婦產(chǎn)科學子宮頸腫瘤

第二十五章子宮頸腫瘤2目錄第一節(jié)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變第二節(jié)子宮頸癌3子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變第一節(jié)4婦產(chǎn)科學（第九版）是與子宮頸浸潤癌密切有關地一組子宮頸病變,常發(fā)生于二五～三五歲婦女。反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展地連續(xù)過程,通過篩查發(fā)現(xiàn)SIL,及時治療高級別病變,是預防子宮頸浸潤癌行之有效地措施。定義（一）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）（二）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）分類5婦產(chǎn)科學（第九版）發(fā)病有關因素HPV感染:一六零多個亞型,四零余種與生殖道感染有關,其一三-一五種與SIL與宮頸癌密切有關。七零%為HPV一六與一八型有關。行為及分娩次數(shù):多個伴侶,初次生活＜一六歲,早年分娩,多產(chǎn)與子宮頸癌發(fā)生有關,與高危男子接觸地婦女。吸煙6婦產(chǎn)科學（第九版）子宮頸組織學特點子宮頸上皮由子宮頸陰道部鱗狀上皮與子宮頸管柱狀上皮組成。一.子宮頸陰道部鱗狀上皮:由深至淺可以分為基地帶,間帶及淺表帶?；貛в苫准毎c旁基底細胞組成,基地細胞為儲備細胞,無明顯增值表現(xiàn),旁基底細胞為增生活躍地細胞。間帶與淺表帶為完全不增生地分化細胞,細胞漸趨死亡,脫落。二.子宮頸管柱狀上皮:分化良好細胞,而柱狀上皮下細胞為儲備細胞,具有分化或增值能力。7婦產(chǎn)科學（第九版）三.重要概念——轉(zhuǎn)化區(qū)也稱為移行帶,因其位于子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮接部,又稱為鱗-柱狀接部或鱗-柱接。鱗-柱狀接部又分為原始鱗-柱狀接部與生理鱗-柱狀接部。8婦產(chǎn)科學（第九版）轉(zhuǎn)化區(qū)表面被覆地柱狀上皮被鱗狀上皮替代地機制有:一.鱗狀上皮化生:暴露于子宮陰道部地柱狀上皮受陰道酸影響,柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增值,并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮,繼之柱狀上皮脫落,被復層鱗狀細胞所替代。二.鱗狀上皮化:子宮頸陰道部鱗狀上皮直接漲入柱狀上皮與其基底膜之間,直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。9婦產(chǎn)科學（第九版）癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復變動過程受HPV等致癌因素刺激細胞異常增生HSIL浸潤癌10婦產(chǎn)科學（第九版）LSIL:鱗狀上皮基底細胞及副基底樣細胞增生,細胞核急輕度紊亂,有輕度異型,核分裂象少,局限于上皮下一/三層,p一六染色陰或在上皮內(nèi)散在點狀陽。HSIL:細胞核極紊亂,核漿比例增加,異型細胞擴展到上皮下二/三層甚至全層,p一六在上皮＞二-三層面內(nèi)呈彌漫連續(xù)陽。病理學診斷與分級11婦產(chǎn)科學（第九版）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（×一零零）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（×一零零）12婦產(chǎn)科學（第九版）臨床表現(xiàn)多無特殊癥狀偶有陰道排液生活或婦科檢查后接觸出血婦科檢查:子宮頸光滑或僅見糜爛樣表現(xiàn)13婦產(chǎn)科學（第九版）診斷宮頸癌"三階梯"篩查法細胞學HPV陰道鏡活檢14婦產(chǎn)科學（第九版）液基薄層細胞學（LCT）巴氏涂片工具15婦產(chǎn)科學（第九版）檢測一六,一八,三一等一三種高危型（hc二）。單獨檢測一六,一八型。檢測到某一具體分型（雜導流）。HPV檢測16婦產(chǎn)科學（第九版）陰道鏡檢查綠色濾光17婦產(chǎn)科學（第九版）醋白試驗碘溶液試驗18婦產(chǎn)科學（第九版）治療可采用燒灼法與錐切術LSIL:可僅觀察隨訪;在隨訪過程病變發(fā)展或持續(xù)存在二年者宜行治療。HSIL:陰道鏡檢查充分者可用子宮頸錐切術或消融治療;陰道鏡檢查不充分者宜采用子宮頸錐切術。19婦產(chǎn)科學（第九版）冷刀錐切（CKC）20婦產(chǎn)科學（第九版）環(huán)形電圈切除（LEEP）21婦產(chǎn)科學（第九版）妊娠合并子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變?nèi)焉锲陂g,增高地雌激素使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部,轉(zhuǎn)化區(qū)地基底細胞出現(xiàn)不典型增生改變;妊娠期免疫功能低下,易患HPV感染。診斷使應注意妊娠時轉(zhuǎn)化區(qū)地基底細胞可有核增大,深染等表現(xiàn),細胞學檢查易誤診,但產(chǎn)后六周可恢復正常。大部分妊娠期患者為LSIL,僅約一四%為HSIL。妊娠期SIL僅做觀察,產(chǎn)后復查后再處理。22子宮頸癌第二節(jié)23婦產(chǎn)科學（第九版）浸潤癌地診斷程序臨床分期病理確診根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)初步診斷24婦產(chǎn)科學（第九版）鱗狀細胞癌腺癌子宮頸癌類型（巨檢）外生型:最常見,乳頭狀或菜花樣,觸之易出血,常累及陰道。內(nèi)生型:子宮頸肥大變硬,呈桶狀,常累及宮旁組織。潰瘍型:形成潰瘍或空洞,似火山狀。頸管型:常侵入子宮頸管與子宮峽部供血層及轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結。26婦產(chǎn)科學（第九版）轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延:最常見淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移27婦產(chǎn)科學（第九版）臨床分期示意圖28婦產(chǎn)科學（第九版）Ⅰ期腫瘤局限在子宮頸（擴展至宮體應被忽略）ⅠA鏡下浸潤癌,浸潤深度小于五mm。ⅠA一間質(zhì)浸潤深度<三mmⅠA二間質(zhì)浸潤深度≥三mm且＜五mmⅠB腫瘤局限于宮頸,鏡下最大浸潤深度≥五mm。ⅠB一癌灶浸潤深度≥五mm,最大徑線<二ⅠB二IB三癌灶最大徑線≥二,<四癌灶最大徑線≥四子宮頸癌臨床分期（FIGO,二零一八年）29婦產(chǎn)科學（第九版）Ⅱ期腫瘤超越子宮,但未達骨盆壁或未達陰道下一/三ⅡA擴散到陰道上二/三,無宮旁浸潤ⅡA一癌灶最大徑線<四ⅡA二癌灶最大徑線≥四ⅡB有宮旁浸潤,但未達到盆壁Ⅲ期腫瘤已擴展到骨盆壁與/或累及陰道下一/三與/或引起腎盂積水或腎無功能與/或累及盆腔與或主動脈旁淋巴結ⅢA腫瘤累及陰道下一/三,沒有擴展到骨盆壁ⅢBIIIC腫瘤擴展到骨盆壁與/或引起腎盂積水或腎無功能無論腫瘤大小與擴散程度,累及盆腔與或主動脈旁淋巴結（r/P）IIIC一:僅累及盆腔淋巴結IIIC二:主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移Ⅳ期腫瘤侵犯膀胱與/或直腸粘膜（活檢證實）與（或）超出真骨盆ⅣA侵犯臨近地盆腔器官ⅣB遠處轉(zhuǎn)移對用于診斷IIIC期地證據(jù),需注明所采用地方法是r（影像學）還是p（病理學）。30婦產(chǎn)科學（第九版）一,癥狀一.陰道流血:常表現(xiàn)為接觸出血。二.陰道排液:多數(shù)患者有白色或血,稀薄如水樣或米泔樣,有腥臭味地陰道排液。三.晚期癥狀:尿頻,尿急,便秘,下肢腫痛,惡病質(zhì)等。二,體征:跟宮頸癌地類型有關。臨床表現(xiàn)31婦產(chǎn)科學（第九版）根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。確診依靠病理檢查。診斷32婦產(chǎn)科學（第九版）血液學檢查胸片IVPB型超聲診斷——其它有關檢查膀胱鏡,乙狀結腸鏡CT,MRIPET-CT33婦產(chǎn)科學（第九版）子宮頸良病變:子宮頸柱狀上皮異位,子宮頸息肉,子宮頸子宮內(nèi)膜異位癥,子宮頸結核潰瘍等子宮頸良腫瘤:子宮頸粘膜下肌瘤,子宮頸管肌瘤,子宮頸乳頭瘤等子宮頸轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷34婦產(chǎn)科學（第九版）一.適度治療原則二.個體化治療原則三.綜合治療原則采用手術與放療為主,化療為輔地綜合治療。處理——總原則35婦產(chǎn)科學（第九版）手術治療:主要用于早期子宮頸癌（IA-IIA期）患者。IA一期:無淋巴脈管間隙浸潤者行筋膜外全子宮切除,有淋巴管間隙浸潤者按IA二期處理。IA二期:行改良廣泛子宮切除術及淋巴結切除術或考慮前哨淋巴結繪圖活檢。IB一期與IIA一期:行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切除術或考慮前哨淋巴結繪圖活檢。必要時腹主動脈旁淋巴取樣。部分IB二期與IIA二期:行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切除術與選擇行腹主動脈旁淋巴結取樣,或同期放,化療后全子宮切除術,或采用新輔助化療后行廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結切除術與選擇行腹主動脈旁淋巴結取樣。36婦產(chǎn)科學（第九版）治療子宮頸錐切術ⅠA一37婦產(chǎn)科學（第九版）ⅠA一~ⅠB一（<四）廣泛子宮頸切除術術后重建地子宮及雙側附件廣泛子宮頸切除術切除地子宮頸及宮旁組織38婦產(chǎn)科學（第九版）Ⅲ型子宮切除Ⅳ型子宮切除Ⅱ型子宮切除Ⅰ型子宮切除不同期別時廣泛子宮切除術切除部位39婦產(chǎn)科學（第九版）盆腔淋巴結切除標本40婦產(chǎn)科學（第九版）放療盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療一.根治放療:適用于部分IB三期與IIA二期與IIB-IVA期患者,與不宜手術地IA一-IB二/IIA一期患者。二.輔助放療:適用于術后病理檢查發(fā)現(xiàn)有,高危因素地患者三.姑息放療:適用于晚期患者局部減瘤放療或?qū)D(zhuǎn)移病灶姑息放療。41婦產(chǎn)科學（第九版）作用:延長生存期,提高生活質(zhì)量適應癥:晚期,復發(fā)轉(zhuǎn)移患者與根治同期放化療,也可用于手術前后地輔助治療方案:順鉑最具有效,可單獨或配合其它藥物聯(lián)合化療化療42婦產(chǎn)科學（第九版）大多數(shù)可治愈預后有關因素:臨床期別,病理類型,淋巴結有無轉(zhuǎn)移等預后43婦產(chǎn)科學（第九版）一級預防:推廣HPV預防疫苗地接種。二級預防:普及,規(guī)范子宮頸癌地篩查。開展子宮頸癌知識宣教,建立健康地生活方式。子宮頸癌地預防44婦產(chǎn)科學（第九版）常規(guī)窺器檢查,必要時刮片,陰道鏡,活檢等。CIN:產(chǎn)后復查再處理。浸潤癌:根據(jù)胎齡選擇等待治療或立即治療。子宮頸癌合并妊娠45本章小結轉(zhuǎn)化區(qū)是子宮頸病變發(fā)生發(fā)展地基石,持續(xù)高危型HPV感染是子宮頸癌發(fā)生地重要條件。子