心律失常急癥藥物治療

關(guān)于心律失常急癥藥物治療病例:房顫合并寬QRS的病例討論

患者XXX，男，33歲。因反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促10余年，意識(shí)模糊6小時(shí)于2004年3月3日13:40入院?；颊哂?0年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促伴有雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)卦\斷為風(fēng)濕性心臟病，間斷服用地高辛和速尿治療（具體用量不詳）。入院前6小時(shí)，患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，答非所問。體查：T36℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg

意識(shí)模糊，體胖，雙瞳孔等大等圓，光反射正?？诮菬o歪斜，伸舌居中，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺無羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率126次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝脾肋下未捫及，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，無病理征及腦征。第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天血生化：BUN6.96mmol/L血糖8.05mmol/L

K3.48mmol/LNa140.5mmol/L

Cl94.2mmol/LCa2.59mmol/L

頭顱CT：左側(cè)顳頂葉缺血性腦梗塞

心電圖：外院心電圖示快速房顫

心臟超聲：二尖瓣輕度狹窄伴關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣

輕度關(guān)閉不全，左房、左室、右室擴(kuò)大

入院診斷：⒈風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主

動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心房顫

動(dòng)，心功能Ⅱ級(jí)

⒉腦栓塞

入院后給予依那普利.阿斯匹林.降纖酶.硝酸甘油等治療．第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者入院第二天心電圖示房顫合并寬QRS.值班醫(yī)師考慮為多發(fā)室早.短陣室速,給予利多卡因靜注.靜滴和胺碘桐治療.第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療后心電圖第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天3月16日患者受涼感冒后心率增快.3月18日9Am心電圖示:快速房顫合并寬QRS。血電解質(zhì)正常。值班醫(yī)師認(rèn)為是房顫合并多發(fā)室早、短陣室速，給予利多卡因治療無效。第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

12:30Pm心電圖示：快速房顫并連續(xù)寬QRS，值班醫(yī)師認(rèn)為是持續(xù)室速，給予心律平70mg靜注和心律平140mg靜滴無效.2:30Pm給予索他落爾10mg靜注。2:40Pm患者煩燥不安，隨即心臟驟停，搶救10分鐘后無效死亡。第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題診斷？房顫合并室速房顫合并差異性傳導(dǎo)房顫合并預(yù)激綜合征第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題患者死亡原因？腦梗塞心力衰竭室性心動(dòng)過速以上都不是第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者XX，男，68歲，干部，因“發(fā)現(xiàn)血壓、血糖升高10+年，活動(dòng)后氣緊1+年，反復(fù)發(fā)作性胸痛10月”于1999年10月28日入院。第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天1周前至入院當(dāng)日胸痛性質(zhì)變化反復(fù)在休息時(shí)出現(xiàn)

持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（半小時(shí)—1小時(shí)）

發(fā)作頻率增加

伴大汗淋漓，瀕死感第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院時(shí)體格檢查T36.5。CP90次/分R25次/分BP190/100mmHg高枕臥位,呼吸急促頸靜脈無怒張，肝頸征（-）雙肺底可聞及濕啰音第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查

心肌酶學(xué)

CK-MB37IU/L（0--10）CK1626IU/L（M：15--130）LDH303IU/L（120--230）HBDH236IU/L（72--182）AST37IU/L（5--40）第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功

尿素氮28.01mmol/L(3.00—7.20)

肌酐01214.9mmol/L(44.0—133.0)第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷高血壓病冠心病急性非Q波型心肌梗塞竇性心律急性左心衰IV級(jí)心功II型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）CAPD置管術(shù)后第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖（99.12.611:30/AM)第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題治療這種心律失常的方法?藥物電復(fù)律第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題如果采用藥物，如何選擇?

1.心律平 4.西地蘭 2.異博定 5.β-阻滯劑 3.胺碘酮第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見心律失常急癥VT，VF房顫（快心室率，陣發(fā)性房顫發(fā)作）陣發(fā)性室上速嚴(yán)重心動(dòng)過緩第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常急癥處理原則是否危及生命是否影響血液動(dòng)力學(xué)合并疾?。盒乃ィI功不全，電解質(zhì)紊亂等擬采用的藥物對(duì)基礎(chǔ)疾病有何不利影響抗心律失常藥物合用的問題抗心律失常藥物與其他藥物的相互作用第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死時(shí)的心律失常第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天心室顫動(dòng)非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j,第三次360j如果仍無效，或?yàn)闊o脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L,血鎂>2.0mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ仍囼?yàn)

347例院外室顫，電擊失敗后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行電除顫DorianP.NEnglJMed2002:346:884第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮組（n=180)利多卡因組（n=167)用藥前電擊次數(shù)5±1.95±2.2中位數(shù)44用藥前循環(huán)短暫恢復(fù)24(13%)11(7%)用藥后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天存活到入院時(shí)：胺碘酮組41/180(22.8%)

利多卡因組20/167(12%)出院時(shí)存活率：胺碘酮組9/41

利多卡因組5/20P=0.009P=0.32第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2002;346第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速持續(xù)性(>30S)的多形性室速處理同室顫，200～300j除顫。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(<90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開始)持續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔10～15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5～1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)率(50j開始)第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI如果心率<60次，QT延長(zhǎng)，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器對(duì)室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)心電、血壓或血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CCU）詳細(xì)詢問用藥史停用延長(zhǎng)QT的藥物（注意非心血管藥物）抑制早期后除極（EADs）：硫酸鎂(靜脈)縮短QT：利多卡因、KCl、增快心率（藥，起搏）扭轉(zhuǎn)性室速惡化為VF除顫QT延長(zhǎng)恢復(fù)竇性心律先天性長(zhǎng)QT綜合征獲得性長(zhǎng)QT綜合征第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫發(fā)作后需要轉(zhuǎn)復(fù)的情況血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、心衰或已導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病室率控制不能改善房顫引起的癥狀轉(zhuǎn)復(fù)后，不需要長(zhǎng)期使用抗心律失常藥，也可能維持竇律經(jīng)導(dǎo)管消融房顫術(shù)后第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問題轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)或轉(zhuǎn)復(fù)后近期，血栓栓塞的危險(xiǎn)性增加嗎？哪些情況需要抗凝治療，那些情況不需要？不同轉(zhuǎn)復(fù)方式，血栓栓塞的危險(xiǎn)性有無差異？第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天4621例匯總分析結(jié)果電轉(zhuǎn)復(fù)后，血栓栓塞的危險(xiǎn)性增加10倍98％的栓塞并發(fā)癥發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)或轉(zhuǎn)復(fù)后10天之內(nèi)

BergerM.AmJCardiol1998;82:1545第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48小時(shí),是否抗凝?Weigner3/375(0.8%)AnnInternMed1997;126：615Gallagher1/443(0.22%)JACC2002；40：926AHA/ACC指南:可以不抗凝第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)復(fù)房撲是時(shí)需要抗凝治療嗎?慢性房撲栓塞危險(xiǎn)性與慢性房顫相近Lanzarott;JACC,1997;30:1506轉(zhuǎn)復(fù)時(shí),栓塞并發(fā)癥低于房顫:3/428(0.7%)ElherdyAmJMed2001;111:433第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)不需要抗凝治療單次發(fā)作的房顫，近期無復(fù)發(fā)，持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)房顫