急性呼吸困難與氣道管理

關(guān)于急性呼吸困難與氣道管理內(nèi)容病例摘要阻塞性呼吸困難的臨床特點急性呼吸困難的鑒別診斷思路緊急人工氣道的建立開放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復蘇中的地位第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要患者，男，22歲，2013年12月15日來我科急診主訴：咳嗽、咳痰1月余，氣促2天伴加重20分鐘現(xiàn)病史：1月余前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以夜間明顯，痰量較多，為白粘痰，易咳出，無血絲痰、膿痰。無胸痛、發(fā)熱。曾到外院門診診治，考慮“過敏性支氣管炎”，服用孟魯司特，氨茶堿、氨溴索等藥物，效果不佳。2天前開始出現(xiàn)氣促，呼吸困難，外院再次就診給予布地奈德吸入，病情未見緩解。入院前20分鐘呼吸困難加重，不能言語，呼120接至我院既往、家族史：體健，服裝廠工作，家族史無特殊否認藥物過敏史第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292%查體：神志模糊，不能言語，面色稍紫紺，呼吸急促，呼氣延長，三凹征不明顯，雙肺呼吸音弱，對稱，未聞及濕羅音及哮鳴音；心律齊，無雜音；腹軟，未觸及包塊，雙下肢無浮腫，末梢循環(huán)好第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重型）治療：地塞米松5mgiv，氨茶堿0.125iv腎上腺素0.5mgH，氣促不能緩解甲強龍80mg，腎上腺素，氨茶堿普米克-令舒、萬托林、愛全樂噴喉快速補液等處理，癥狀仍不能緩解第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要建立人工氣道和機械通氣：力月西、嗎啡鎮(zhèn)靜，維庫溴銨肌松后成功置入7號氣管導管接呼吸機輔助呼吸設(shè)置SIMV+PCV模式，PC20mmHg，RR18bpm,FiO2100%呼吸機不能送氣，TV僅120ml，且患者SpO2下降，HR減慢至40bpm立即予球囊輔助通氣，腎上腺素1mgIV后,HR及SpO2逐漸恢復

第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要改為容控模式，設(shè)置TV480ml，RR18bpm,FiO2100%發(fā)現(xiàn)Ppeak50cmH2O，Pplat40cmH2O，呼吸機報警且患者SpO2及HR再次下降，再次給予球囊輔助通氣，腎上腺素IV,HR及SpO2再次恢復

持續(xù)鎮(zhèn)靜、肌松藥維持，逐漸調(diào)整呼吸機參數(shù)仍用容控模式，TV320ml，RR25-30bpm，F(xiàn)iO260

%MV8-10L/min，Ppeak36cmH2O，Pplat30cmH2O

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要輔助檢查血氣分析：PH7.25，PO2145mmHg,PCO258mmHg血常規(guī):WBC26.44×109

，Hb167g/l，Plt325×109

生化、肝功（-）出凝血常規(guī)（-）PCT:1.15ng/mlBNP162pg/ml復查血氣分析：PH:7.2，PaO265mmHg，PCO275mmHg第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要12.16急診纖支鏡檢查：見距離氣管隆突1-2cm一占位，并向左右兩側(cè)主支氣管延伸并堵塞氣管，聲門至氣管通暢，腫物性質(zhì)未明確轉(zhuǎn)入SICU呼吸機支持SIMV+PEEPPC

12cmH2O,PS

12cmH2O,PEEP5cmH2O仍然發(fā)現(xiàn)患者氣道壓力高，潮氣量小，呼吸困難無明顯緩解第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要12.17纖支鏡檢查：見距氣管導管末端約2-3cm處可見氣管后方條索腫物凸向氣道,延伸約2cm可見約3*4內(nèi)生菜花樣異物堵塞主氣道,剩余0.5-1cm縫隙通氣,表面粘膜充血,纖支鏡未能通過

第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例摘要12.17胸部CT：縱隔內(nèi)氣管隆突周圍腫塊并隆突上氣管局部重度狹窄，考慮惡性腫瘤，氣管來源可能，需與縱隔來源惡性腫瘤侵犯氣管鑒別第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天阻塞性呼吸困難的臨床特點第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通氣ventilation換氣gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺通氣障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1、限制性通氣障礙——吸氣時肺泡的擴張受限引起的通氣不足原因機制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、阻塞性通氣障礙

——氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑管壁痙攣、腫脹、纖維化；管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；肺組織彈性降低對氣道壁的牽引力減弱均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)解剖位置可分為：

中央性氣道阻塞胸外阻塞表現(xiàn)為：吸氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞表現(xiàn)為：呼氣性呼吸困難

外周性氣道阻塞內(nèi)徑小于2mm的細支氣管阻塞，主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時的血氣變化特點

PaO2↓PaCO2↑第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天阻塞部位對呼吸的影響中央氣管阻塞吸氣呼氣吸氣性呼吸困難胸外第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天阻塞部位對呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣呼氣性呼吸困難胸內(nèi)第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天阻塞部位對呼吸的影響呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞20203025正常肺氣腫等壓點等壓點氣道等壓點上移用力呼氣引起氣道閉合第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸困難的鑒別診斷思路呼吸困難(dyspnea)的定義

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動，紫紺，端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常，是呼吸功能不全的一個重要癥狀

第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸困難的鑒別診斷思路【病因】肺源性呼吸困難：上呼吸道、支氣管與肺臟疾病；胸膜疾?。豢v隔疾??；胸廓及呼吸肌功能障礙心源性呼吸困難：左、右心功能不全中毒性呼吸困難：酸中毒、化學毒物中毒、藥物中毒血源性呼吸困難：重癥貧血、大出血和休克神經(jīng)精神性和肌病性呼吸困難：如重癥腦部疾病、癔病、重癥肌無力等

第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸困難的鑒別診斷思路肺源性呼吸困難：臨床可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難(1)喉及氣管病變(2)急性細支氣管炎(3)肺部感染(4)支氣管哮喘(5)慢性阻塞性病變第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸困難的鑒別診斷思路(6)急性肺水腫(7)肺栓塞、肺梗死(8)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(9)自發(fā)性氣胸(10)胸腔積液(11)縱隔腫瘤及嚴重的縱隔氣腫(12)嚴重的胸廓畸形第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天緊急人工氣道的建立非確定性人工氣道

簡便易實施，快捷，但不可靠、易變確定性人工氣道

能保證可靠有效的通氣并適宜長時間使用，可靠安全，包括氣管內(nèi)插管和氣管切開第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天緊急人工氣道的建立非確定性人工氣道手法開放氣道口咽通氣管、鼻咽通氣管面罩和簡易呼吸器喉罩食管-氣管聯(lián)合通氣管第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天緊急人工氣道的建立手法開放氣道①仰頭抬頦法最佳②仰頭托下頜法較好③仰頭抬頸法差④單純托起下頜最差第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天緊急人工氣道的建立口咽通氣管鼻咽通氣管第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天口-面罩通氣

推頜法仰頭舉頦法

第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天球囊-面罩通氣

足夠的通氣量使胸廓明顯抬高

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天喉罩第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天食管-氣管聯(lián)合通氣管(ETC)第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天緊急人工氣道的建立確定性人工氣道氣管內(nèi)插管：經(jīng)鼻、經(jīng)口、盲插、明視、光纖引導、逆行等經(jīng)皮喉穿刺通氣環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天開放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復蘇中的地位2010心肺復蘇指南首次提出在BLS中原來的A-B-C順序改為C-A-B順序這個改變并不意味開放氣道和人工呼吸的價值降低了沒有足夠的氧氣，不可能恢復自主循環(huán)第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天開放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復蘇中的地位C-A-B的理由是絕大多數(shù)的心臟驟停源于心臟搏動的突然停止（盡管可能有多種原因），盡早心臟按壓可以維持循環(huán)絕大多數(shù)目擊者不愿意實施口對口人工呼吸，按照A-B-C順序就不再作心臟按壓，延誤了搶救時機大