呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用與護(hù)理

關(guān)于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用與護(hù)理機(jī)械通氣的作用與目的作用：1）維持適當(dāng)通氣

2）改善換氣和呼吸肌疲勞目的：1）維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時機(jī)

2)作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量，在部分患者促進(jìn)疾病的恢復(fù)第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的禁忌證大咯血急性期氣胸張力性肺大泡多發(fā)性肋骨骨折雙側(cè)或單側(cè)肺呼吸動力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均低血壓；第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)一.流量參數(shù)1)分鐘通氣量（MV）：一分鐘的時間吸入或呼出的氣體量（L）2）潮氣量(TV):一次吸入或呼出的氣體量（ml）3）吸氣流速(F):單位時間內(nèi)吸入的氣體量（L/min）吸氣峰流速：吸氣期間所能達(dá)到的最大流速4）流量觸發(fā)靈敏度（flowtrig.):呼吸機(jī)送氣與患者吸氣同步時，如探測到的參數(shù)是流量，即為流量觸發(fā)5）深吸氣（sign）深吸氣量用TV的倍數(shù)表示，通常是TV的1.5~2倍，呼吸機(jī)每隔100次實施1次或連續(xù)3次深吸氣第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)二.時間參數(shù)1）通氣頻率（f）指呼吸機(jī)控制通氣的頻率(12-15)2）吸呼比（I:E）吸氣時間和呼氣時間的比值3）吸氣時間（insp.time）屏氣時間（pausetime）呼氣時間（exp.time）第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的主要物理參數(shù)三.壓力參數(shù)1）氣道壓力（airway.pressure）(20-40)通氣過程中氣道的動態(tài)壓力2）吸氣壓力水平（insp.press.level）在壓力控制或壓力支持模式下，呼吸機(jī)送氣時要達(dá)到的壓力水平低(15-20)高最好（《20）不超過40

峰壓壓力變化的最高壓力吸氣末壓(平臺壓Pplat）吸氣達(dá)峰壓后，維持肺泡充盈的壓力

3）呼氣末正壓（PEEP)呼氣末肺泡壓力高于大氣壓

4)壓力觸發(fā)靈敏度（press.Trig.）如探測的參數(shù)是壓力，即為壓力觸發(fā)第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣常用通氣模式容量控制通氣VCV壓力控制通氣PCV輔助—控制通氣A/CV同步間歇指令通氣SIMV壓力支持通氣PSV持續(xù)氣道正壓CPAP呼氣末正壓PEEP第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.潮氣量和呼吸頻率1）肺外疾病如腦血管意外、神經(jīng)-肌肉疾病、藥物中毒等潮氣量12-15ml/kg，呼吸頻率12-20次/min2）慢性阻塞性疾病如COPD潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率14-16次/min3)急性氣道阻塞如支氣管哮喘潮氣量6-10ml/kg，呼吸頻率8-12次/min4)僅有單側(cè)肺潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率10次/min左右5）嚴(yán)重肺實質(zhì)或肺間質(zhì)疾病潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率20-25次/min第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則2.吸呼時間比1）阻塞性通氣功能障礙：1：2.5（哮喘copd支擴(kuò)）限制性通氣功能障礙：1：1.5（間質(zhì)性病變）2）吸氣末屏氣：是總吸氣時間的一部分，時間一般占總呼吸周期的5%-10%，一般不超過15%第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則3.吸入氧濃度（fi02）

1）原則上在sa02>90%的情況下，應(yīng)盡量降低氧濃度

2）氣道阻塞性疾病應(yīng)采取低濃度氧療肺組織病變可用中濃度氧療盡量避免過長時間高濃度氧療3）在心肺復(fù)蘇和嚴(yán)重缺氧患者搶救初期，可短時間內(nèi)（一般15-30min）給予100%濃度的氧療。吸痰前后，特別是嚴(yán)重低氧血癥患者，應(yīng)給予數(shù)分鐘高濃度氧療

第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則4.PEEP以能恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般可加用3~5cmH2OPEEP最佳PEEP:FiO2小于50%時PaO2＞60mmHg，對心輸出量無顯著影響在低血容量、低血壓、和肺嚴(yán)重過度充氣的患者應(yīng)注意嚴(yán)格控制PEEP的大小第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸參數(shù)的再調(diào)整

參數(shù)設(shè)置后通氣30分鐘血?dú)獬霈F(xiàn)顯著變化，120分鐘血?dú)夥€(wěn)定。因此通氣后30及120分鐘應(yīng)檢測動脈血?dú)?/p>

pH7.35-7.45PaO2(80-100)<60PaCO235-45〈35提示過度通氣即呼吸性堿中毒低碳酸血癥>50提示通氣不足即呼吸性酸中毒高碳酸血癥

第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人的觀察和護(hù)理1.一般生命體征的監(jiān)護(hù)注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機(jī)械通氣，兩側(cè)胸廓運(yùn)動和呼吸音應(yīng)對稱，強(qiáng)弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步4.血?dú)獗O(jiān)測是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測一.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律1.按報警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查2.如無報警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機(jī)的電源4.觀察各種參數(shù)有無變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲6.及時排除積水，注意呼吸機(jī)管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道

第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測二.氣道壓力的觀察(一般20-30)1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機(jī)管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報警上限太低第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測MV下限報警1.氣囊漏氣2.呼吸機(jī)的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與呼吸機(jī)對抗，使潮氣量發(fā)生變化5.應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測（3。5-4。5）MV上限報警1.呼氣監(jiān)測傳感器進(jìn)水潮濕2.患者過度通氣3.MV上限設(shè)置過低第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的監(jiān)測四.氧濃度的監(jiān)測吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：30%-40%重度低氧血氧癥：50%-60%吸氧濃度>50%時，時間不宜過長，一般不超過2-3天第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

人工氣道的管理第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的濕化

一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運(yùn)動生理功能，保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對吸入氣體的加溫、濾過和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對人體的影響第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動加熱濕化器原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的注意：濕化器進(jìn)出口有明顯標(biāo)記吸入氣體的溫度保持在32℃～36℃的范圍內(nèi)

第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的濕化2.霧化加濕器利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的霧化器產(chǎn)生霧滴的量和平均直徑，因霧化器的種類不同而不同霧化器以壓縮空氣為動力，噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，臨床常用于氣道內(nèi)給藥的治療第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的濕化3.其他：直接氣道內(nèi)滴注加濕包括氣管內(nèi)間斷滴注和微量持續(xù)注入

第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣道濕化：濕化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化過度：分泌物過度稀薄，呈清水樣，咳嗽頻繁，需要頻繁吸痰濕化不足：分泌物粘稠，有痰痂或黏液塊咳出或吸出，吸痰困難，患者可有突然的呼吸困難，紫紺加重第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣道內(nèi)吸痰：吸痰時機(jī)判斷吸痰時機(jī)：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度

淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長度再長1~2cm，有附件（呼吸機(jī)接頭等），另加附件的長度。有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣道內(nèi)吸痰：吸痰方法探討常規(guī)吸痰法：強(qiáng)調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓，進(jìn)入人工氣道，防止氣道黏膜建議吸痰法：自插入人工氣道口開始，自上而下吸痰，當(dāng)吸痰管達(dá)到人工氣道末端下1~2cm時，適當(dāng)控制負(fù)壓，以免損傷黏膜這種方法自上而下吸痰，可在一定程度上減輕呼吸道痰液阻塞，減輕吸痰導(dǎo)致的缺氧，且不易將上部的痰液帶至深部近期有人對此作過相關(guān)的對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在24小時吸痰次數(shù)，吸痰總量及吸痰后氧飽和度方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，而在肺部感染，氣道堵塞、氣道損傷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負(fù)壓吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）負(fù)壓過大

4）吸痰操作時間過長

5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗

2）負(fù)壓過大

3）吸痰管在某個部位停留時間過長

4）吸痰時未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5.心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞

第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18.4～

21.8mmHg。

有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21.8mmHg時，氣管黏膜血流開始下降，而達(dá)到30.1mmHg時,黏膜血流明顯減少。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)認(rèn)為氣囊每4～6h放氣1次，每次3～5min目前觀點(diǎn)認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的依據(jù)：

1）氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。

2）對于機(jī)械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往往不能耐受氣囊放氣。

3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。

第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當(dāng)氣道峰值壓力明顯升高或降低時，為避免氣囊壓力過高或過低時應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時間，病人全身狀況有關(guān)。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊壓力判斷手估氣囊測壓法因其操作簡便在臨床中最常用方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲氣囊以估測導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣8～10ml。此估測法憑個人經(jīng)驗和指感判斷氣囊充氣是否恰當(dāng)，準(zhǔn)確率較低，但培訓(xùn)后的護(hù)士對高壓水平識別率相對較高，可能與高壓水平時氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊壓力判斷

氣囊測壓表第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣囊管理：氣囊漏氣的判斷

如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴音第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管固定原則：牢固，最大限度滿足病人舒適，松緊以一指為