冠脈造影基礎(chǔ)

關(guān)于冠脈造影基礎(chǔ)第一部分冠脈解剖第2頁,共101頁，2024年2月25日，星期天心臟血管1.心的動脈起于主動脈左、右竇左冠狀動脈LeftCoronaryArtery

前降支(leftanteriordescending)

回旋支(leftcircumflex)

右冠狀動脈RightCoronaryArtery

后降支(posteriordescendingartery)

左室后支PosteriorLeftVentricularBranch第3頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，長數(shù)毫米至數(shù)厘米，然后分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出第三支血管，即中間支。第4頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左前降支（LAD）沿肺動脈前行至前間溝，下行至心尖或繞過心尖。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小，且與前降支成角越銳利。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第5頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左回旋支(LCX)繞向后于左心耳下到達(dá)左房室溝。鈍緣支：1-4支。絕大多數(shù)情況下第一鈍緣支較粗大，其分支后的左回旋支明顯變細(xì)。后降支：約10%的回旋支到達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支來源于左回旋支。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第6頁,共101頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈(RCA）

起源于右冠竇中部，或發(fā)自近主動脈瓣或右冠竇-主動脈交接處。下行至右房室溝，絕大多數(shù)以一支傳導(dǎo)血管至后室間溝。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自于右冠狀動脈開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第7頁,共101頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。第8頁,共101頁，2024年2月25日，星期天胸肋面第9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天膈面第10頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLAD第11頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支第12頁,共101頁，2024年2月25日，星期天CoronaryAnomaly第13頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第二部分冠脈造影基礎(chǔ)第14頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影仍是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是PCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險導(dǎo)管進入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險導(dǎo)管直接進出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風(fēng)險第15頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影的基本步驟（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接穿刺、鞘管準(zhǔn)備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備第16頁,共101頁，2024年2月25日，星期天穿刺外周動脈，插入鞘管 股動脈 橈動脈 肱動脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）前送導(dǎo)管至升主動脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進入沿途動脈分支 抽血排氣，監(jiān)測壓力冠脈造影的基本步驟（2）第17頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Seldingertechnique

第18頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Howtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPuncture第19頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Radialarterypuncture第20頁,共101頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管進入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動脈擴張時避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對比劑造影清晰顯像而對比劑最少持續(xù)推注對比劑≤3心動周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴(yán)密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）第21頁,共101頁，2024年2月25日，星期天撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動脈而非靜脈壓住動脈穿刺點部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）第22頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影的規(guī)范操作要點（1）操作準(zhǔn)備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應(yīng)從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動脈準(zhǔn)確定位動脈穿刺點，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導(dǎo)絲無阻力送入第23頁,共101頁，2024年2月25日，星期天前送造影導(dǎo)管至主動脈根部透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進入冠脈左主干口內(nèi)撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體導(dǎo)管進入冠脈口在冠脈口左前斜位進（LAO45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進”左冠口，和“跳進”右冠內(nèi)注意特殊導(dǎo)管（如AL1）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點（2）第24頁,共101頁，2024年2月25日，星期天推注造影劑造影應(yīng)快速而短暫（≤3心動周期）應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)多個標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點（3）第25頁,共101頁，2024年2月25日，星期天撤出導(dǎo)管“螺絲釘原則”（逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)拔除鞘管，加壓包扎壓住動脈穿刺點包扎先緊后松股動脈血腫發(fā)生率很高橈動脈血腫也不少見嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規(guī)范操作要點（4）第26頁,共101頁，2024年2月25日，星期天造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠(yuǎn)段病變 Ap-Cranial：開口和遠(yuǎn)端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”第27頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o第28頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共101頁，2024年2月25日，星期天正位（AP）+頭位（Cra）第30頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共101頁，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）第32頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）第34頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共101頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+足位（Cau）20o第36頁,共101頁，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）第37頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o第39頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共101頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+頭位（Cra）20o

第41頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.第43頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LADOMOM1orRamus?

LCXSeptal第44頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus第45頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LCXOMLADLM第46頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LADDiagOMLCX第47頁,共101頁，2024年2月25日，星期天LMLAD?第48頁,共101頁，2024年2月25日，星期天RCAPLVPDA第49頁,共101頁，2024年2月25日，星期天RCAPDAAMPLV第50頁,共101頁，2024年2月25日，星期天RCAPDAPLVAM第51頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Suggestedangulationforcoronaryangiogram4.25oLAO,30oCa5.15oRAO,20oCa6.20oLAO,30oCr1.30oLAO2.30oRAO3.30oLAO,30oCr7.15oRAO,20oCa8.10oRAO,40oCr9.10oRAO,40oCr第52頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結(jié)果的分析一、血管及病變部位的確定第53頁,共101頁，2024年2月25日，星期天左前降支病變第54頁,共101頁，2024年2月25日，星期天對角支病變第55頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結(jié)果的分析二、狹窄程度的測定1.計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。2.目測法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度。第56頁,共101頁，2024年2月25日，星期天計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法第57頁,共101頁，2024年2月25日，星期天計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法第58頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結(jié)果的分析三、冠脈病變形態(tài)學(xué)分類第59頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

冠脈狹窄程度的表示法血管直徑血管橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法第60頁,共101頁，2024年2月25日，星期天投射角度的影響75%25%

Limitationof

CoronaryAngiogram造影60%狹窄管腔橫斷面積3.7mm2

95%IVUS狹窄第61頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結(jié)果的分析四、冠狀動脈血流分級——TIMI血流分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影第62頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結(jié)果的分析五、特殊類型病變心肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣冠狀動脈瘺冠脈內(nèi)血栓第63頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的冠脈病變——心肌橋

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。第64頁,共101頁，2024年2月25日，星期天心肌橋收縮期舒張期第65頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的冠脈病變——

冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。其發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。第66頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘤樣擴張第67頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘤第68頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的冠脈病變——

冠脈痙攣通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變第69頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第70頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的冠脈病變——

冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第71頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈第72頁,共101頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的冠脈病變——

冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊第73頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈內(nèi)血栓第74頁,共101頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。

第75頁,共101頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:右冠脈→左前降支第76頁,共101頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈第77頁,共101頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈第78頁,共101頁，2024年2月25日，星期天Limitationof

CoronaryAngiogram在冠狀動脈造影中“正常段”未必“正常”

冠脈造影不能反映血管壁的信息第79頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影中的常見問題原因及對策左冠：導(dǎo)管不能進入 原因：升主動脈過寬，導(dǎo)管夠不著 主動脈過迂曲，操作性差 在升主動脈夾層的假腔內(nèi) 對策：換大號造影導(dǎo)管（如Jndkin’sL5，AL2等），逆鐘向進換長鞘或改對側(cè)股A或橈A途徑，確認(rèn)假腔右冠：找不著 原因：開口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開口） 對策：非選擇性造影，或AL1-2逐一尋找第80頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠造并發(fā)癥及預(yù)防（1）穿刺血管損傷并發(fā)癥 出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞沿途血管損傷并發(fā)癥 出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、 組織壞死、器質(zhì)功能受損冠脈損傷并發(fā)癥 夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心 臟驟停甚至死亡第81頁,共101頁，2024年2月25日，星期天造影劑推注過多并發(fā)癥 室顫、AVB、低血壓休克、心臟驟停操作不當(dāng)并發(fā)癥 上述血管損傷并發(fā)癥常與操作不規(guī)范有關(guān) 導(dǎo)管打結(jié)、打折、打斷等應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和做好急救工作冠造并發(fā)癥及預(yù)防（2）第82頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第三部分冠脈造影導(dǎo)管選擇第83頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類

左冠導(dǎo)管 右冠導(dǎo)管 左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動脈）

Jndkin’sL.R

特需造影導(dǎo)管：AL1-2，AR1-2

多用途 “橋”造影導(dǎo)管品牌：強生Cordis、Medtronic等第84頁,共101頁，2024年2月25日，星期天冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動脈：寬、窄冠脈開口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主動脈過寬，選Jndkin’sL、R5

開口過低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心第85頁,共101頁，2024年2月25日，星期天造影導(dǎo)管的選擇主動脈根部的直徑（增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管足夠的管徑—建議使用6F導(dǎo)管第86頁,共101頁，2024年2月25日，星期天同軸調(diào)整

未同軸

同軸第87頁,共101頁，2024年2月25日，星期天彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)第88頁,共101頁，2024年2月25日，星期天彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0第89頁,共101頁，2024年2月25日，星期天彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠第90頁,共101頁，2024年2月25日，星期天彎曲/