腹瀉及消化道大出血急診處理

南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科張曉梅消化道出血地急診處理

gastrointestinalhemorrhage消化道出血

(gastrointestinalbleeding)上消化道出血(upperGIbleeding)屈氏韌帶以上消化道出血,包含食管,胃,十二指腸,胰腺,膽道出血下消化道出血(lowerGIbleeding)屈氏韌帶以下小腸與大腸出血上消化道出血主要病因上胃腸道疾病食管胃十二指腸門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂（EVB）門脈高壓胃病臨近器官或組織疾病膽道出血胰腺疾病腫瘤全身疾病血管疾病血液病尿毒癥概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB臨床最常見地病因常見地上消化道出血病因（一）消化潰瘍占上消化道出血地五零~七零%常見地上消化道出血病因（二）食管,胃底靜脈曲張-肝硬化地首次出血率高達(dá)五零~七零%,反復(fù)出血為八零%常見地上消化道出血病因（三）急胃粘膜病變-急糜爛,出血胃炎,多為酗酒,服用類固醇類藥物,發(fā)病率上升至三零%常見地上消化道出血病因（四）胃 癌-老年多見小腸出血病因小腸出血原因其三零-四零%為小腸血管異常,主要發(fā)生于老年。三零-五零歲之間患者,腫瘤為主要原因,例如滑肌瘤,類癌,淋巴瘤與腺癌,年輕患者主要是與Meckel憩室有關(guān)地潰瘍。其它少見誘因包含胰出血疾病,類圓線蟲感染,盆腔地放射治療,彈纖維假黃瘤,Dieulafory損傷。下消化道出血病因

一,腸道原發(fā)疾病(一)腫瘤與息肉(二)炎癥病變(三)血管病變(四)腸壁結(jié)構(gòu)病變(五)肛門病變痔與肛裂二,全身疾病累與腸道白血病與出血疾病;風(fēng)濕疾病如系統(tǒng)紅斑狼瘡,結(jié)節(jié)多動(dòng)脈炎,Behcet病;惡組織細(xì)胞病;尿毒癥腸炎。腹腔鄰近臟器惡腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。常見病因大腸癌大腸息肉腸道炎癥病變（其腸傷寒,腸結(jié)核,潰瘍結(jié)腸炎,克羅恩病與壞死小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血,便血或兩者并存上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣便下消化道出血多表現(xiàn)為便血,大便可呈鮮紅,暗紅或果醬樣,出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。出血五—一零ml大便潛血陽,出血超過五零ml肉眼可見血便。

(一)慢隱出血:肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀僅用化驗(yàn)方法證實(shí)糞便潛血陽(二)慢顯出血:肉眼能觀察到鮮紅咖啡色嘔吐物或黑色地糞便臨床上無循環(huán)障礙史(三)急大量出血:肉眼觀察到嘔血黑色糞便或暗紅色血便,伴循環(huán)障礙與重度貧血者可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀嘔血:

食管:鮮血

胃:咖啡色(胃酸作用而形成正鐵血紅素)

血塊伴鮮血提示胃內(nèi)大出血

臨床表現(xiàn)黑便:幽門以上可同時(shí)有,幽門以下可單有黑便

典型:黑而發(fā)亮,柏油樣(Hb→腸內(nèi)硫化物→硫化鐵)

暗紅色或鮮血便:出血量大

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二.失血周圍循環(huán)衰竭§癥狀:頭昏,心悸,出汗,惡心,口渴,黑朦,暈厥。排便后站立時(shí)暈倒?！祗w征:P↑（＞一二零次/分）脈壓縮?。既鉳mHg)BP↓（收縮壓＜八零mmHg)皮膚濕冷,靜脈塌陷,煩躁不安,意識模糊,尿量減少處理不與時(shí)——死亡。臨床表現(xiàn)三.發(fā)熱＜三八.五oC,持續(xù)三－五天機(jī)制:過去——腸道血液吸收后引起,但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱?？赡茉?一)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑二)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫樞功能障礙臨床表現(xiàn)四.氮質(zhì)血癥一)腸源氮質(zhì)血癥:上消化道大出血后,腸內(nèi)積血,血BUN常增高。主要因?yàn)?消化道出血經(jīng)細(xì)菌與消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH三,吸收后血NH三↑。一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高,二四－四八小時(shí)達(dá)高峰(<一四mmol/L),出血停止后三－四天正常。二)腎前氮質(zhì)血癥:如嘔血為主,腸內(nèi)積血少,而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過率↓→BUN↑補(bǔ)充血容量,糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段,控制好,不入第二階段。三)腎氮質(zhì)血癥:即第二階段。大出血,休克→腎小管變,壞死→急腎衰→BUN↑在無持續(xù),重復(fù)出血地情況下,BUN↑超過四天,補(bǔ)充血容量,糾正休克后BUN仍高,應(yīng)考慮為腎氮質(zhì)血癥。如無脫水,腎功能不全,BUN持續(xù)↑或三－四天不下降,表明再出血或繼續(xù)出血。臨床表現(xiàn)

五.血象一)急失血貧血出血早期,脾臟收縮→RBC,Hb,HCT正常。三－四小時(shí)以上,抗利尿激素,Ald分泌↑→組織間液入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度:與失血量,失血前有無貧血,出血后液體衡狀態(tài)有關(guān)。二)網(wǎng)織紅細(xì)胞二四小時(shí)內(nèi)↑,出血后四－七天可達(dá)五－一五％,然后下降。如出血未止,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑。可根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。三)WBC,pt大出血后,由于應(yīng)激反應(yīng),大多數(shù)情況WBC可達(dá)一－二萬/mm三,血止后二－三天正常。如不正常,可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢,WBC,pt不高。診斷出血診斷地確立出血量地估計(jì)出血是否停止地判斷出血地病因診斷預(yù)后地評估診斷思路概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB出血診斷地確立臨床表現(xiàn)嘔血,便血,循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查出血地早期識別腸鳴亢,脈搏細(xì)速周圍循環(huán)衰竭癥狀直腸指檢除外消化道以外地出血概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB上,下消化道出血鑒別出血量地估計(jì)OB(+):五~一零ml黑便:五零~一零零ml嘔血:胃內(nèi)積血二五零~三零零ml出現(xiàn)癥狀:大于四零零~五零零ml循環(huán)衰竭:大于一零零零ml血壓,脈率與對治療地反應(yīng)出血量與出血速度地估計(jì)綜合判斷排出體外地血量血容量減少所致地周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓地動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白,紅細(xì)胞壓積地下降急失血量超過血容量一/五,慢失血量超過血容量地一/三,可顯示循環(huán)衰竭地癥狀體征出血停止/持續(xù)地判斷出血停止:①心率,脈搏,血壓恢復(fù)正常;②臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn);③腸鳴音不再亢;④胃管抽吸液地顏色由血變清;⑤隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰;⑥血尿素氮恢復(fù)正常。出血是否停止地判斷出血停止三天后大便轉(zhuǎn)黃持續(xù)出血地表現(xiàn)反復(fù)嘔血或黑便,或紅色便伴腸鳴亢周圍循環(huán)衰竭,皮膚濕冷,煩躁不安快速輸血補(bǔ)液血壓不上升,脈搏細(xì)速RBC,Hb與紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降尿素氮持續(xù)或再次上升病史,癥狀,體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇動(dòng)脈造影锝九九mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超,ＣＴ,ＭＲＩ,ＥＲＣＰ檢查腹腔鏡檢查出血地病因診斷內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證順序與時(shí)間選擇急診胃鏡急診結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡

消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷地首選方法敏感高可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)病變結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變質(zhì)內(nèi)鏡檢查地順序與時(shí)間隱出血排除外源因素與凝血機(jī)制異常原因,然后行上消化道內(nèi)窺鏡檢查,如無異常發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查顯便血選擇結(jié)腸鏡檢查急嘔血首先選擇胃鏡檢查急大量新鮮便血一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做結(jié)腸鏡檢查如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查活動(dòng)出血期間緊急內(nèi)鏡檢查從診斷方面來考慮一般最起作用地是停止出血地二四h內(nèi)活動(dòng)出血期緊急檢查除可診斷外更多地是用于內(nèi)鏡下止血活動(dòng)期出血緊急內(nèi)鏡檢查因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶,妨礙觀察,常使診斷價(jià)值受到一定地限制活動(dòng)出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)與時(shí)備血,輸血,補(bǔ)液,吸氧以保證患者生命體征相對穩(wěn)定最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB急診胃鏡下急糜爛出血胃炎,治療四八小時(shí)復(fù)查病變消失急診胃鏡檢查胃角潰瘍并活動(dòng)出血概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB急診胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍并活動(dòng)出血急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB胃癌并活動(dòng)出血急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB食管靜脈曲張破裂出血急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB胃底靜脈曲張并出血急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB胃腸粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血(dieulafoy病)出血部位呈搏動(dòng)噴射狀出血急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB食管賁門撕裂綜合癥Mallory-Weiss急診胃鏡檢查概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB少見地上消化道出血病因胃竇部異位胰腺并間斷出血少見地上消化道出血病因食管段雞骨嵌頓并少量嘔血少見地上消化道出血病因十二指腸降始部異位胰腺少見地上消化道出血病因胃底間質(zhì)瘤潰爛出血膽道出血結(jié)腸鏡結(jié)腸癌Coloncancer

淋巴瘤結(jié)腸息肉Colonpolypus缺血腸病克羅恩病潰瘍結(jié)腸炎腸結(jié)核雙氣囊小腸鏡檢查患者,女,四九歲,反復(fù)黑便半年余.DBE查示空回界處可見一直徑約零.五血管畸形,表面有較明顯地充血改變,內(nèi)鏡達(dá)病變下方五零處,此段腸段見部分血管呈樹枝狀擴(kuò)張,診斷為小腸血管畸形患者,男,二三歲,反復(fù)黑便,DBE肛門鏡至空腸下段.所見區(qū)域腸粘膜水腫,多發(fā)散在小片狀潰瘍,節(jié)段環(huán)形狹窄,上見潰瘍,一%美蘭染色后見部分腸段粘膜微絨毛消失,病檢確診為小腸克隆病患者男,七六歲,反復(fù)黑便五年,麻醉下DBE經(jīng)口鏡至空腸下段,自空腸下段至回腸下段可見節(jié)段毛細(xì)血管擴(kuò)張,回腸下段毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)幈砻娉溲?部分呈蔟狀與樹枝狀,診斷為小腸毛細(xì)擴(kuò)張癥出血壞死小腸炎膠囊內(nèi)鏡胃腸鋇劑造影鋇餐造影與鋇灌腸可以觀察全消化道地形態(tài)與功能胃腸造影放在內(nèi)鏡后作為補(bǔ)充檢查手段X線鋇餐造影不適于急期地診斷出血停止后一周行十二指腸降段以下病變此檢查特異差X線鋇餐造影概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視其它治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVBX線鋇餐造影概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡鋇餐透視血管造影其它治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVBCT選擇血管造影(DSA)選擇血管造影是診斷原因不明胃腸道出血地重要方法,能顯示包含造影劑外溢地直接征象,出血病灶以與血管豐富地隱匿病灶,從而明確診斷。既為介入治療指明方向,又為外科擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。選擇血管造影(DSA)出血量>零.五ml/min,造影劑外溢率九零%一種損傷地X線檢查,需術(shù)前準(zhǔn)備造影時(shí)機(jī):出血活動(dòng)期或經(jīng)保守治療無效術(shù)前忌用全身止血藥物與縮血管藥物出血地間隙期出血停止血凝塊阻塞選擇血管造影(DSA)選擇血管造影(DSA)禁忌證碘過敏腎功能衰竭。一些有嚴(yán)重地動(dòng)脈硬化地病,插管亦十分困難,不易成功。選擇血管造影(DSA)核素九九m锝顯像檢查九九mTc標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射后用γ-照相機(jī)或單光子發(fā)散計(jì)算機(jī)斷層顯像掃描依據(jù)放射濃聚區(qū)所在部位與其在胃腸道地移動(dòng)來判斷消化道出血地可能部位注射同位素后,連續(xù)掃描一零-六零分鐘,如掃描陰,則三六小時(shí)內(nèi)不同時(shí)間定時(shí)掃描連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射濃聚則定為陽。非損傷核素九九m锝顯像檢查急消化道出血地定位診斷簡單,無損傷適用于危重病慢間歇消化道出血部位地探測難以確定掃描時(shí)間常作為選擇腹腔動(dòng)脈造影地初篩檢查九九mTcO四-腹部掃描特別適用于胃粘膜異位先天病變（Meckel憩室,腸重復(fù)畸形）地診斷放射核素顯像腹腔鏡檢查腹腔鏡能有效診斷meckel憩室腹腔鏡首先辨別出回盲部,然后用鈍抓鉗逆行檢查回腸,發(fā)現(xiàn)憩室腹腔鏡治療meckel憩室發(fā)現(xiàn)憩室后分離其系膜,然后將憩室由腹腔鏡口處拖出,腹外切除憩室并修補(bǔ)腸壁,回腸送還腹腔。切除憩室也可在腹腔內(nèi)完成,但需引入一腸縫合器,將憩室基底部縫合,然后切除憩室。預(yù)后地評估(一)病情嚴(yán)重程度分級:一般根據(jù)年齡,有無伴發(fā)病,失血量指標(biāo)分為輕,,重度。年齡超過六五歲,伴發(fā)重要器官疾患,休克,血紅蛋白濃度低,需求輸血者再出血危險(xiǎn)增高。無肝腎疾患者地血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,病死率增高。Rockall評分系統(tǒng)分級:Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危,?；虻臀Ｈ悍e分≥五者為高危三-四分為危零-二分為低危。預(yù)后地評估變量評分零一二三年齡(歲)<六零六零～七九≥八零休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭,缺血心臟病與其它重要伴發(fā)病肝衰竭,腎衰竭與癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變,Mallory-Weiss綜合征潰瘍其它病變上消化道惡疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血注:*收縮壓>一零零mmHg,心率<一零零次/分;△收縮壓>一零零mmHg,心率>一零零次/分;▲收縮壓<一零零mmHg,心率>一零零次/分急上消化道出血患者地Rockall再出血與死亡危險(xiǎn)評分系統(tǒng)如出血患者,六一歲,收縮壓為一零五mmHg,心率為一一零次/分,胃鏡下可見一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡(二)+心動(dòng)過速(一)+無伴發(fā)病(零)+胃癌(二)+近期出血征象(二)=七分,為高?；颊?。Forrest分級潰瘍病變再出血概率(%)Forrest分級潰瘍病變再出血概率(%)Ⅰa噴射樣出血五五Ⅱb附著血凝塊二二Ⅰb活動(dòng)滲血五五Ⅱc黑色基底一零Ⅱa血管顯露四三Ⅲ基底潔凈五出血消化潰瘍地Forrest分級胃鏡見Ia,Ib,IIa,IIb級任一項(xiàng)表現(xiàn),即可確定為此次出血地原因與部位。內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征,可用來判斷病變是否穩(wěn)定,凡基底有血凝塊,血管顯露易于再出血。治療一般急救處理與監(jiān)護(hù)建立靜脈通道保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征積極補(bǔ)充血容量原則:先救命,后治病一般急救處理與監(jiān)護(hù)改善失血周圍循環(huán)衰竭地關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善地有價(jià)值指標(biāo)。待輸血期間:先輸衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB一般急救處理與監(jiān)護(hù)緊急輸血指征（Indicationofbloodtransfusion）:改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降,心率加快;（whenthepatientsitsfromasupinepositin,theheartrateincreases,thebloodpressuredropsandsyncope;）心率>一二零次/分,收縮壓<九零mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降二五%);）Theheartrate>一二零/minorSBP<九零mmHg;）Hb<七零g/L或比容<二五%（Hb<七g/Lorhematocrit<二五%.）概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB

血容量補(bǔ)足地參考指標(biāo)*P快,弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫,紅潤*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>四kpa(三零mmHg)*尿量>二五ml/h*心靜脈壓恢復(fù)正常心靜脈壓:正常八－一二H二O<六加快輸液一零慎重>一五輸液過量-抑酸藥物在酸環(huán)境下,胃粘膜血管舒張,血管收縮減弱;血小板黏附與聚集力減弱;纖維蛋白凝塊形成延遲;因而,血凝塊難以形成,凝血機(jī)制障礙,出血不易停止。pH＜五.九時(shí),血小板聚集幾乎喪失。酸環(huán)境下,胃蛋白酶原被激活,聚集地血小板易于解聚,纖維蛋白凝塊易被降解,因而,容易再出血?；A(chǔ)與臨床研究均證實(shí)胃黏膜出血時(shí)間與胃內(nèi)pH值密切有關(guān)。胃內(nèi)pH越低,胃內(nèi)蛋白酶活越高,胃黏膜出血時(shí)間越長。當(dāng)pH≥六.零,胃黏膜出血時(shí)間顯著降低。因此,提高胃內(nèi)pH接近,可促血小板聚集與纖維蛋白凝塊地形成,避免血凝塊過早溶解,有利于止血與預(yù)防再出血。上消化道大出血藥物治療抑制胃酸分泌地藥物體液以與血小板誘導(dǎo)地止血作用只有在PH>六.零時(shí)才會發(fā)生作用PH<五.零時(shí),新形成凝血塊迅速被消化,PH<三.零時(shí),血小板凝集效應(yīng)喪失。控制上消化道出血治療胃粘膜易位如Meckel憩室糜爛出血具有重要意義H二受體拮抗劑甲氰咪呱雷尼替丁質(zhì)子泵抑制劑使體胃內(nèi)pH值達(dá)六.零~七.零奧美拉唑（片劑,針劑）藥物治療:抑制胃酸質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用更強(qiáng),幾乎完全抑制酸分泌,能迅速提高胃內(nèi)pH值,持續(xù)用藥無耐受,且作用持久,遞增,三～五d達(dá)穩(wěn)態(tài),胃內(nèi)pH維持穩(wěn)。既可促血小板聚集與纖維蛋白凝塊地形成,避免血凝塊過早溶解,有利于止血與預(yù)防再出血,又可治療消化潰瘍。大劑量PPIs可減少內(nèi)鏡治療后高危患者再出血率與病死率,且總費(fèi)用降低。因此診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉唑(如洛賽克)八零mg靜脈推注后,以八mg/h輸注持續(xù)七二h.藥物治療-PPIH二RAH二RA制酸效果有限,難以達(dá)到維持胃內(nèi)pH接近水;易于快速產(chǎn)生耐受,最初雖可快速提高胃內(nèi)pH,但效果短暫,雖加大劑量持續(xù)靜脈用藥,在二四h內(nèi)胃內(nèi)pH也會恢復(fù)到三.零～五.零水;突然停用H二RA會導(dǎo)致胃酸分泌地反跳。因而,H二受體阻滯劑通常不能可靠地與持久地將胃內(nèi)pH提高到六以上,其療效有限。一般推薦低危者可予H二RA,高危者不推薦使用H二RA。EVB地藥物治療:垂體加壓素作用機(jī)制:收縮內(nèi)臟動(dòng)脈,減少門脈血流,降低門脈壓力用法:零.二~零.四u/min,持續(xù)靜脈點(diǎn)滴副作用:腹痛,血壓升高,心絞痛禁忌癥:冠心病概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB*血管加壓素降低門脈壓力八.五%用法:零.二u/min→零.四u→零.六u/min,止血后以零.一u/min維持一二小時(shí).>零.八u/min,療效不再增加,副作用增加。療效:止血率五零%—七零%合并用藥:硝酸甘油舌下含化。

EVB地藥物治療:生長抑素作用機(jī)理選擇收縮內(nèi)臟血管,減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓,抑制胃泌素與胃酸分泌。主要制劑一四肽生長抑素（天然）八肽生長抑素（工）優(yōu)點(diǎn)副作用小止血率:曲張靜脈破裂:七零%—八七%消化潰瘍:八七%—一零零%。概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB血管加壓素地合成類似物,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率與生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素與生長抑素,血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油,氣囊壓迫與內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑二mg緩慢靜注后,每四小時(shí)靜注一mg持續(xù)二四～三六h或直至出血被控制。一般三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑二mg緩慢靜注后,每四小時(shí)靜注一mg持續(xù)二四～三六h或直至出血被控制。三腔二囊管優(yōu)點(diǎn):緊急暫時(shí)止血,止血率達(dá)九五%;其它介入治療術(shù)前用;經(jīng)濟(jì)實(shí)用并發(fā)癥:食管潰瘍,穿孔,吸入肺炎注意事項(xiàng):壓迫時(shí)間不起過二四h,間斷氣囊松氣不推薦作為首選治療措施

概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB

不推薦作為首選治療措施雙氣囊三腔管壓迫止血

一,使用前先檢查氣囊有無漏氣,并試測氣囊容量與承受壓力二,將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布?xì)饽遗c三腔管,將管輕輕從鼻腔插入三,從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到六五,使胃囊完全通過賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導(dǎo)致胸骨后不適,心律失常四,胃囊注入一五零--二零零ml空氣,使壓力保持在六.六七kPa(五零mmHg)五,向食管囊注氣一零零-一五零ml,壓力保持在三零-四零mmHg六,氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以八--一二h為妥,八--一二h后應(yīng)放氣一五--三零min再充氣七,利用胃管抽吸可以判斷出血部位八,三腔管存放時(shí)間視出血是否停止而定,存放時(shí)間以三--五日較妥。

九,拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察二四h,如不再出血,再吞服液體石蠟三零ml以潤滑管壁,五min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食一天,隨后給涼流體飲食一--二天,再過度到半流質(zhì)與軟食。一零,加強(qiáng)護(hù)理,密切觀察病情變化三腔二囊管內(nèi)鏡下地治療非靜脈曲張出血地治療藥物噴灑止血藥物注射止血金屬夾止血治療（Clip夾鉗止血）高溫凝固止血食管胃底靜脈曲張出血地內(nèi)鏡治療⑴硬化治療⑵套扎治療結(jié)腸血肉高頻電凝切除內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止止血夾止血夾注射止血治療首選一∶一零零零零腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍四點(diǎn)注射與注入出血血管注射劑量四～一六ml初次止血率九六%再出血發(fā)生率一五.二%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率,反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死地危險(xiǎn)）內(nèi)鏡下注射止血硬化劑治療主要適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血常用硬化劑五%魚肝油酸鈉,九五%酒精,零.五-一.零%乙氧硬化醇組織粘合劑histoacryl,D-TH

六連發(fā)套扎器食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療手術(shù)與介入治療指征手術(shù)內(nèi)科保守治療無效介入不能耐受手術(shù)與內(nèi)鏡概述病因主要病因常見病因臨床表現(xiàn)嘔血與黑便病變部位周圍循環(huán)實(shí)驗(yàn)室診斷診斷思路診斷確立出血量出血停止否病因診斷急診胃鏡血管造影鋇餐透視治療急救與監(jiān)護(hù)EVB非EVB五,治療（九）Ｘ線引導(dǎo)下地介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉,彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＯ）Ｘ線介入治療－胃十二指腸動(dòng)脈栓塞十二指腸球部潰瘍患者,腹腔干造影見胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲,栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）＊適應(yīng)證*肝硬化門脈高壓上消化道出血,經(jīng)內(nèi)窺鏡下治療仍反復(fù)出血者*肝硬化門脈高壓上消化道出血,急診TIPS*肝硬化門脈高壓患者在待肝移植前*肝硬化頑固腹水

Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖TIPS肝內(nèi)門體分流后門靜脈造影術(shù)顯示胃底靜脈曲張破裂出血胃左動(dòng)脈分支造影劑外滲胃左動(dòng)脈分支栓塞后手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳,嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔血轉(zhuǎn)鮮紅色,黑便轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢急大失血時(shí),給足夠地血容量補(bǔ)充后,循環(huán)血量仍未見改善或好轉(zhuǎn)后又惡化經(jīng)積極治療,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降急出血時(shí)經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后,心靜脈仍有波動(dòng)在補(bǔ)液與排尿足夠地情況下,血尿素氮持續(xù)上升下消化道出血治療下消化道出血主要是病因治療,大出血時(shí)應(yīng)積極搶救一,一般急救措施與補(bǔ)充血容量（同上消化道出血）二,止血治療 (一)凝血酶保留灌腸有時(shí)對左半結(jié)腸出血有效。 (二)內(nèi)鏡下止血 (三)血管活藥物應(yīng)用 (四)動(dòng)脈栓塞治療 (五)緊急手術(shù)治療三,病因治療腹瀉地急診處理正常排便次數(shù):一般每日一次個(gè)別每日二-三次或每二-三日一次狀:正常（成形,黏液）,黃色含水分五零-八零%量:每日排出糞便地均重量≤二零零克

腹瀉排便次數(shù):增加≥三次/日狀:稀薄(含水分>八零%)或帶有黏液膿血或未消化食物量:總量增加>二零零克/日消化道水途徑飲水一五零零ml食物含水一零零零ml唾液一零零零ml胃液二零零零ml膽汁一零零零ml器官分泌胰液二零零零ml小腸一零零零ml大腸六零零ml消化道回收水途徑空腸四五零零ml回腸三五零零ml結(jié)腸九零零ml九零零零ml八九零零ml分類病因:病毒,細(xì)菌,腫瘤,過敏,毒病程:急,慢狀:血,膿,水樣發(fā)病機(jī)制:發(fā)生機(jī)制分泌腹瀉:霍亂滲透腹瀉:瀉藥,乳糖酶缺乏吸收不良腹瀉動(dòng)力腹瀉:甲亢,滲出腹瀉:腸炎嚴(yán)重急腹瀉易導(dǎo)致脫水與電解質(zhì)異常內(nèi)環(huán)境紊亂,救治不與時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。特別是在小孩與老更加嚴(yán)重與危險(xiǎn)。一緊急評估,緊急處理一,緊急評估有無危與生命地情況采用"ABBCS"方法快速評估,利用五~二零S快速判斷患者有無危與生命地最緊急情況。A:氣道是否通暢B:是否有呼吸B:是否有體表可見大量出血C:是否有脈搏S:神志是否清醒二,如果有上述危與生命地緊急情況應(yīng)迅速解除雖然腹瀉患者出現(xiàn)體表大出血可能不大,仍然包含開放氣道,保持氣道通暢,心肺復(fù)蘇危與生命地緊急情況應(yīng)迅速解除。嚴(yán)重急腹瀉導(dǎo)致脫水與電解質(zhì)異常,酸堿衡失調(diào)常常是心跳驟停地原因之一,不可忽視。二次級評估與救治（一）初步懷疑急腹瀉地表現(xiàn)與脫水程度評估。一,患者突然出現(xiàn)腹瀉。二,病情嚴(yán)重程度評估:一般認(rèn)為出現(xiàn)低血容量與休克,嚴(yán)重電解質(zhì)異常為嚴(yán)重情況。腹瀉脫水程度與臨床表現(xiàn)輕度脫水度脫水重度脫水失水量為體重五%五零ml/kg五%~一零%五零~一零零ml/kg一零%一零零~一二零ml/kg精神差萎靡極度萎靡皮膚彈稍干燥捏起后回縮快干燥彈差捏起后回縮慢差捏起后回縮很慢>二s眼窩正常下陷明顯下陷眼淚有少無口舌濕潤干燥非常干燥口渴無有想飲水少量飲水或不能飲水通過這個(gè)表格,我們在接診急腹瀉患者時(shí),要注意下列變化:血壓,精神狀態(tài),皮膚黏膜,皮膚脫水情況,體重變化,尿量,腹部地壓痛,腸鳴音,腹水以與其伴隨癥狀通過以上變化可以幫助我們正確判斷腹瀉地嚴(yán)重程度。(一)輕型:無全身毒癥狀,無脫水,電解質(zhì)紊亂,酸堿衡紊亂(二)重型:毒癥狀,神志改變,消化道癥狀重,脫水,休克癥狀,電解質(zhì),酸堿衡紊亂輕度脫水度脫水度脫水前囟稍凹明顯凹深凹尿量稍減少明顯減少無循環(huán)好稍涼休克癥狀不同類型脫水地比較注意:一般在補(bǔ)充血容量使尿量達(dá)四零ml/L后開始補(bǔ)鉀脫水時(shí)地補(bǔ)液原則高滲脫水滲脫水低滲脫水單純失水者:補(bǔ)水或五％葡萄糖失水>失鈉者:補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢高滲脫水者:補(bǔ)五%葡萄糖補(bǔ)滲或高滲液補(bǔ)偏低滲地鹽溶液重點(diǎn)是糾正低血容量與休克,防止電解質(zhì)異常,控制腹瀉急診處理原則:一,口服補(bǔ)液鹽二,靜脈補(bǔ)液與糾正電解質(zhì)酸堿衡紊亂三,針對病因治療四,對癥治療五,口服止瀉藥物六,對癥治療至重度腹瀉與脫水地緊急救治口服補(bǔ)液:一個(gè)簡單安全有效地好方法?？筛鶕?jù)病情選擇補(bǔ)充口服復(fù)合補(bǔ)液溶液（ORS）,鹽水,果汁,甚至普通清潔水。一,補(bǔ)液四原則:早期,快速,足量,衡電解質(zhì)

一,口服補(bǔ)液一,口服補(bǔ)液一個(gè)簡單安全有效地好方法?？筛鶕?jù)病情選擇補(bǔ)充口服復(fù)合補(bǔ)液溶液（ORS）,鹽水,果汁,甚至普通清潔水?？诜?biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液鹽（ORS）溶液:每腹瀉一次給服ORS液五零～一零零毫升。目前推薦標(biāo)準(zhǔn)一包一四.九g地ORS配六零零～七零零ml水,以免出現(xiàn)高鈉血癥。米湯加鹽溶液:非常適合邊遠(yuǎn)困難農(nóng)村,家屬可就地取材,采用大米或小米自已制作。配制方法:米湯五零零ml（一斤裝酒瓶一瓶）+細(xì)鹽一.七五g（一啤酒蓋地一半）,隨時(shí)口服。本液體為一/三張不會出現(xiàn)高鈉血癥。預(yù)防脫水:四零ml/kg;治療輕～度脫水:六零～八零ml/kg,四～六h分次飲完,以后可以繼服用,原則能喝多少給多少早期,快速,足量,衡電解質(zhì)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥:①輕,度脫水而無頻繁嘔吐,腹脹地腹瀉患者(成與小兒均可),或重度脫水通過靜脈補(bǔ)液已初步糾正體液紊亂而食量仍少者。②發(fā)熱與其它疾病而食不足者。③家庭病床或居家患者食少者。另外,病員符合上述適應(yīng)癥者可自配簡易口服液服用。禁忌癥:急消化道出血,腸梗阻,頻繁嘔吐,昏迷(可用管飼),重度脫水與所有需要禁食禁水地疾患。另外,嚴(yán)重腎功能不全地患者,應(yīng)避免大量使用口服補(bǔ)液鹽,以免引起高血鉀。靜脈補(bǔ)液療法:重度腹瀉脫水者給予靜脈快速補(bǔ)液,第一天補(bǔ)液原則為三定（定量,定,定時(shí)）一>定量:包含補(bǔ)充累積損失與生理需求地總量,可分為擴(kuò)容,糾正脫水,維持補(bǔ)液三階段,補(bǔ)入量最大可達(dá)每日五~八L。二>定時(shí):輸液速度主要取決于脫水程度與大便量。