外科護(hù)理學(xué)課程甲狀腺功能亢進(jìn)

外科護(hù)理學(xué)課程課件甲狀腺功能亢進(jìn)教學(xué)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則。了解甲狀腺的解剖生理。第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天概要提問甲狀腺的功能甲狀腺素的主要作用甲狀腺的位置第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第一講

甲狀腺的解剖生理概要Summaryofthethyroidglandanatomyandphysiology第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天位置第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)-被膜內(nèi)層被膜（固有被膜）外層被膜（外科被膜）被膜間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)-血運(yùn)動脈靜脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈廣泛吻合甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)-神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動支）第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天生理-功能合成、儲存和分泌甲狀腺素甲狀腺素主要作用:參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第二講

甲狀腺功能亢進(jìn)Hyperthyroidism第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天定義

簡稱甲亢,由各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谡{(diào)控機(jī)制紊亂,引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱.第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病人展示第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天分類原發(fā)性甲亢(Graves病）繼發(fā)性甲亢(Plummer）高功能腺瘤最常見，20-40歲女性,男女之比1:4～6，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出無眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因

以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Graves病彌漫性甲狀腺腫伴甲亢臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、甲狀腺腫2、突眼3、甲狀腺激素過多癥群第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

——符史典.524例原發(fā)性甲亢的手術(shù)治療效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2003，14（11）：98第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1、甲狀腺腫視診：對稱性彌漫性腫大觸診：震顫聽診：血管雜音

是診斷本病的重要體征！第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、突眼眼裂增寬、眼球突出眼睛凝視或驚恐狀瞬目減少、內(nèi)聚能力差第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病人展示第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病人展示第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3、甲狀腺激素過多癥群物質(zhì)代謝改變神經(jīng)、精神癥狀心血管癥狀骨骼肌肉系統(tǒng)血液、生殖系統(tǒng)第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天右眼瞼下垂甲亢合并重癥肌無力第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)、精神系統(tǒng)精神興奮反射亢進(jìn)多言多動煩躁易怒細(xì)速顫動第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)靜息性心動過速心律失常收縮壓升高舒張壓降低脈搏快而有力，100次/分以上脈壓增大，常大于40mmHg.

脈率增快和脈壓增大是重要的臨床表現(xiàn)，可以作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌肉系統(tǒng)杵狀指增生性骨膜下骨炎

脛前粘液水腫第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血液、生殖系統(tǒng)白細(xì)胞減少

月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大；(2)性情急躁、容易激動；(3)食欲亢進(jìn)，體重下降；(4)心悸；(5)怕熱多汗、乏力、失眠、手顫；(6)眼突；(7)血清總甲狀腺素(T4)及血清三碘甲狀腺原氨酶(T3)增高。(8)24小時(shí)及131碘率>45%或3小時(shí)吸131碘率>30%者。(9)其它，少數(shù)病例出現(xiàn)周期性麻痹或腹瀉或房顫等。其中(1)+(7)再加任何１項(xiàng)可認(rèn)為診斷成立。第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【基礎(chǔ)代謝率測定】

basalmetabolicrate

BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率。

方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。

第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天BMR=（脈率+脈壓）-111

輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病例

女性甲亢病人,P100次/分，BP135/75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.

答案:BMR=[100+(135-75)]-111

=49（％）屬于中度甲亢第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療內(nèi)科治療

抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長（至少１-２年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。

放射性碘治療在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。

外科治療甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)甲狀腺大部切除術(shù)，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。適應(yīng)證:

中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟體位切口切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理甲狀腺上極

處理甲狀腺下極

處理峽部第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天楔狀切除甲狀腺

縫合皮膚，膠皮片引流

第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理特殊護(hù)理第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一般護(hù)理1、完善術(shù)前檢查:頸部透視或攝片ECGBMR、T3、T4喉鏡檢查聲帶血鈣、血磷測定第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

一般護(hù)理2、生活護(hù)理:保持安靜休息頸仰臥位適應(yīng)性訓(xùn)練三高飲食，忌濃茶咖啡指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽突眼者護(hù)理第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眼部護(hù)理

①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天特殊護(hù)理術(shù)前藥物準(zhǔn)備(降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié))

必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正?；蚪咏?，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物準(zhǔn)備方法

口服復(fù)方碘液（lugol液）：

每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持3～5日后手術(shù)。近年來，有人提倡用心得安與復(fù)方碘液作術(shù)前準(zhǔn)備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時(shí)1次，每次10～40mg。這樣術(shù)前用藥可縮短準(zhǔn)備時(shí)間。第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)藥物準(zhǔn)備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理一般措施術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理康復(fù)鍛煉第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術(shù)后護(hù)理體位和引流:平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24～48小時(shí)拔出。病情觀察:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵發(fā)音、進(jìn)食有無嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。保持呼吸道通暢:鼓勵協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng):術(shù)后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥

的護(hù)理第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。靜滴地塞米松30mg等第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：單側(cè)損傷→聲音嘶啞；雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、窒息、原因：手術(shù)操作直接損傷引起處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：損傷外支→使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支→進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手足抽搐表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。

原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后2～3日。

處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，發(fā)作時(shí)立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺危象最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi)表現(xiàn)：高熱(T39-40℃)，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制

第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

１．一般處理①降溫——物理、藥物方法；②吸氧；③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)；④其他對癥處理——心衰、休克、感染等合并癥。急救措施第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天２．特殊處理

①抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每６小時(shí)30滴可抑制甲狀腺素釋放；②抑制合成：口服他巴唑，首次60mg，以后每次20mg，一日３次；或丙基硫氧密啶，首劑600mg，以后每次200mg，一日３次；③降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)，肌注利血平1mg～2mg，每6～8小時(shí)１次，無心衰者可用心得安，每40～80mg/6～8h。３．腎上腺皮質(zhì)激素可拮抗應(yīng)激、解熱，氫化考的松每日300mg～600mg，靜脈滴注。48小時(shí)不見好轉(zhuǎn)，換血漿或腹膜透析。一般36～72小時(shí)病情開始好轉(zhuǎn)，一周恢復(fù)。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)

心理衛(wèi)生指導(dǎo)用藥指導(dǎo)病情觀察指導(dǎo)飲食指導(dǎo)日?；顒蛹八咧笇?dǎo)復(fù)查指導(dǎo)第58頁,共63頁，2024年