抗菌藥物合理應用及管理策略

關于抗菌藥物合理應用及管理策略耐藥菌感染背景下的抗菌藥物合理應用策略

細菌耐藥性與多重耐藥菌感染

革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陰性桿菌特點控制細菌耐藥與抗菌藥物合理應用與管理策略第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天細菌的耐藥性目前已成為全球性日益嚴峻問題，耐藥細菌所致感染已構成人類新世紀抗感染治療的巨大挑戰(zhàn)。

細菌耐藥性第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天＊細菌耐藥已成為全球性問題

——耐藥細菌在世界范圍內(nèi)廣泛散布、

從醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外擴散；細菌耐藥性＊耐藥菌散布速度極快——導致新抗生素壽命縮短；——難治性醫(yī)院感染增多。第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天＊細菌產(chǎn)生耐藥性，可一代代的下傳，形成耐藥菌株

多重耐藥泛耐藥——帶來嚴重后果，對人類的健康造成威脅；＊各類革蘭陰性桿菌多重耐藥菌株（MDRO）感染發(fā)生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，致患者死亡的報道正在逐漸增多。細菌耐藥第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥(MDRos),是指某種細菌對多種作用機制不同的抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性。既一種細菌對兩類或兩類以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。什么是MDR？第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MDR（多重耐藥）5/7指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥）7/7指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MDRO感染已成為臨床治療的難點▲近年來，MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，MDRO的構成比呈明顯的上升趨勢；▲醫(yī)院MDR0感染是導致死亡率增加和醫(yī)療費用增長的主要因素；▲MDRO引起的醫(yī)院感染是評價醫(yī)院預防控制措施和合理應用抗生素的一項重要的衛(wèi)生學指標。第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

哪些細菌容易發(fā)生MDRO？AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA),耐萬古霉素腸球菌(VRE)，產(chǎn)ESBLｓ腸桿菌科菌產(chǎn)AmPC酶的G-桿菌,產(chǎn)金屬酶的非發(fā)酵菌等.尤以Ｇ-桿菌最易成為多重耐藥菌,并可引起暴發(fā)流行。引起醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）MDRO第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天●抗菌藥物壓力是細菌耐藥性發(fā)生的主要源動力；●抗菌藥物可起到篩選耐藥優(yōu)勢菌的作用，如長期使用三代頭孢可選擇出G-桿菌產(chǎn)ESBLs；腸桿菌屬細菌易被三代頭孢選擇產(chǎn)生AmpC酶的高表達。導致多重耐藥菌產(chǎn)生的主要原因抗菌藥物長期、廣泛、濫用第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌傳播MDRO醫(yī)務人員手患者醫(yī)療器械醫(yī)院環(huán)境患者第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌克雷伯菌屬腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣等）銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍德爾菌等

G-桿菌腸桿菌科非發(fā)酵糖菌常見革蘭陰性桿菌第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常見的G-桿菌多重耐藥菌株●產(chǎn)ESBLs（大腸、肺克、變形等）●產(chǎn)AmpC（不動、陰溝等）●MDR0s非發(fā)酵糖菌－銅綠假單胞菌－鮑曼不動桿菌－嗜麥芽窄食單胞菌第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀

近年來，革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的主要病原菌，在臨床上的分離率排位第一；

由于新型廣譜抗菌藥物的大量應用，目前腸桿菌科和非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴重，且多呈多重耐藥，甚至泛耐藥；第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLｓ)、產(chǎn)AmPC酶及產(chǎn)碳青霉烯酶的G-桿菌感染發(fā)生率逐年增加，導致難治性醫(yī)院感染增多；革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀

在非發(fā)酵糖菌中,近年鮑曼不動桿菌的發(fā)生率增加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌和洋蔥假單胞菌等發(fā)生率也在逐年增加；第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天WangMG19Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains非發(fā)酵糖菌發(fā)生率增加第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率,每年都在以較快的速度在增長,與亞胺培南大量使用有關。

大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度很快，處于全球前列。衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（〔2009〕38號要求：嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)狀第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處全國84家醫(yī)院與單位參與第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床分離細菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監(jiān)測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常見臨床分離革蘭陰性菌耐藥情況第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天275株志賀菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉一、二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉30%第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天330株沙門菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉50%第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟二代頭孢類抗生素耐藥率〉35%第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小結（1）細菌耐藥率分級本次監(jiān)測以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性腸桿菌科細菌為最常見的臨床分離細菌（占58.5%），耐藥現(xiàn)象嚴重。耐藥率低的細菌：沙門菌屬和奇異變形菌，對多數(shù)藥物的耐藥率在30%以下中等耐藥細菌：肺炎克雷伯菌、志賀菌屬和粘質沙雷菌，對青霉素、一、二代頭孢菌素耐藥率在40-90%，對三代頭孢耐藥率在30%左右高度耐藥細菌：大腸埃希菌、腸桿菌屬和枸櫞酸菌屬，對大多數(shù)藥物的耐藥率在40%以上，甚至對碳青霉烯類也有耐藥第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小結（2）大腸和肺克大腸埃希菌對一、第二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。兩種細菌對頭孢他啶的耐藥率在20%左右，對其他三代頭孢菌素的耐藥率均在40-60%。腸桿菌科細菌對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為20%左右。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率在50%左右，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為8%和15%，而對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率僅為6%和9%。第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小結（3）非發(fā)酵菌由于臨床大量應用廣譜抗菌藥物，以銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離細菌第二位，比例高達38.8%。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥率低于30%，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐藥率為30-40%。鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對亞胺培南為23%，對其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其中耐藥率低于50%的藥物有：氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小結（4）頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦是衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測報告中唯一所有常見的G-菌對其耐藥率均低于30%的抗生素綠膿桿菌/鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率是所有抗生素中最低的(包括亞胺培南)第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物應用的基本原則治療目標：

細菌真菌分枝桿菌支原體衣原體原蟲螺旋體

立克次體感染指征第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天機體、抗生素和病原體

三者之間的相互關系第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天我國抗菌藥物用量：占藥品總量35％排序：前15位中抗菌藥物占10～11種

醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上

抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗選擇的只占14％抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀中國處方藥2003;12:21-25第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天我國抗菌藥物臨床使用的特點使用率高使用起點低使用合理性低病原體送檢率低第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天WHO最新統(tǒng)計資料我國住院患者抗生素使用率為80%，高于30%的國際平均水平。我國實際使用率：三級醫(yī)院70%

二級醫(yī)院80%

一級醫(yī)院90%我國住院患者抗菌藥物使用率第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天國外用藥情況美國:使用率20%--40%

波士頓:1964年:26%占病人總住院

1967年:27%費用的30%-50%1970年:36%1990年:38%國內(nèi)：綜合性醫(yī)院使用率：70%---90%

預防用藥約占50%第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天預防用藥率高，聯(lián)合用藥指征不明確病原學診斷少,經(jīng)驗用藥多;選藥針對性不強；劑量過大或過小；療程過長或過短；換藥過于頻繁；無藥物不良反應和療效觀察指標;

同類化學結構的商品多,缺少綜合評估

將抗菌藥物當為普通“退熱藥”.“安慰劑.”

主要表現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象相當普遍第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1.使用無指征或指征不強

2.不注意患者的生理、病理狀況

3.不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用

4.習慣于“傳統(tǒng)”處方

5.品種的選擇問題

6.給藥方案問題

7.忽視配伍禁忌和藥物的交互作用

8.商業(yè)因素及其他抗菌藥物使用的主要問題第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不合理使用抗菌藥物的后果細菌耐藥性

藥物不良反應

治療失敗

衛(wèi)生資源浪費

第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天藥物細菌醫(yī)生病人市場市場影響因素眾多，錯綜復雜！抗菌藥物臨床應用管理的主要困難第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物方面抗菌藥物是目前應用范圍最廣，品種最多的一類藥品。自1935年磺胺藥和1941年青霉素的問世后，目前應用于臨床的已有200余種第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥品種多，商品名更多

*阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德寶生、瑞奇、派奇、力禾、齊邁寧、明齊欣、欣皮特、維宏、抒羅康、開奇、奇宏、安美欣、齊諾、雅瑞、澤其、依匹特、孚新、芙琪星、維洛、愛米琦、蒲樂齊、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣諾靈、再奇、奇利、賽樂欣、寄宏、奇隆邁、麗珠奇樂、費舒美、其仙、泰力特、順蜂康奇、賽奇、洛奇、通達霉素、賽金沙抗菌藥物方面第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

左氧氟沙星：可樂必妥、優(yōu)素勁、樂朗、金諾樂曼、奧維麗、刻定、田沙威、安理萊、萊美興、諾普倫、維沙欣、左利欣、沙嚴隆、優(yōu)普羅康、西普克定、清康、來弗斯、廉素、裕力興、天力達、泉盈、迪諾新、強普信、瑞科沙、來立信、來沃莘、一品、達芬泰星、利復星、京必妥新、恒奧、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帥威、名力爽、彼妥、金裕星、愛信、同林、麗珠強派、德寧、左?？档?9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

病人機體方面

抗菌藥物在肝、腎功能異?；颊咧械膽每咕幬镌诟喂δ軠p退患者中的應用：1、按正常劑量應用2、必要時應減量應用3、減量慎用4、應盡量避免應用抗菌藥物在腎功能減退患者中的應用：1、按正常劑量應用2、劑量要適當減少3、劑量需明顯減少4、不宜應用第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天小兒抗菌治療劑量宜低避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避免肌注第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷

第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生方面，如外科預防用藥常見錯誤○術后用藥時間太長○未在術前60分鐘內(nèi)給藥○手術時間超過3h未加給1劑藥○選用藥物不正確第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

美國CDC遵循四大原則（1）術前抗生素應用在有研究證據(jù)支持的手術種類上，或一旦發(fā)生臟器的SSI，則非常嚴重的手術種類。（2）抗生素應為安全、便宜的殺菌劑，且對手術中可能的污染菌應十分有效。（3）切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度。（4）整個手術過程均應保持抗生素的殺菌濃度。第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定醫(yī)院感染管理部門的職責中包含參與抗菌藥物的管理抗菌藥物使用的監(jiān)測。不同的醫(yī)院抗菌藥物管理的負責科室可能不同目前醫(yī)院抗菌藥物的管理職責仍然主要在感染管理部門感染管理部門與抗菌藥物供應及臨床應用環(huán)節(jié)共同合作抗菌藥物臨床應用的管理第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天—非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足對細菌耐藥影響小—限制使用（二級）：療效好，安全性、耐藥性、價格等均存在局限性，如三代頭孢菌素—特殊使用（嚴格限制使用、三級）：新研制上市的藥物；療效或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應明顯；臨床需要保護，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素，碳青霉烯類等抗菌藥物臨床應用的分線管理第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的建議（1）1.可用口服不用注射2.可以單用不用聯(lián)合3.避免同一類藥物多種聯(lián)合4.避免同一類藥物之間換藥5.避免無指征地使用高檔抗生素6.總體控制抗生素用量第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的建議（2）制訂使用和不使用抗生素的《細則》強化并堅持宣傳、教育、培訓檢查和督促《細則》的實施做好病原學檢察、細菌耐藥監(jiān)測和臨床用藥情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，采取積極干預措施抗菌藥物交替使用第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天按職稱分類的知曉率調(diào)查結果職稱有效調(diào)查表數(shù)(份)平均正確數(shù)知曉率(%)初級6823.739.5中級4621.736.2高級1220.033.3研究生2720.634.3未填寫2216.227.0第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天按內(nèi)、外科系統(tǒng)分類的知曉率調(diào)查結果有效調(diào)查表數(shù)(份)平均正確數(shù)知曉率(%)內(nèi)科系統(tǒng)10424.240.3外科系統(tǒng)7217.328.8第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天在抗菌藥物合理應用

方面的質控要求在病程記錄中須有使用抗感染藥物指征的記錄

首次使用抗感染藥物時，須在病程記錄中記錄該藥物的通用名開始使用、或停用、或更改抗感染藥物時，在病程