慢性病健康管理培訓(xùn)

關(guān)于慢性病健康管理培訓(xùn)

一、培訓(xùn)目的第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；掌握慢性病社區(qū)干預(yù)技能與技巧。針對(duì)主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)防治、健康教育與促進(jìn)的工作技巧與適宜技術(shù)，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。

第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素流行情況

第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天健康危險(xiǎn)因素——日積月累

年齡性別基因吸煙、酗酒不健康飲食身體活動(dòng)不足心理壓力不可改變的危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素生物危險(xiǎn)因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結(jié)局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎功能衰竭社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天行為危險(xiǎn)因素——處于失控狀態(tài)吸煙和二手煙暴露(3.5億煙民,5.4億被動(dòng)吸煙)；健康飲食（10.6億人食鹽攝入過多,8.5億人油脂攝入過多等）；

缺乏身體活動(dòng)（城市中70%以上的人身體活動(dòng)不足,3億成年人超重或肥胖,20%城市7-17歲兒童超重；10個(gè)肥胖兒童中4人患高血壓）；高血壓、高血糖、高血脂(1.6億成年人患高血壓,1.6億人血脂異常;2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損等)；心理壓力過大。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天城鄉(xiāng)居民慢病危險(xiǎn)因素

第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天生活方式相關(guān)慢性病快速上升第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天目前危害人類健康的三大疾病

生活方式?。悍逝职Y、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等

心理障礙性疾?。荷窠?jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等

性傳播疾?。盒圆。懿?、梅毒）、艾滋病第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天我國慢性病預(yù)防控制策略第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4個(gè)重點(diǎn)疾病、4個(gè)重點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素和4個(gè)重點(diǎn)生物危險(xiǎn)因素。近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即

面向3類人群：一般人群、慢病高危人群和患者關(guān)注3個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范管理運(yùn)用3種手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防慢性病的關(guān)鍵領(lǐng)域第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天吃動(dòng)兩平衡的科學(xué)證據(jù)第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡11.熱能平衡

我國1998-2000年24萬人群隊(duì)列研究:

◆體重正常成人在11年內(nèi)成為超重者

90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天平均多攝入熱能81千卡（男）和61千卡（女）

◆11年來維持正常體重者

90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多攝入熱能為35千卡（男）和30千卡（女）翟風(fēng)英等（2005):第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天如果每個(gè)人每天都少攝入45千卡熱能估計(jì)有90%的人可維持健康體重少吃一兩口，或多動(dòng)15分第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡22.增加谷類，減少油脂-膳食結(jié)構(gòu)平衡

2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)：◆膳食中谷類減少是高血壓、高血脂的危險(xiǎn)因素-攝入由每天200克增至400克可降低慢病風(fēng)險(xiǎn)-高血壓12%，高膽固醇血癥25%，高甘油三酯血癥9%

◆膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素-攝入脂肪熱能比由20%

增至25-30%可增加風(fēng)險(xiǎn)-超重肥胖37%

糖尿病10%，高膽固醇血癥31%第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天如果略增加谷類食物，減少烹調(diào)油高血壓、糖尿病、高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)可以降低10-30%加多少？減多少？糧食七八兩，油脂減兩成第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡33.

增加蔬菜、豆類和乳類–營養(yǎng)素平衡

2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)：

我國膳食中微量營養(yǎng)素不足

◆

維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的

60-70%

◆膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足身體需要

第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天如果增加蔬菜水果，豆類和乳類保證基本健康需要吃多少？蔬菜八兩好，奶豆天天有第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

持之以恒做，健康體重得第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天身體活動(dòng)有益的科學(xué)證據(jù)第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天科學(xué)證據(jù)：◆中等強(qiáng)度的活動(dòng)--每周5-7天，每天累計(jì)3千步或30分鐘以上快走就足以產(chǎn)生保護(hù)健康的作用，而增加活動(dòng)量，這些有益作用也會(huì)隨之增強(qiáng)。

第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

三、慢性病健康管理工作流程第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對(duì)目標(biāo)人群健康篩查、有登記、造冊(cè)、建檔，并將相關(guān)健康信息錄入管理系統(tǒng)；利用慢性病管理信息系統(tǒng)對(duì)管理人群進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類，即按標(biāo)準(zhǔn)分為一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系統(tǒng)開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進(jìn)、健康管理與疾病管理。健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險(xiǎn)因素，達(dá)到平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)為預(yù)期目的。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）管理對(duì)象1本轄區(qū)35歲及以上常住居民。（全人群）通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。（患者）按標(biāo)準(zhǔn)被判定為慢性病高危個(gè)體，均需納入管理。（高危人群）第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）管理對(duì)象2若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬于需納入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。正在吸煙者*第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理1健康篩查重點(diǎn)開展轄區(qū)35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。

篩查方式可以通過首診測(cè)血壓、診療過程測(cè)量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測(cè)血壓、血糖等形式。第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理2建立慢性病（專?。┕芾硇畔⑾到y(tǒng)對(duì)已診斷的原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊(cè)設(shè)立專病管理；重點(diǎn)收集患者的日常膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓，檢測(cè)空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)；通過慢性病信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類管理。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理3高血壓、糖尿病患者健康管理面對(duì)面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活動(dòng)、用藥以及心理等）。評(píng)估是否存在危急情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、或血糖明顯改變，或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理（1）高血壓危險(xiǎn)分層對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（2）監(jiān)測(cè)空腹血糖、血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀重點(diǎn)測(cè)量患者的血糖、血壓，評(píng)估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（3）生活方式行為干預(yù)?？紤]到患者的實(shí)際情況和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：①膳食指導(dǎo)原則。②身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。③戒煙限（或禁）酒指導(dǎo)原則。④緩解精神壓力指導(dǎo)原則。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理5高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理

（4）藥物治療高血壓患者按照《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行；糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（5）定期隨訪（高血壓）要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容進(jìn)行并做好記錄；若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（5）定期隨訪（糖尿?。?duì)已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。隨訪要按照隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行并做好記錄。對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（6）健康檢查（高血壓）納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（6）健康檢查（糖尿病）納入管理的所有患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查；建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天高血壓分級(jí)管理內(nèi)容

第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）提供規(guī)范的健康管理8慢性病高危人群管理——體重管理管理對(duì)象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為體重管理對(duì)象。管理主要內(nèi)容：①身體活動(dòng)指導(dǎo)②平衡膳食指導(dǎo)③隨訪管理應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時(shí)間原則上不要超過2周。原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天信息采集（身高、體重、腰圍）—篩查表新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)隨訪管理調(diào)整指導(dǎo)方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理”個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告維持“健康體重”體重管理報(bào)告（膳食、體力活動(dòng)指導(dǎo)方案）個(gè)人信息管理（膳食、身體活動(dòng)情況）身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告膳食評(píng)估報(bào)告體重監(jiān)測(cè)記錄表體重管理流程圖第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天體重正常平衡膳食積極參加各種身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)體重健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）定期檢查與肥胖有關(guān)疾病的危險(xiǎn)指標(biāo)盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患腰圍超標(biāo)？是否存在危險(xiǎn)因素？

腰圍不超標(biāo)無危險(xiǎn)因素

腰圍超標(biāo)有肥胖傾向者肥胖家族史、有肥胖相關(guān)疾病、膳食不合理、體力活動(dòng)少等腰圍超標(biāo)管理流程第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

四、督查考核第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）組織與管理各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將慢性病健康管理作為年度目標(biāo)考核重點(diǎn)項(xiàng)目，納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核內(nèi)容?？己私Y(jié)果與各單位年度考核評(píng)優(yōu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金拔付額度直接掛鉤，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。督查考核具體由各市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門組織，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院等積極配合?？h（市、區(qū)）級(jí)每年考核不少于2次，自治區(qū)、市級(jí)每年不少于1次。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）考核方式聽取匯報(bào)（控制在20分鐘內(nèi)）現(xiàn)場(chǎng)考核（包括查閱健康檔案電子及紙質(zhì)資料）座談或訪談（分開進(jìn)行，訪談3～5人）電話核實(shí)（5～６個(gè)人，掌握項(xiàng)目工作真實(shí)性、滿意度等）督查結(jié)果反饋（控制在50分鐘內(nèi)）

第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）考核主要內(nèi)容項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用與管理服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量信息化管理、管理效果居民滿意度第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）考核指標(biāo)1工作指標(biāo)明確慢性病項(xiàng)目管理的組織保障、技術(shù)保障和經(jīng)費(fèi)保障，制訂有年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)以及月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度；落實(shí)慢性病項(xiàng)目管理工作制度，安排專職管理人員負(fù)責(zé)，并明確人員的分工及職責(zé)；開展相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，人員培訓(xùn)合格率≥95%；慢性病患者健康信息電子化管理及其運(yùn)行情況第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）考核指標(biāo)2技術(shù)指標(biāo)1、健康篩查。指標(biāo)要求：高血壓篩查≥2000人/萬居民.年，糖尿病篩查≥500人/萬居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)≥30%

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率）第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）考核指標(biāo)2技術(shù)指標(biāo)3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)×100%

指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%4、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)≥30%

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3