跌倒完整版本

文件類別：住院患者跌倒風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見修改日期：2017.03.16文件編號：HLCH-N-A-試行日期：2017.03.17-2017.07.17修改次數(shù)：2執(zhí)行日期：2017.07.18防一、定義及相關(guān)概念（一）跌倒指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。（二）跌倒傷害指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對患者造成的影響，根據(jù)美國美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）做出的分級定義如下：1.無：沒有傷害。2.嚴(yán)重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3.嚴(yán)重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4.嚴(yán)重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。二、評估工具及風(fēng)險分級（一）青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險評估量表》（見附件一）進(jìn)行評估，總分≤24分為無風(fēng)險，25～44分為低風(fēng)險，≥45分為高風(fēng)險。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、晚期妊娠、重度貧血、頭暈、眩暈、”自動列入高風(fēng)險患者。（二）兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風(fēng)險評估量表》（見附件二）進(jìn)行評估，評分7～11分為低風(fēng)險，≥12分為高風(fēng)險。三、評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。（二）再次評估：評估為高風(fēng)險患者需每日評估。無風(fēng)險、低風(fēng)險成人患者每周評估1次（周一），中風(fēng)險每周評估二次（周一、周四）。有以下情況者需要再次評估：1.病情變化：如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。2.發(fā)生跌倒事件后。3.自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后。四、預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識：評估高風(fēng)險患者應(yīng)放置防跌倒警示標(biāo)識。（二）環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?；走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施，鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。（三）設(shè)施：病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護(hù)欄，系好安全帶。（四）患者及家屬教育：專人(家長或監(jiān)護(hù)人)陪住，活動時有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法；穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)；教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，入廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；教育患者行走如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；教育家屬看護(hù)兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。（五）高風(fēng)險患者預(yù)防性干預(yù)措施：加強對患者/患兒夜間巡視；通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療；將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時，由家屬或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要協(xié)助時要呼叫求助；如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)；加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；如家長或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長必須通知護(hù)士，在家長及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。附件：附件一、《Morse跌倒風(fēng)險評估量表（修改版）》附件二、《HumptyDumpty跌倒風(fēng)險評估量表》附件三、《患者預(yù)防跌倒告知書》附件一:Morse跌倒風(fēng)險評估量表（修改版）變量評分標(biāo)準(zhǔn)分值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護(hù)士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家具行走30接受藥物治療否0是20步態(tài)/移動正常0虛弱/步態(tài)凌亂10站立困難、平衡差、無法獨立行走20認(rèn)知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自己受限制意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙15全院自動列為高風(fēng)險科室自動高風(fēng)險風(fēng)險級別風(fēng)險級別量表得分干預(yù)措施無風(fēng)險0-24基礎(chǔ)護(hù)理低風(fēng)險25-44跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險45或以上跌倒高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)各變量評分說明：1.近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件或視物不清，評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導(dǎo)致的跌倒不屬于跌倒史。2.多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學(xué)診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3.使用行走輔助用具：患者行走時不需要使用任何輔助設(shè)備（由護(hù)士/陪護(hù)協(xié)助行走不視為使用輔助設(shè)備），或患者活動時都使用輪椅，評0分。患者行走時使用拐杖、助行器、手杖，評15分?；颊咴谛凶邥r是依扶在家具上，評30分。注：完全臥床不起，不需評估跌倒4.接受藥物治療：使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。5.步態(tài)：不僅要詢問，還要觀察患者在行走或轉(zhuǎn)移時的活動能力及平衡能力進(jìn)行評估。6.認(rèn)知狀態(tài)：患者能對自己的行走能力進(jìn)行正確評估就是“正常”，評0分。忘記能力受限：通過測試患者對自己活動能力的自我評價來得出結(jié)論，而不是對自己認(rèn)知能力的自我評價。如：您能獨自去廁所還是需要幫助？如果符合實際活動情況，評0分，否則15分。7．全院自動列為高風(fēng)險：=1\*GB3①中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h=2\*GB3②產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)=3\*GB3③晚期妊娠=4\*GB3④重度貧血=5\*GB3⑤頭暈=6\*GB3⑥眩暈8.科室自動高風(fēng)險：各科室根據(jù)自己特點，也可以設(shè)置自動高風(fēng)險，不需進(jìn)行評分。9．評分和風(fēng)險級別：對各變量評分，計算總分，并記入患者評估單或巡視單。然后確定患者的風(fēng)險級別和建議的干預(yù)措施（如不需干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險預(yù)防措施）。低風(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5患者活動時有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)7應(yīng)用平車、輪椅時使用護(hù)欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況高風(fēng)險跌倒預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭做明顯標(biāo)記3盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房，加強對患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動需要協(xié)助時要呼叫求助6如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)7加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便附件二:HumptyDumpty兒童跌倒評估量表項目分值得分年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧合功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲有輔助裝置3≥3歲臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時或沒有1藥物使用下列2個或更多的藥物:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁劑、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認(rèn)知認(rèn)知受損，完全無防跌倒意識3認(rèn)知受損，但有防跌倒意識2認(rèn)知能力正常1總評分：風(fēng)險級別風(fēng)險級別量表得分干預(yù)措施低風(fēng)險7～11分患兒跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險≥12分患兒跌倒高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)各變量評分說明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估。1.年齡：＜3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分；7歲以上（不滿13周歲）評2分；≤6月或≥13歲，評1分。2.性別：男性評2分，女性評1分。3.診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學(xué)校技能發(fā)育障礙（閱讀障礙、運動技能發(fā)育障礙、計算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨癥、學(xué)?？植腊Y、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動障礙等。4.環(huán)境：5.手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)：在24小時內(nèi)評3分；在48小時內(nèi)評2分；超過48小時或沒有，指超過48小時或手術(shù)后無任何麻醉反應(yīng)評1分。6.藥物：應(yīng)用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應(yīng)用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7.認(rèn)知：認(rèn)知受損，完全無防跌倒意識評3分；認(rèn)知受損，但有防跌倒意識評2分；認(rèn)知能力正常評1分?；純旱惋L(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，使用床欄，將日常物品放于患兒易取處5專人(家長或監(jiān)護(hù)人)陪住，患兒活動時有人陪伴6穿舒適的防滑鞋及衣褲7應(yīng)用平車、輪椅時使用護(hù)欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助10向患兒和家屬提供跌倒墜床預(yù)防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受