等。3.觀察有無(wú)骨骼浸潤(rùn)，警惕病理性骨折，脊髓壓迫癥發(fā)生。4.觀察全身癥狀如乏力，消瘦，發(fā)熱，肝脾腫大，皮膚病變等。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【一】疾病知識(shí)指導(dǎo)：1、緩解期或全部療程后，病人扔應(yīng)保證充分休息、

睡眠；2、適當(dāng)參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、慢跑、

體操等，以提高機(jī)體免疫力；3、食譜應(yīng)多樣化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食油膩、生冷

和容易產(chǎn)氣的食物；4、有口腔及咽喉部潰瘍者可進(jìn)食牛奶、麥片粥及淡

味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用

檸檬水、烏梅汁等。5、注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者避免抓騷，以免皮

膚破潰。沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，宜選用溫和的沐

浴液。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【二】心理指導(dǎo)：1、耐心與病人交談，了解病人對(duì)本疾病

知識(shí)和對(duì)患病、未來(lái)生活的看法，給

予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓?lì)病人積極接受治療。2、在長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，病人可能會(huì)出

現(xiàn)抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，甚至放棄治

療，家屬要充分理解病人的痛苦和心情，

注意言行，不要推諉、埋怨；3、要營(yíng)造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊

張和不安，保持心情舒暢。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【三】用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測(cè)1、向病人說(shuō)明近年來(lái)由于治療方法

的改進(jìn)，淋巴瘤緩解率已大大提

高，應(yīng)堅(jiān)持定期鞏固強(qiáng)化治療，

可延長(zhǎng)淋巴瘤的緩解期和生存期；2、若有身體不適，如疲乏無(wú)力、發(fā)

熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、

腹痛、皮膚瘙癢、口腔潰瘍，或

發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【四】采取床邊隔離：1、條件允許宜住消毒隔離病房，盡量減少探視以

避免交叉感染；2、加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門的清潔衛(wèi)生；指導(dǎo)患者

每日用漱口水漱口，保持皮膚清潔干燥，勤換

衣褲，做好肛門衛(wèi)生。3、予以床邊隔離標(biāo)識(shí)，床邊備專用洗手液和黃色

垃圾袋，指導(dǎo)病人及其家屬將病人使用過(guò)的物

品應(yīng)及時(shí)清洗，垃圾不可隨便丟棄，應(yīng)丟在黃

色垃圾袋內(nèi)；接觸病人前后應(yīng)進(jìn)行手消毒。4、若病人出現(xiàn)感染征象，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做血液、咽

部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī)

囑應(yīng)用抗生素。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【五】化療的不良反應(yīng)：（1）靜脈炎及組織壞死：

一些化療藥物對(duì)組織刺激性大，多次注射常會(huì)引起

靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、

觸之溫度較高、有硬結(jié)壓痛，發(fā)皰性化療藥物滲漏

后可引起局部組織壞死?；煏r(shí)應(yīng)注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈知管，

如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入性靜脈輸液港。如果

應(yīng)用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、聯(lián)合

化療時(shí)，先輸注對(duì)血管刺激性小的藥物，再輸注刺激

性發(fā)皰性藥物。靜脈炎的處理:靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處

勿受壓，盡量避免患處臥位。遵囑藥物外敷，鼓勵(lì)

病人多做肢體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【五】化療的不良反應(yīng)：（2）骨髓移植的護(hù)理：

多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時(shí)間為

在化療后第7—14天，恢復(fù)時(shí)間多為之后的

5-10天。1、化療期間應(yīng)定期檢查血象，初期為每周2次，

出現(xiàn)骨髓抑制者根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行；2、每次療程結(jié)束后要復(fù)查骨髓象，了解化療效

果和骨髓抑制程度。應(yīng)避免應(yīng)用其他抑制骨

髓的藥物。3、一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強(qiáng)貧血、感染和出

血的預(yù)防、觀察和護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【五】化療的不良反應(yīng)：（3）消化道反應(yīng)的護(hù)理：病人一般第一次用藥時(shí)反應(yīng)較強(qiáng)烈，以后逐漸減輕；癥狀多出現(xiàn)在用藥后1-3小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。1、為患者提供一個(gè)安靜、舒適、通風(fēng)性良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境，避免不良刺激。2、選擇合適的進(jìn)餐的時(shí)間：避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食；當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物，保持口腔清潔。必要時(shí)遵醫(yī)囑在治療前1-2小時(shí)給予止吐藥物。3、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、富含蛋白質(zhì)與維生素、適量纖維素、清淡、易消化飲食，以半流質(zhì)為主，少量多餐。避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過(guò)多和辛辣的食物，進(jìn)食后可依據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)，休息取坐位和半臥位，避免飯后立即平臥。第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【五】化療的不良反應(yīng)：(4)口腔潰瘍的護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天數(shù)次，可選擇在進(jìn)餐前后或睡前，漱口液可選擇碳酸氫鈉漱口液、洗必泰漱口液；

(5)心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理：1、用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心率、心律及血壓；2、用藥時(shí)間緩慢靜滴；<40滴/分；3、注意觀察病人面色和心率，以病人無(wú)心悸為宜，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育【五】化療的不良反應(yīng)：(6)尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理：1、病情觀察：化療期間檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血尿酸和尿尿酸含量以及尿沉淀檢查等。記錄24小時(shí)出入量，注意觀察有無(wú)血尿或腰痛發(fā)生。一旦發(fā)生血尿，應(yīng)通知醫(yī)生停止用藥，同時(shí)檢查腎功能。2、供給充足的水分：鼓勵(lì)病人多飲水，化療期間每天飲水量3000ml以上，以利于尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和排泄，減少對(duì)泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療給藥前后的一段時(shí)間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，及時(shí)稀釋并排泄降解產(chǎn)物，注射藥液后，囑病人每半小時(shí)排尿1次，持續(xù)5小時(shí)，就寢前排尿1次。

第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論高鈣血癥的護(hù)理？第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鈣血癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理定義：