多重耐藥菌的預(yù)防與控制管理

關(guān)于多重耐藥菌的預(yù)防與控制管理定義：主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。定義解析：是對(duì)三類(lèi)而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥必須剔除天然耐藥的抗菌藥物（一）多重耐藥菌第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的多重耐藥菌包括：

1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)2、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）3、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌4、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）5、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)7、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌

第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌的判斷1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)---苯唑西林/頭孢西丁2、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

---萬(wàn)古霉素對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥的腸球菌：鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌3、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌主要為一些腸桿菌科細(xì)菌：大腸，肺克等第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）

---亞胺培南5、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）

---亞胺培南6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

對(duì)多種抗生素天然耐藥：氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松

---氨曲南、其它三代頭孢、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)

（多重耐藥）

---亞胺培南（泛耐藥銅綠）第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥是選擇出來(lái)的,不可避免！敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來(lái)在治療過(guò)程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過(guò)去曾是敏感的菌落中生長(zhǎng)（二）細(xì)菌耐藥機(jī)制第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制1、產(chǎn)生滅活酶：為最重要機(jī)制之一，由染色體或質(zhì)粒質(zhì)介導(dǎo)。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥。氨基苷類(lèi)抗生素鈍化酶滅活氨基苷類(lèi)抗生素、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素；酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素；金黃色葡糖球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素。2、抗菌藥物作用靶位改變：由于改變了細(xì)胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位的靶蛋白，降低與抗生素的親和力，使抗生素不能與其結(jié)合，導(dǎo)致抗菌的失敗。如MRSA即為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）組成多個(gè)青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）。第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變：細(xì)菌接觸抗生素后，可以通過(guò)改變通道蛋白（porin）性質(zhì)和數(shù)量來(lái)降低細(xì)菌的膜通透性而產(chǎn)生獲得性耐藥性。正常情況下細(xì)菌外膜的通道蛋白以O(shè)mpF和OmpC組成非特異性跨膜通道，允許抗生素等藥物分子進(jìn)入菌體，當(dāng)細(xì)菌多次接觸抗生素后，菌株發(fā)生突變，產(chǎn)生OmpF蛋白的結(jié)構(gòu)基因失活而發(fā)生障礙，引起OmpF通道蛋白丟失，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等藥物進(jìn)入菌體內(nèi)減少。在銅綠假單胞菌還存在特異的OprD蛋白通道，該通道暈粗亞胺培南通過(guò)進(jìn)入菌體，而當(dāng)該蛋白通道丟失時(shí)，同樣產(chǎn)生特異性耐藥。（主動(dòng)外排，生物膜等）第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）抗菌藥物特性及其藥敏試驗(yàn)的選擇

CLSI中對(duì)抗菌藥物的分類(lèi)：β-內(nèi)酰胺類(lèi)1、青霉素類(lèi)

青霉素類(lèi)主要對(duì)不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的需氧革蘭陽(yáng)性菌、部分苛氧菌、需氧革蘭陰性桿菌以及部分厭氧菌具有抗菌活性。2、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑自身通常不具有抗菌活性，但當(dāng)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)增加了其活性。目前使用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有3種：克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。復(fù)合劑中β-內(nèi)酰胺部分對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌的試驗(yàn)結(jié)果通常不能預(yù)測(cè)兩種藥物作為復(fù)合劑時(shí)的敏感性!第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、頭孢烯類(lèi)不同的頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)需氧和厭氧的革蘭陽(yáng)性和陰性菌的抗菌譜不盡相同。頭孢烯類(lèi)包括經(jīng)典的頭孢菌素類(lèi)以及頭霉素、氧頭孢烯類(lèi)等亞類(lèi)中的抗菌藥物(并且包括一個(gè)新的亞類(lèi)，即對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有活性的頭孢菌素)。頭孢菌素類(lèi)通常以對(duì)多種藥物耐藥革蘭陰性菌的抗菌活性不同分為第一、二、三、四代頭孢菌素,不是所有屬于同一特定組或代中的抗菌藥物具有相同的抗菌活性譜。因此每一組中可能選擇不止一種的抗菌藥物用于常規(guī)試驗(yàn)。第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、青霉烯類(lèi)青霉烯類(lèi)藥物包括兩個(gè)亞類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)和青霉烯類(lèi)，與青霉素類(lèi)的結(jié)構(gòu)稍有不同，其對(duì)抗β-內(nèi)酰胺酶水解的能力更強(qiáng)，因此對(duì)許多革蘭陰性菌具有更廣的抗菌譜。5、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)酰胺類(lèi)是具有單個(gè)環(huán)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物。目前，氨曲南是FDA批準(zhǔn)使用的惟一的單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)抗微生物藥物，它僅對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具有活性。第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)主要用于治療革蘭陰性桿菌感染或與對(duì)細(xì)胞壁具有活性的抗微生物藥物（如青霉素、氨芐西林和萬(wàn)古霉素）聯(lián)合應(yīng)用以協(xié)同治療一些耐藥的革蘭陽(yáng)性菌，如腸球菌屬。2、喹喏酮類(lèi)喹喏酮類(lèi)（喹喏酮和氟喹喏酮）是一類(lèi)結(jié)構(gòu)相似的抗微生物劑，主要抑制革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性。該類(lèi)藥物抗菌譜不盡相同，因此需要單獨(dú)測(cè)試每種藥物。非β-內(nèi)酰胺類(lèi)

第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、糖肽類(lèi)糖肽類(lèi)抗菌藥物包括萬(wàn)古霉素（糖肽亞類(lèi)）和替考拉寧（脂糖肽亞類(lèi)），均具有復(fù)雜的化學(xué)結(jié)構(gòu)，作用方式主要為抑制細(xì)胞壁的合成，但作用位點(diǎn)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物不同。該類(lèi)抗生素主要對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌有活性。4、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗微生物藥物結(jié)構(gòu)上相近，在核糖體水平上抑制細(xì)菌蛋白的合成。該類(lèi)藥物現(xiàn)用的幾種藥物需要考慮用于測(cè)試對(duì)革蘭陰性苛氧菌的活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，僅有紅霉素需要常規(guī)測(cè)試。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗微生物由幾個(gè)亞組組成，包括阿齊霉素、克拉霉素、地紅霉素、酮內(nèi)脂類(lèi)的泰利霉素。第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)是一類(lèi)結(jié)構(gòu)相似的抗微生物藥物，主要在核糖體水平上抑制某些革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌的蛋白的合成。該組藥物中各藥物活性密切相關(guān)，常規(guī)試驗(yàn)僅需測(cè)試四環(huán)素，對(duì)四環(huán)素敏感的微生物可認(rèn)為對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感。但一些對(duì)四環(huán)素中介或耐藥的微生物對(duì)多西環(huán)素和（或）米諾環(huán)素也敏感。替加環(huán)素，一種甘氨酰環(huán)素，是米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)那些可能耐其他四環(huán)素類(lèi)藥物的微生物具有活性。第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、脂肽類(lèi)脂肽類(lèi)是結(jié)構(gòu)上相關(guān)的一組抗微生物藥物，主要作用靶位是細(xì)胞膜。黏菌素亞類(lèi)包括多黏菌素B和多黏菌素，對(duì)革蘭陰性菌有活性。達(dá)托霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有活性。脂肽類(lèi)活性受測(cè)試培養(yǎng)基中的二價(jià)陽(yáng)離子的影響很大，過(guò)量的鈣離子可抑制黏菌素的活性，而生理水平的鈣離子（50mg/L）對(duì)達(dá)托霉素的活性是必須的!7、葉酸途徑抑制劑磺胺類(lèi)藥物,磺胺異惡唑是最常使用的治療尿路感染的磺胺類(lèi)藥物，因此適合進(jìn)行體外試驗(yàn)?；前芳讗哼蛲ǔＥc三甲氧芐啶聯(lián)合試驗(yàn)，因?yàn)樗鼈兎謩e抑制一些革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌葉酸合成的連續(xù)步驟。第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、硝基咪唑類(lèi)硝基咪唑類(lèi)包括甲硝唑和替硝唑,它們只對(duì)厭氧菌有效。9、惡唑烷酮類(lèi)此類(lèi)藥物中第一個(gè)被批準(zhǔn)使用的藥物是利奈唑胺，它對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有抗菌活性。10、鏈陽(yáng)菌素類(lèi)鏈陽(yáng)菌素類(lèi)包括奎奴普汀-達(dá)福普汀和linopeistin-flopristin，主要用于革蘭陽(yáng)性菌的治療。第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天11、其他氯霉素（苯丙醇類(lèi)）、克林霉素（林可酰胺類(lèi)）、夫西地酸（甾體類(lèi)）、莫匹羅星（假單胞酸）和大觀霉素（氨基糖苷類(lèi)）。利福平（安沙霉素類(lèi)）和非達(dá)霉素（大環(huán)類(lèi)）抑制RNA合成。呋喃妥因（硝基呋喃類(lèi)）在核糖體水平上抑制幾個(gè)蛋白合成和裝配的步驟，通常只用于治療尿路感染。磷霉素（磷霉素類(lèi)）也是FDA批準(zhǔn)的只用于治療尿路感染的藥物,它抑制與細(xì)胞壁合成相關(guān)的酶!第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥敏試驗(yàn)時(shí)抗生素的選擇原則：

1.原則上應(yīng)根據(jù)CLSI（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）推薦的依感染菌的屬種來(lái)選擇抗生素的組別。A組為首選藥物，B組為可選擇性報(bào)告的首選藥物，C組為次選報(bào)告的藥物，U組為只用于尿培養(yǎng)的試驗(yàn)藥物。2.代表性藥物：試驗(yàn)用抗菌藥物的選擇的另一原則是從現(xiàn)有的各類(lèi)抗生素中選擇一個(gè)代表性藥物。

第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.提示性藥物：即細(xì)菌對(duì)此種藥物耐藥可提示對(duì)同類(lèi)藥物均耐藥。如葡萄球?qū)Ρ竭蛭髁帜退?，提示?duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥。

4.試驗(yàn)用抗生素種類(lèi)的選擇由醫(yī)院控制感染委員會(huì)中臨床醫(yī)師、藥物學(xué)及微生物工作者依本單位實(shí)際情況共同協(xié)商決定。第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)和選擇試驗(yàn)及報(bào)告的建議指南

為使常規(guī)敏感試驗(yàn)正確和實(shí)用，應(yīng)限制測(cè)試藥物的數(shù)量。按特定生物或生物群進(jìn)行分欄，然后按優(yōu)先順序列出不同的對(duì)應(yīng)的抗生素以協(xié)助實(shí)驗(yàn)室選擇常規(guī)試驗(yàn)的藥物組合。A組藥物應(yīng)作為針對(duì)特定菌群常規(guī)的、主要試驗(yàn)和常規(guī)報(bào)告的藥物。第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

B組藥包含可以用于首選試驗(yàn)的藥物。但是他們只是被選擇性地報(bào)告，比如當(dāng)細(xì)菌對(duì)A組同類(lèi)藥物耐藥時(shí)。其他可報(bào)告的指征包括以下幾點(diǎn)：特定來(lái)源的標(biāo)本（如三代頭孢菌素對(duì)腦脊液中的腸道桿菌或者復(fù)方新諾明對(duì)泌尿道分離菌株）；多種微生物感染；多部位感染；對(duì)A組藥物過(guò)敏、耐受或無(wú)效的病例；或以感染控制為目的。第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

C組包括替代性或補(bǔ)充性抗微生物藥物，可在下列情況下進(jìn)行測(cè)試：某些單位機(jī)構(gòu)內(nèi)可能存在對(duì)一種或幾種首選藥物（特別是同類(lèi)的，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)）耐藥的、局部或廣泛流行的菌株；治療對(duì)首選藥物過(guò)敏的患者；治療少見(jiàn)菌的感染（如氯霉素對(duì)沙門(mén)菌屬腸道外分離株）,或其報(bào)告有助于流行病學(xué)的感染控制。第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

U組列出了僅用于或主要用于治療泌尿道感染的藥物（如呋喃妥因和某些喹喏酮類(lèi)藥物）。

O組（其他）包括對(duì)該組菌有臨床適應(yīng)證的藥物，但這些藥物在美國(guó)一般不進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)與報(bào)告。

Inv組（研究性的）指尚在進(jìn)行臨床試驗(yàn)而目前還未被FDA批準(zhǔn)在美國(guó)使用的藥物。第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天CLSI中對(duì)不同種類(lèi)微生物的抗菌藥物建議分組第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌有多嚴(yán)重？

2007年美國(guó)CDC報(bào)告，被稱(chēng)為“超級(jí)病菌”

MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病。（四）多重耐藥菌的現(xiàn)狀第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天安徽省立醫(yī)院多重耐藥菌的現(xiàn)狀第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：（抗生素選擇性壓力）：長(zhǎng)期大量使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因分析30-40%為醫(yī)院工作人員的手傳播20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶等）第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）多重耐藥菌的管理1．制定《醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理規(guī)定》，以指導(dǎo)臨床作好防控工作。2．利用網(wǎng)絡(luò)軟件，監(jiān)測(cè)耐藥菌流行趨勢(shì)，多渠道及時(shí)反饋（院內(nèi)網(wǎng)、感染通訊、住院總會(huì)議、行政例會(huì)等），及時(shí)控制傳播。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場(chǎng)討論和指導(dǎo)控制工作，并及時(shí)做好控制效果分析和總結(jié)第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、細(xì)菌耐藥預(yù)警按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考熱病等抗微生物治療指南，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、多重耐藥菌具體管理方法a.每天專(zhuān)人對(duì)科室耐藥菌進(jìn)行檢查b.每月下科室現(xiàn)場(chǎng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)反饋。第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體流程措施1.細(xì)菌室檢測(cè)到耐藥菌在電子病歷和紙質(zhì)報(bào)告上分別標(biāo)注2.醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑下“接觸隔離”醫(yī)囑3.醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)囑采取措施：

a.在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。

b.按照特殊感染進(jìn)行床邊隔離（有條件進(jìn)單獨(dú)病室），該患者的所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。

c.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時(shí)必須戴手套，必要時(shí)戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。

耐藥菌第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

d.對(duì)使用過(guò)的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終