圍術期液體治療指南

關于圍術期液體治療指南

一概述：

圍術期的液體治療是維持手術病人生命體征穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，是手術病人疾病治療的基礎。 手術期間病人需要維持每天正常的液體量，手術病人并可能存在各種原因所導致的身體中液體的缺少，如失血、麻醉藥物導致血管的擴張、腸腔和胸腔液的喪失、大汗和多尿等會導致循環(huán)容量不足，進而引起組織灌注不良、細胞代謝紊亂和器官功能損傷，影響手術病人最終治療結果。只有足夠的血容量才能維持心排出量和組織灌注。

圍術期液體治療策略已有50年的發(fā)展。手術中的液體治療在60年代處于摸索階段，之后幾十年關注的焦點是液體的選擇，近幾年趨向采用目標導向的液體管理。 推薦意見1：重視圍術期液體治療的處理（A級） 第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

表1.推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結果支持 B僅有1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持 D至少有1項Ⅲ級研究結果支持 E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持 研究文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結論不確定，假陽性和（或）假陰性錯誤的風險較低Ⅲ非隨機，同期對照研究 Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見 Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

二、人體生理的液體分布和特征

人類身體的總體液由細胞內液（ICF）和細胞外液（ECF）組成。細胞外液由組織間容量（IFV）和血漿容量（PV）組成（見表2）。人體總體液隨年齡增加有一定變化（見表3）。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞、血小板組成，15％分布在動脈系統(tǒng)內，85％分布于靜脈系統(tǒng). 組織間液分布在血管與細胞之間，并允許機體代謝產物在其間交換。過多組織間液會進入淋巴管，匯流入血漿。腦脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和關節(jié)腔滑膜液等稱為第三間隙液體，不直接參與血管內液和細胞內液間的交換。推薦意見2：了解掌握人類體液分布有助圍術期的液體治療和正確處理（E級） 第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天表2成人的體液組成（成人70kg為例）占身體重量%體液容量L總體液量6042細胞外液4028細胞內液2014細胞間液1611血漿溶液43第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

表3 不同年齡人體的體液組成

足月兒6月嬰兒2-14歲總體液量808070細胞外液354040細胞內液454030細胞間液34.525血漿容量5.55全血容量85ml/kg80ml/kg80ml/kg第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

三、圍術期生理病理的體液變化

圍術期機體液體的需要量包括①每日正?；A生理需要量；②術前禁食后液體缺少量或累計缺失量；③麻醉手術期間體液在體內再分布；④麻醉處理導致的血管擴張（CVE）；⑤圍術期丟失的血液量。 推薦意見3：重視圍術期液體需要范圍（D級） 第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

四、容量監(jiān)測方法

目前臨床上是不能完全準確評估血容量和組織灌注，因此圍術期患者的血容量采用綜合的監(jiān)測方法，才有助臨床醫(yī)生對患者的病情作出正確評估，及時處理，確保病人的安全。 第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

（1）心率（HR）圍術期的心率加快，需要除外手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物的作用等因素。在確保麻醉深度適當，并結合術中的病情變化（如出血、體位變化），心率仍加快通常是低血容量的的早期診斷指標之一。 （2）無創(chuàng)袖帶血壓（NIBP）圍術期血壓監(jiān)測可以常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓，維持術中平均動脈血壓（MAP）在60mmHg以上。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）是圍術期生命體征的重要監(jiān)測項目，在組織灌注很差、水腫、涂指甲油和/或活動度高的病人,它的準確度會下降.。當SpO2波形隨呼吸變化提示患者的血容量不足。脈搏指數(shù)（Pleth）是目前診斷血容量不足的早期指標。 （4）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映微循環(huán)灌注和腎灌注狀況的有效指標，但圍術期麻醉手術因素刺激導致抗利尿激素分泌增加，影響機體排尿，所以圍術期尿量不能及時反映血容量變化。術中尿量應維持在1mL/（kg.h）以上。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量的有效指標。 （5）超聲心動圖圍術期超聲心動圖如經(jīng)食道超聲（TEE）能夠準確地了解心臟的充盈狀態(tài)，應是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量可靠方法。 推薦意見4：圍術期患者需要常規(guī)行循環(huán)呼吸監(jiān)測，尤其嚴密觀察心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化（B級）推薦意見5：重視圍術期液體不足的早期診斷指標，尤其是Pleth與呼吸相關變化（C級） 第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

（1）中心靜脈壓（CVP）是圍術期對血容量判斷常采用監(jiān)測指標，精確測量CVP最關鍵點是確定壓力傳感器零點的位置。應該重視CVP的變化趨勢和對液體治療的反應。 （2）有創(chuàng)動脈血壓（ABP）是連續(xù)、可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。研究表明連續(xù)動脈血壓與呼吸運動的變化能有效指導輸液，如果動脈血壓與呼吸運動相關的壓力差異>13%，或收縮壓下降≥5mmHg，明顯預測血容量不足，采用膠體液治療會有良好的效果。（3）肺小動脈嵌壓（PAWP）和心室舒張末期容量（EDV）PAWP是反映心臟容量有效指標，心室功能失調最早體癥是PAWP升高，而SV正常，PAWP測定依靠肺動脈漂浮導管。EDV是目前臨床診斷心臟容量有效指標，左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導管。（4）SvO2和CO采用肺動脈漂浮導管可以連續(xù)監(jiān)測SvO2和CO。 推薦意見6：大手術的患者需要常規(guī)監(jiān)測CVP，重視連續(xù)觀察CVP的變化（C級） 推薦意見7：復雜手術的患者需要監(jiān)測血流動力學變化（C級） 第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

3、相關實驗室檢測指標

（1）動脈血氣 包括：血pＨ,二氧化碳分壓（PaCO2）,標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）,堿剩余（BE）需要及時測定電解質、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血糖和腎功能（BUN和Cr）等指標。 推薦意見8：重視圍術期常規(guī)監(jiān)測動脈血氣，及時了解電解質、酸堿平衡和血糖變化（B級） 第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（2）pHi與PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi與PgCO2）是評估全身以及內臟組織灌注有效指標，在圍術期液體治療中有指導作用。 （3）Hb和Hct重視圍術期的貧血評估。機體對貧血狀況的代償：①心輸出量（CO）增加，②不同器官血流再分布，③增加某些組織血管床的氧攝取率，④Hb與氧結合能力的調節(jié)，允許在低血氧分壓狀況下，Hb攜氧運輸增加。 推薦意見9：及時了解圍術期機體的氧供和氧耗，常規(guī)及時測定Hb、Hct和血乳酸（C級） 推薦意見10：現(xiàn)有臨床診斷指標存在一定局限性，不能精確判斷人體血容量或不同部分的缺失量（E級） 第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

五、治療

針對前述人體的液體變化特點，麻醉手術期間的液體治療應有針對性，個體化處理才可能達到較為有效治療效果。 推薦意見11：圍術期病人需要的液體是可以相對量化（D級） 第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

1、生理需要量

圍術期生理需要量應從患者進入手術室時開始計算，直至手術結束。例：70kg病人，麻醉手術時間4小時，則圍術期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手術=440ml。額外體液需要量，按手術創(chuàng)傷程度計算，并結合圍術期的尿量和出汗量調整。每日基礎生理需要量，禁食后液體缺失量和額外體液需要量是機體新陳代謝或體內再分布所需，因此補充這些液體應選擇晶體溶液。 第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2、累計缺失量

麻醉手術前病人，經(jīng)過禁食和禁飲將會存在一定程度體液的缺少，因此靜脈補充晶體液可以肯定對所有患者都有好處，補充1000ml液體補償術前禁食造成液體丟失，可改善患者的預后。這種缺失量的估計，可以根據(jù)術前禁食的時間來估算。麻醉手術前，部分病人存在非正常的體液丟失，如術前嘔吐、利尿、腹瀉。麻醉手術期間存在體液再分布，創(chuàng)傷后均會存在液體再分布。麻醉前要注意一些不顯性液體丟失（過度通氣、發(fā)熱和出汗等）。以上均屬于術前液體丟失量。理論上麻醉手術前體液的丟失都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并應采用近似丟失體液成分的液體。 推薦意見12：圍術期生理需要量和累計缺失量可以相對準確補充，采用晶體溶液（C級） 第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3、第三間隙轉移量

麻醉手術期間體液再分布，如部分體液進入第三間隙，血管內部分體液轉移，可導致血管內容量明顯減少。燒傷、炎癥、應激、嚴重創(chuàng)傷病人、手術分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面（形成腹水）或進入腸腔內。這種體液的再分布，強制性迫使體液進入細胞外液非功能性結構內，這些非功能性結構的體液不可以在體內起調節(jié)作用。通過液體限制也不能預防這種體液再分布。數(shù)天或數(shù)周后，第三間隙的液體會被重吸收。 推薦意見13：圍術期第三間隙轉移量需要有效補充，采用晶體溶液（E級） 第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

4、麻醉導致血管擴張補充量

圍術期間的麻醉處理（如降壓處理）、麻醉藥物和麻醉方法會產生血管擴張，導致有效血容量減少，故應補充并維持血容量正常或接近正常。這部分血容量的補充主要依靠人工膠體代用品。若采用晶體溶液補充需要量很大，會導致大量水溶液積蓄在組織間液或細胞內液，引起腸道、腦、肺、肌肉等組織明顯水腫。這部分體液是在術后72小時才可以返回血管內，若術后3天病人的腎功能或心臟功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫。推薦意見14：圍術期麻醉導致血管擴張需要有效液體補充，采用膠體溶液（C級） 第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

5、圍術期失血量

圍術期體液繼續(xù)損失量主要是失血。手術失血主要包括紅細胞、凝血因子、血漿和部分組織間液丟失，因此需要針對性對癥處理。 第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（1）紅細胞丟失和補充

圍術期，ASAI-II級病人的Hb維持在70g~80g/L（或Hct0.21~0.24）以上；圍術期的重危病人（心肌缺血、肺氣腫等），ASAⅢ-Ⅳ，應維持Hb100g/L以上。 臨床上可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量，濃縮紅細胞補充量=（Hct預計×55×體重—Hct實測值×55×體重）／0.60。 推薦意見15：開始輸血時機Hb為70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持Hb為100g/L（Hct0.30）以上。（C級）第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補充

圍術期失血的主要處理包括維持機體凝血功能正常。凝血因子的補充主要是輸注FFP，PLT和冷沉淀。研究表明北美洲和歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達到正常凝血狀況，但亞洲黃種人尚無這方面資料。 第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補充

新鮮冷凍血漿（FFP）含有血漿所有的蛋白和凝血因子。每單位FFP使成人約增2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以維持30%凝血因子，達到正常凝血狀況。FFP也常用于大量輸血后，以及補充血小板仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用FFP。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補充

輸注血小板（PLT）的適應證是血小板缺少和血小板功能異常。正常血小板數(shù)量為100~300×109/L，當血小板數(shù)量<50×109/L手術出血傾向明顯增加，血小板低于20×109/L有自發(fā)性出血可能，應及時輸注血小板。 冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原，一個單位冷沉淀是從一個單位FFP分離出來，含較高纖維蛋白原，不需行ABO配型。推薦意見16：凝血因子濃度低于30%開始輸入FFP和冷沉淀。（D級） 推薦意見17：圍術期血小板濃度低于50×109/L開始輸入PLT。（C級） 第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（3）血容量維持

圍術期失血導致血容量減少，處理的主要目的之三是維持有效血容量。

推薦意見18：術中失血體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補充。（D級） 第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

6、治療液體的選擇

選擇的液體有晶體液和膠體，輸注不同成分的液體影響著液體在體內的分布。 膠體溶液主要適用①病人血管容量嚴重不足的補充治療；②麻醉期間增加血容量液體治療；③嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）的補充治療。人工膠體代用品主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。推薦意見19：重視人工膠體代用品藥理特性和臨床使用。（C級）

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7、輸液速度和量

圍術期患者不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致命器官向重要器官轉移，從而導致非致命器官灌注不足；過度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙、心力衰竭、肺水腫。多項研究表明，在沒有顯著脫水和失血情況下，輸注16~18mL/（kg×h）的晶體液體，可以改善預后，減少術后惡心、嘔吐發(fā)生率，并對腎功能無影響。推薦意見20：輸液速度和量的確定以達到良好組織灌注為目標，即最優(yōu)化或目標導向治療。（E級）推薦意見21：肺部手術病人的輸液應采用“干”策略，限制入量（D級） 推薦意見22：復雜疾病手術病人的液體治療更要遵循圍術期液體需要原則，細致果斷處理。（E級） 第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

9、麻醉相關處理

麻醉相關處理對圍術期液體治療有很大影響 （1）圍術期快速擴容治療的先決條件是開放充足的靜脈通道。復雜、大手術的病人術前開放1至2條外周靜脈，術中放置中心靜脈（7.0~8.5Fr或9Fr）雙腔或三腔導管，建立快速擴容系統(tǒng)（RIS）。

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（2）術中采用低中心靜脈壓技術

術中維持適當?shù)难獕汉洼^低的CVP（4～5cmH2O），可在一定程度上減少術中出血量。低CVP的技術，在肝臟手術中應用已日趨增多，部分終末期肝病的患者合并明顯的門脈高壓，通過降低CVP達到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，減少術中分離肝門和曲張靜脈的出血，當手術主要操作完成后需要將CVP恢復正常范圍。降低CVP又要維持正常血壓，就應在術中調控使用血管活性藥物增加CO或SVR。應強調采用低CVP技術時，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時有效維持有效血容量。 推薦意見23：重視滿意的靜脈通道和快速擴容系統(tǒng)。（D級） 第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（3）麻醉導致血容量不足

麻醉處理會導致動脈系統(tǒng)阻力明顯下降或SVR降低，臨床麻醉的處理是首先應維持CVP在正常范圍，再采用適當劑量血管活性藥物。因為動脈血管明顯擴張，采用容量處理的效果不佳，而宜用藥收縮血管（麻黃素、去甲腎上腺素或苯腎上腺素）。 推薦意見