內(nèi)科診療常規(guī) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病(內(nèi)科174-216)

174

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)周圍神經(jīng)疾病

多發(fā)性神經(jīng)病

［病史采集］

1.偏食、挑食或營養(yǎng)缺乏，慢性胃腸道疾患及妊娠史、手術(shù)史。

2.各種急慢性中毒、長期應(yīng)用某些藥物和（或）疫苗接種史，化學(xué)毒物接觸

史、酗酒等。

3.慢性軀體性疾?。喝缣悄虿?、尿毒癥、血口卜琳病、粘液性水腫、結(jié)締組織

病、惡性腫瘤等。

4.家族中有無類似遺傳病史。

5.四肢末端麻木、無力或有刺痛。皮膚、毛發(fā)、指（趾）異常和泌汗異常。

6.診療經(jīng)過及療效如何。

［物理檢查】

1.一般檢查：健申元添）

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

175

［病史采集］

1.詢問病前有否上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史。

2.肌無力：出現(xiàn)時(shí)限、部位、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

3.感覺異常：部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)限、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

4.顱神經(jīng)損害癥狀：復(fù)視、吞咽、言語障礙等。

5.是否伴有呼吸困難、心悸，以及植物神經(jīng)功能障礙的癥狀。

6.診療經(jīng)過及其效果。

［物理檢查】

1.內(nèi)科全身檢查，尤其注意有無呼吸困難。心臟功能檢查，皮膚顏色、營養(yǎng)

狀況。

2.專科檢查：

（1）顱神經(jīng)：視力、眼底、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺及面肌運(yùn)動(dòng)、吞咽肌運(yùn)動(dòng)等。

（2）四肢肌力、肌營養(yǎng)、肌張力、腱反射病理征。

（3）深、淺感覺檢查。

（4）自主神經(jīng)：出汗功能，括約肌功能。

（輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、血沉、血清免疫球蛋白、病毒學(xué)、

腎功能。呼吸困難者宜做血?dú)夥治觯尾扛腥菊咭俗鎏蹬囵B(yǎng)+藥敏。腦脊液檢查,

注意動(dòng)態(tài)觀測(cè)腦脊液蛋白變化與白細(xì)胞比例關(guān)系。

2.器械檢查：

（1）心電圖。

（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

(3)肌電圖。

［診斷要點(diǎn)】

根據(jù)病前1?4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可

有顱神經(jīng)損害，腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象以及電生理改變可作出診斷。

［鑒別診斷】

1.急性脊髓炎。

2.全身性重癥肌無力。

3.周圍性麻痹等。

［治療原則】

1.嚴(yán)密觀察病情變化，防治各種并發(fā)癥，全身支持治療。一旦出現(xiàn)呼吸麻痹

應(yīng)及時(shí)插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。

2.血漿交換療法。

3.大劑量免疫球蛋白治療。

4.酌情慎用皮質(zhì)類固醇。

5.酌情應(yīng)用抗生素。

6.恢復(fù)期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、按摩及理療癱肢。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)以上。

2.好轉(zhuǎn)：吞咽功能、自主呼吸基本恢復(fù)正常。顱神經(jīng)功能部分恢復(fù)，癱肢肌

力提高1?2級(jí)。

3.未愈：臨床癥狀及體征無改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

176

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院，門診隨診。

(彭健申元添)

第二節(jié)脊髓疾病

急性脊髓炎

【病史采集】

1.起病年齡，好發(fā)于青壯年。

2.病前.1?2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接種史。

3.誘因：受涼、勞累、外傷等誘發(fā)因素。

4.起病時(shí)限、特點(diǎn)，是否伴有疼痛以及“束帶感”，視力改變。

5.肢體無力部位、嚴(yán)重程度，是否伴有括約肌功能異常，是否出現(xiàn)吞咽、發(fā)

音、呼吸障礙。

6.診療經(jīng)過，效果如何.，是否合并腰舐潰爛、小便異常。

【物理檢查】

1.內(nèi)科系統(tǒng)全面檢查，注意呼吸情況。脊柱有無外傷、畸形，棘突有無壓痛,

褥瘡有無形成。

2.專科檢查：

(1)顱神經(jīng)檢查：注意視力、眼底、吞咽、構(gòu)音檢查。

（2）運(yùn)動(dòng)：肌力、肌張力、肌營養(yǎng)。

（3）反射：包括深淺反射、病理反射。

（4）感覺：深淺感覺檢查，注意其節(jié)段性。

（5）自主神經(jīng)：皮膚營養(yǎng)、指（趾）營養(yǎng)、泌汗功能、括約肌功能。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)。并發(fā)肺部感染、泌尿道感染、褥瘡時(shí)宜做

相應(yīng)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

2.腰穿檢查：腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)（Queckenste出試驗(yàn)）、常規(guī)、生化。

3.器械檢查：

（1）胸片（合并肺部感染時(shí)）。

（2）脊柱X線檢查（按損害平面推算）。

（3）脊髓CT、MRI（診斷不明確時(shí)）。

【診斷要點(diǎn)】

1.急性起病，病前有感染或疫苗接種史，迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。

2.出現(xiàn)損害平面以下肢體中樞性癱瘓，傳導(dǎo)束性感覺障礙，括約肌功能障礙。

3.腦脊液壓力不高，白細(xì)胞正常或輕度增高，蛋白輕度增高。

4.脊髓MRI可見病變部位脊髓增粗。

［鑒別診斷】

1.急性硬脊膜外膿腫。

2.脊柱結(jié)核。

3.脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤。

4.視神經(jīng)脊髓炎。

5.脊髓出血。

診斷不明確者宜做相應(yīng)檢查。

［治療原則】

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

177

1.急性期：

（1）糖皮質(zhì)激素治療為主：用氫化可的松100?200mg靜脈滴注，每日一次,

7?10天后如病情穩(wěn)定可改為潑尼松口服，40?60mg/d,隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸

減量。

（2）適當(dāng)抗生素防治感染。

（3）加強(qiáng)護(hù)理、導(dǎo)尿、防褥瘡、防治墜積性肺炎等。

（4）加強(qiáng)全身營養(yǎng)和支持療法。

2.恢復(fù)期：加強(qiáng)癱肢功能鍛煉，防止足下垂、肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)以上，感覺恢復(fù)，植物神經(jīng)功能明顯改善。

2.好轉(zhuǎn)：癱瘓肢體肌力提高1?2級(jí)，感覺障礙有一定程度恢復(fù)，植物神經(jīng)功

能好轉(zhuǎn)0

3.未愈：肢體癱瘓、感覺障礙及括約肌功能障礙均無改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

住院4?6周，達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)即可出院。

（彭健申元添）

第三節(jié)腦血管疾病

短暫性腦缺血發(fā)作

［病史采集］

1.發(fā)病年齡、誘因。

2.發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。

3.恢復(fù)完全否，是否留有后遺癥。

4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

（1）大血管搏動(dòng)情況，有無雜音；

（2）心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等；

（3）發(fā)作時(shí)體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。

2.器械檢查：

（1）動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD；

（2）血液流變學(xué)，頸椎片等；

（3）頭部CT、MRI檢查，必要時(shí)行DSA或MRA檢查。

［臨床診斷】

多數(shù)病人年齡50?70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為5?20分，最長不超過24小

時(shí)；癥狀恢復(fù)完全，常反復(fù)發(fā)作，多為刻版性。根據(jù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系

統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。

1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。

2.椎基底動(dòng)脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側(cè)或兩側(cè)

視力障礙或視野缺損，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障礙及

交叉癱。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟

的節(jié)律異常及雜音等。

【鑒別診斷】

178

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.局限性癲癇。

2.美尼爾氏病。

［治療原則】

1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。

2.藥物治療：

（1）腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容積：陪他嚏、低分子右旋糖酎、維腦路通、血塞通

等。

（2）抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等。

（3）抗凝治療：抗凝治療適應(yīng)證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重，發(fā)作癥狀逐

次加重，無明顯抗凝治療禁忌證（出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾?。?/p>

宜及早進(jìn)行。使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測(cè)，最初數(shù)日每日檢查，凝血酶

原活度維持在20%?30%以后每周監(jiān)測(cè)1次。治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)

癥。使用抗凝治療應(yīng)簽署自愿書。

亞急性細(xì)菌性心梗死

［病史采集］

1.易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕

性心臟病、心律不齊。

2.誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。

3.癥狀：

（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。

（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及

/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。

（2）推基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失

調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。

3.原發(fā)病的檢查：

（1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。

（2）大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。

（3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血

培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）。

腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。

2.CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)

后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。

3.MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

179

4.DSA

5.TCD

6.其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片。

【診斷】

1.腦血栓形成：

（1）發(fā)病年齡多較高；

（2）多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；

（3）病前TIA發(fā)作；

（4）多于靜態(tài)起?。?/p>

（5）癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；

（6）多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯；

（7）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。

2.腦栓塞：

（1）突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；

（2）部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；

（3）多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐；

（4）常有其他部位栓塞；

（5）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。

［鑒別診斷】

1.腦出血；

2.TIA；

3.顱內(nèi)占位性病變；

4.癲癇。

［治療原則】

1.急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及

心腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。

（1）調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。

（2）防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。

（3）溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為

3小時(shí)內(nèi)?？蛇x用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等。方法可用靜脈或動(dòng)脈法。有出血

性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。

符合下列條件者不推薦溶栓治療：

1）溶栓前癥狀、體征迅速改善者。

2）伴發(fā)癲癇不能控制者。

3）有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。

4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。

5）半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。

6）已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。

7）凝血酶原時(shí)間＞5秒，血小板計(jì)數(shù)V10X109/L,血糖＜2.8mmol/L或〉

22.2mmol/Lo

8）出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。

溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡

可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。

（4）抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。

180

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（5）血液稀釋：可用低分子右旋糖背。

（6）抗血小板治療：阿司匹林或抵克力得。

（7）鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。

（8）腦代謝活化劑：ATP、胞二磷膽堿。

（9）中醫(yī)中藥。

（10）外科手術(shù)：對(duì)于大面積梗塞，顱出血

［病史采集］

1.起病形式：誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)，病情演變過程。

2.頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。

3.嘔吐：性質(zhì)、量、嘔吐斷】

50歲以上，多有高血壓病史。動(dòng)態(tài)起病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦

膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱等腦病灶體征，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)，可確

診。

［鑒別診斷】

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

181

1.其他腦血管疾病。

2.顱內(nèi)占位性病變。

3.全身代謝性中毒性疾病。

凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。

［治療原則】

1.宜當(dāng)?shù)負(fù)尵龋灰诉^度搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、

呼吸、神志、瞳孔變化。

2.控制血壓：主張維持在20?21/12?13.3kPa（150?160/90-100mmHg）,

收縮壓不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防腦供血不足。老年人對(duì)冬眠靈敏

感不宜使用。

3.及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理（不宜使用高滲

糖治療），腎上腺皮質(zhì)激素宜在搶救腦疝時(shí)短期使用。需防治水電解質(zhì)紊亂，注

意心腎功能。

4.止血藥、凝血?jiǎng)?duì)腦出血并無效果，合并消化道出血、凝血障礙時(shí)選擇使

用。

5.對(duì)于原發(fā)病、并發(fā)癥宜及時(shí)診斷給予相應(yīng)檢查處理。

6.加強(qiáng)口腔護(hù)理，防治肺部感染、尿路感染以及褥瘡發(fā)生。保持肢體功能位,

防止關(guān)節(jié)攣縮。三日內(nèi)神志仍不清、無嘔吐、無胃出血者宜給予鼻飼流質(zhì)。

7.手術(shù)治療：

（1）血腫清除術(shù)指征：一般情況尚好，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無明顯障礙,

年齡不過大（通常＜60歲）。符合以下病情者：

1）昏迷不醒、瞳孔等大、偏癱，經(jīng)內(nèi)科治療病情進(jìn)一步惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)增

高、出現(xiàn)出血側(cè)瞳孔擴(kuò)大者，屬內(nèi)囊外側(cè)型向中線擴(kuò)展，有腦疝形成趨勢(shì)者。

2）腦葉血腫超過40ml,中線移位明顯，顱內(nèi)壓增高者。

3）小腦出血血腫超過10ml,有腦干四腦室受壓而三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大或破入

四腦室者。

（2）腦室穿刺引流術(shù)指征：出血引起阻塞性腦積水、腦室出血者。

（3）血腫清除術(shù)禁忌證：

1）高齡（60歲以上），伴有明顯心肺腎功能障礙者。

2）生命體征不穩(wěn)定者。

3）深度昏迷，有雙側(cè)病理征者。

4）血腫位于內(nèi)囊、丘腦深部者。

5）有腦干受壓、丘腦下部損害癥狀者。

（4）具備條件的醫(yī)院可對(duì)上述⑴⑵⑶類病人開展腦內(nèi)血腫穿刺注入尿激酶引

流術(shù)、顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)。具有不受年齡限制、對(duì)全身情況

要求不高、對(duì)深部血腫治療腦組織損傷小、局麻床旁即可實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，甚至可治

療腦干內(nèi)血腫。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

按1986年第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（見本章第八

節(jié)）。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步者可安排出院進(jìn)一步觀察治療。

2.無變化、惡化者在家屬簽字情況下安排轉(zhuǎn)院或出院。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

［病史采集］

1.頭痛：誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)起病、部位、性質(zhì)、過程、加劇與減輕的因素、

治療經(jīng)過反應(yīng)。

182

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.嘔吐：性質(zhì)（噴射或非噴射性）、量、嘔吐物的性質(zhì)、顏色。

3.伴隨的癥狀：意識(shí)障礙、抽搐、顱神經(jīng)損害的癥狀，肢體無力、麻木等癥

狀及精神癥狀。

4.有無顱斷】

突起劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征（+）,CT或腰穿證實(shí)可確診。

【鑒別診斷】

1.腦出血；

2.與各種腦膜炎相鑒別；

［治療原則】

1.絕對(duì)臥床4?6周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

2.應(yīng)用足量的止痛劑與鎮(zhèn)靜劑，抽搐者盡早使用抗痙攣藥物。

3.腦水腫病人給予脫水劑（不宜大量，以防止誘發(fā)再出血）。

4.防止再出血，急性期應(yīng)用大劑量抗纖維蛋白溶解的止血?jiǎng)?/p>

5.防治繼發(fā)性腦血管痙攣。

6.腰穿放腦脊液宜慎重。

7.外科手術(shù)治療：在有條件醫(yī)院，身體情況許可下宜盡早進(jìn)行。

8.針對(duì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥宜及時(shí)給予相應(yīng)處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：發(fā)病4?6周內(nèi)癥狀體征消失。CT及腦脊液恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥

均已治愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀體征尚未完全恢復(fù)正常，或腦脊液、CT檢查

處在好轉(zhuǎn)中，各項(xiàng)并發(fā)癥尚未完全治愈。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈者可出院，好轉(zhuǎn)或未愈者需家屬簽字要求出院者方可轉(zhuǎn)院或出

院。

(陶唯宜)

高血壓腦病

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

183

［病史采集］

1.易引起本病的原發(fā)?。杭边M(jìn)性高血壓、急慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征、

及嗜格細(xì)胞瘤等。

2.誘發(fā)因素：服用某些藥物激發(fā)血壓生高、或長期服用降壓藥物而突然停藥

等。

3.癥狀：

(1)頭痛：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。

(2)全身癥狀：惡心嘔吐、眼花、抽搐等。

(3)神經(jīng)癥狀：肢體麻木、偏癱、失語、偏盲、意識(shí)障礙等。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：眼底動(dòng)脈情況、乳頭邊界、有無出血等；癱瘓分布、肌力、肌

張力、病理征等。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：多有高血壓史，急性起病，發(fā)病前12?48小時(shí)往往先有血壓升高，

超過250/150mmHg(33.3/20kPa)或平均動(dòng)脈壓超過15mmHg(20kPa)。表現(xiàn)為劇

烈頭痛、煩燥不安、惡心嘔吐、眼花黑朦、抽搐。

2.體征：

(1)一過性肢體發(fā)麻、偏癱、失語、偏盲等。

(2)不同程度的意識(shí)障礙。

(3)眼底見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜火焰樣出血、動(dòng)脈痙攣。

(4)原發(fā)病的表現(xiàn)：如高血壓心臟病、腎炎、尿毒癥、妊娠高血壓等。

［鑒別診斷】

1.腦出血；

2.腦梗塞；

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血；

4.尿毒癥性腦??；

5.糖尿病性或低血糖性昏迷。

［治療原則】

1.迅速降血壓：一般應(yīng)使血壓降至接近病人平時(shí)血壓水平，不宜過低?？捎?

利血平、硝普鈉、氯苯甲嚷二嗪等。

2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。

3.控制抽搐：首選安定，也可用苯巴比妥鈉、苯妥英鈉。

（韓漫夫）

腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

【評(píng)定時(shí)限】

按治療后30天進(jìn)行評(píng)定。

［療效評(píng)定依據(jù)】

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分評(píng)定。

184

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（~）腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）（1）兩項(xiàng)提問:

⑴年齡；⑵現(xiàn)在是兒月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）均正確

一項(xiàng)正確

都不正確，做以下檢查

（2）兩項(xiàng)指令（可以示范）：⑴握拳、伸掌；

⑵睜眼、閉眼均完成

完成一項(xiàng)

都不能完成，做以下檢查

（3）強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）

躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回避肢體伸直無反應(yīng)

2.水平凝視功能正常

側(cè)視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視3.面癱：正常

輕癱、可動(dòng)全癱

基本營以交談，后有表達(dá)困難簡單交談

兒個(gè)單字式的聯(lián)系，借助表情、動(dòng)作不能言語達(dá)意

5.上肢肩關(guān)節(jié)肌力：

正常V。IV。

III。抬臂高于肩III。平肩或以下H。I00°

6.手肌力：正常V。

IV。

III。握空拳，能伸開川。能屈指，不能仰II。屈指不能及掌I。指微動(dòng)

積分01326789024012023560123456012345

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

185

006

7.下肢肌力：正常V。。

IV。1

IH。抬腿45。以上，踝或趾可動(dòng)2

III。抬腿45。左右，踝及趾不能動(dòng)3

II。腿抬離床，不足45。4

I°水平移動(dòng)，不能抬5

006

8.步行能力：正常行走0

獨(dú)立行走5米以上，跛行1

獨(dú)立行走，需扶杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

臥床6

高分45,最低分0

輕型0?15

中型16?30

重型31?

（-）伴發(fā)疾病的積分

1.以下各項(xiàng)各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂1?2項(xiàng)增高，輕度氣管炎。

2.以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮（＜5次/分），

血脂三項(xiàng)增高，發(fā)熱37.5℃上下（不超過3天），頸部雜音。

3.以下各積3分：頻發(fā)期前收縮（＞15次/分），心電ST-T改變，高血糖，

CT有雙側(cè)病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38℃或以上，超過3天，消化道出血（黑

便）。

4.以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺

炎持續(xù)1周以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)（黑便）。

（三）既往史的評(píng)分

1.以下各項(xiàng)各積1分：年齡51?60歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，

臥位生活，無規(guī)律體育活動(dòng)，高鹽飲食，長期飲酒史，高脂食物，家族卒中史，

口服避孕藥史。

2.以下各積2分：年齡61?70歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)

支氣管感染史，長期大量飲酒史，TIA史（1?2次）。

3.以下各積3分：年齡71?80歲，TIA史（3次以上或有一次持續(xù)超過3小

時(shí)），持續(xù)血壓高于24.0/13.3KPa（180/lOOmmHg）,肺心病史。

4.以下各積4分：年齡81歲以上，多定位多次TIA史，RIND或完全性卒中

史，心梗史，心衰史。

（四）患者總的生活能力狀態(tài)（評(píng)定時(shí)的病殘程度）

0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。

1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。

2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。

3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助。

4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。

5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。

186

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。7級(jí)：植物狀態(tài)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.基

本治愈：病殘程度為0級(jí)。2.顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病

殘程度在3級(jí)。3.進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少8?20分。4.無變化：功能缺損

評(píng)分減少或增多不足8分。5.惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。6.死亡。

(陶唯宜)

第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

病毒性腦炎

［病史采集］

1.病毒感染史：上呼吸道炎、胃腸道癥狀、結(jié)膜炎。兒童可伴有皮疹。

2.癥狀：

(1)發(fā)熱：程度、持續(xù)時(shí)間。

(2)頭痛：部位、性質(zhì)、伴隨癥狀。

(3)神志、精神改變：程度、性質(zhì)、類型。

(4)抽搐：形式、持續(xù)時(shí)間。

(5)癱瘓：部位、程度。

3.治療經(jīng)過與效果。

［物理檢查】

1.全身檢查：注意皮膚、上呼吸道、咽喉、心臟體征。

2.?？茩z查：

(1)精神、意識(shí)狀態(tài)。

(2)顱神經(jīng)損害。

3.肌力、肌張力。

4.椎體束征。

5.腦膜刺激征。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腦脊液壓力、常規(guī)、生化。咽拭子、糞便

或腦脊液中分離病毒，測(cè)定血清中和抗體，有條件時(shí)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢

測(cè)腦脊液的病毒脫氧核糖核酸(DNA)。同時(shí)測(cè)定心肌酶學(xué)和肝功能檢查。

2.器械檢查：腦電圖為非特異性改變，異常出現(xiàn)比CT早。

3.頭顱影像學(xué)檢查：CT改變?yōu)榉翘禺愋?，可表現(xiàn)腦水腫的低密度病灶區(qū)，并

能排除顱內(nèi)占位性病變。MRI可顯示CT看不到的病灶，比CT診斷更為準(zhǔn)確。

【診斷要點(diǎn)】

1.病前有病毒感染史。

2.急性或亞急性起病，頭痛、嘔吐、神志、精神改變、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害癥

狀及體征。

3.腦脊液壓力輕至明顯增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高。

4.血清中和抗體反應(yīng)、咽分泌物、糞便或腦脊液中分離出病毒。CPR檢測(cè)腦

脊液病毒DNA。頭顱CT、MRI可提示病變部位，腦電圖出現(xiàn)非特異性改變。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

187

［鑒別診斷】

1.細(xì)菌性腦膜炎。

2.鉤端螺旋體病腦膜腦炎。

3.其它病菌性腦炎。

【治療原則】

1.急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。高熱給予退熱，有抽搐者給予止痙劑，注意

支持療法，防止繼發(fā)感染。使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。

2.目前仍無特效抗病毒藥物。可使用轉(zhuǎn)移因子、人血白細(xì)胞干擾素等免疫增

強(qiáng)藥物。

3.有嚴(yán)重顱出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

腦膜炎

化膿性腦膜炎

［病史采集］

1.發(fā)病年齡，發(fā)病季節(jié)，前驅(qū)疾病及接觸史。

2.癥狀：

(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，全身不適及上呼吸道癥狀。嚴(yán)重病例出現(xiàn)感染

性休克。

(2)神經(jīng)癥狀：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直為突出癥狀，伴有精神癥狀、意識(shí)改

變及局限性或全身性癲癇發(fā)作。

［物理檢查】

1.體溫、血壓、皮膚皮疹、瘀血和瘀斑，新生兒注意前伙］飽滿和角弓反張。

2.意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能。

3.肌力、肌張力。

4.病理征、腦膜刺激征。

5.并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦積水和腦膿腫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物定量。

腦脊液涂片及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，應(yīng)多次采血送檢。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉

淀物培養(yǎng)。同時(shí)測(cè)定腦脊液乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶濃度和PH值。選擇免疫

學(xué)方法檢測(cè)抗原，方法有對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗(yàn)、菌體協(xié)

同凝集試驗(yàn)、放射免疫法等。皮膚出血點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)。

2.頭顱影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膿腫、腦水腫、腦室擴(kuò)大和硬

膜下積液等。

［診斷要點(diǎn)】

1.流行季節(jié)，或有前驅(qū)感染性疾病。

2.發(fā)熱、頭痛、嘔吐。

3.腦膜刺激征陽性，嬰兒前因隆起。

4.腦脊液、血或皮膚出血點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

5.腦脊液或血液或尿液中特異性抗體陽性。

188

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

【鑒別診斷】

1.病毒性腦膜炎。

2.結(jié)核性腦膜炎。

3.腦腫瘤。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

5.其他原因引起的昏迷。

［治療原則】

1.一般治療：對(duì)癥及支持治療。煩燥不安予鎮(zhèn)靜劑；驚厥者止痙；有腦水腫

用脫水劑。

2.抗生素應(yīng)用：根據(jù)不同病原選擇有效抗生素，其原則為及早、足量、聯(lián)合

應(yīng)用，療程要足。急性期應(yīng)靜脈給藥；必要時(shí)鞘1.治愈：癥狀及體征消失，

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類恢復(fù)正常。腦脊液細(xì)胞數(shù)少于0.05X10/L,

全部為淋巴細(xì)胞，糖及蛋白定量正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。

3.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

病毒性腦膜炎

【病史采集】

1.發(fā)病季節(jié)，病毒感染史。

2.癥狀：

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

189

(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、全身不適、咽痛、肌痛、腹痛等。

(2)神經(jīng)癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、畏光、頸背部疼痛等。

［物理檢查】

1.全身檢查：皮膚改變?nèi)缙ふ?、瘡疹、瘀斑，肌肉壓痛，腮腺腫大和心臟體

征。

2.?？茩z查：意識(shí)狀態(tài)，腦膜刺激征。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。腦脊液壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、糖和氯化物。

［診斷要點(diǎn)】

1.病初有發(fā)熱及各種原發(fā)病（如上呼吸道感染或胃腸道感染、腮腺炎、皰疹、

麻疹、水痘等）癥狀。

2.急性或亞急性起病，有明顯的頭痛、嘔吐、發(fā)熱及腦膜刺激征。

3.多無明顯的腦實(shí)質(zhì)局灶損害體征。

4.腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增加，蛋白正常或增加，糖和氯化物正常。腮腺炎和

淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎病毒感染時(shí)，糖含量可降低。血清和腦脊液特異性抗體陽

性。

［鑒別診斷】

1.類腦膜感染。

2.細(xì)菌性腦膜炎。

3.結(jié)核性腦膜炎。

4.真菌性腦膜炎。

【治療原則】

同病毒性腦炎。對(duì)于有明顯顱內(nèi)高壓和意識(shí)障礙的病人，可選用短程腎上腺皮

質(zhì)激素治療。

［療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀及體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征減輕，腦脊液改善。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

結(jié)核性腦膜炎

（病史米集】

1.結(jié)核病接觸史，腦外結(jié)核（肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿系結(jié)核

等）及其它誘因（結(jié)核病手術(shù)及婦女分娩），既往用藥史（抗結(jié)核藥物及腎上腺

皮質(zhì)激素）。

2.癥狀：

（1）全身癥狀：低熱、盜汗、精神不振、兒童常表現(xiàn)燥動(dòng)不安、食欲差、體

重下降等。

（2）神經(jīng)癥狀：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、顱神經(jīng)障礙、意識(shí)障礙、癱瘓、

癲癇、腦疝。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、體重、淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、肺部體征。

2.?？茩z查：

（1）意識(shí)狀態(tài)。

（2）顱神經(jīng)功能：視乳頭、瞳孔大小、眼球及面肌活動(dòng)。

（3）肌力、肌張力，深、淺反射。

（4）病理征、腦膜刺激征。

（5）嬰幼兒應(yīng)測(cè)定頭圍及前囪是否飽滿和隆起。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物含量。

腦脊液熒光素鈉

190

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病試驗(yàn)。腦脊液沉淀或薄膜涂片找結(jié)核桿菌，以及結(jié)核菌

培養(yǎng)或動(dòng)物接種。

2.分子生物基因診斷技術(shù)：可采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)腦脊液中BCG抗原，

氣相色譜檢測(cè)結(jié)核菌硬脂酸；PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌核酸。但此項(xiàng)技術(shù)檢驗(yàn)的變異

程度較大，應(yīng)密切結(jié)合臨床考慮診斷價(jià)值。

3.頭顱影像學(xué)檢查：對(duì)早期診斷無幫助?？砂l(fā)現(xiàn)腦積水、腦水腫、腦室擴(kuò)大

或縮小，腦實(shí)質(zhì)粟粒性病灶，腦膜密度增強(qiáng)、結(jié)核瘤等。

［診斷要點(diǎn)】

1.有結(jié)核病接觸史或病史。

2.緩慢起病，少數(shù)為亞急性或驟然發(fā)病者。

3.性情改變，頭痛嘔吐，嗜睡、昏迷。

4.腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹。

5.腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)。蛋白含量中度增高，

糖和氯化物含量降低。腦脊液熒光素鈉試驗(yàn)陽性，沉淀或薄膜涂片找到結(jié)核桿菌,

或結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種查見結(jié)核桿菌，后者是病原診斷的可靠手段。

6.分子生物基困診斷技術(shù)對(duì)診斷有幫助。

［鑒別診斷】

1.真菌性腦膜炎。

2.已部分治療的細(xì)菌性腦膜炎。

3.病毒性腦膜炎。

4.腦膜轉(zhuǎn)移癌。

［治療原則】

1.一般治療：同其他類型腦膜炎

2.抗結(jié)核治療：聯(lián)合化療可提高療效，延緩結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生.聯(lián)合的

原則是首選殺菌藥，配用抑菌藥.最佳聯(lián)合方案為：

（1）強(qiáng)化治療階段異煙腓（H）+利福平（R）+毗嗪酰胺（P）o初期強(qiáng)

化治療最好用四藥聯(lián)用，即加用鏈霉素（S）或卡那霉素（KM）（HRPS或HPRK）

方案。亦可使用異煙腓+利福平+乙胺丁醇（E）+鏈霉素（HRES）組合的治

療方案。治療時(shí)間持續(xù)6?9個(gè)月。

（2）鞏固治療階段選用異煙明+利福平+乙胺丁醇（IRD）,時(shí)間為1?L5

年，總療程為

1.5?2年。強(qiáng)化治療劑量為異煙肝兒童每日20?30/mg/kg,成人300~500mg

/do重癥者600?900mg/d,利福平450~600mg/d,鏈霉素為750?lOOOmg

/d,毗嗪酰胺為1500mg/d。鞏固治療階段適當(dāng)減量。

3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：激素與抗結(jié)核藥物合用可提高結(jié)核性腦膜炎的療

效。使用原則是早期應(yīng)用，根據(jù)不同類型選擇劑量；根據(jù)治療反應(yīng)確定治療時(shí)限,

注意防止副作用。藥物可選擇地塞米松：成人10~20mg/do兒童5?10mg/d,7?

10天減量一次。也可選用強(qiáng)的松lmg/kg.d,連用30天后逐漸減量，總療程8?12

周。

4.鞘內(nèi)注射：只適宜于：

（1）經(jīng)常規(guī)治療，癥狀及腦脊液繼續(xù)惡化；

（2）反復(fù)治療后疑有耐藥的病例；

（3）治療1個(gè)月未見好轉(zhuǎn)的慢性遷延性病人；

（4）腦脊液蛋白含量較高的病例（lg/L）；

（5）脊髓型結(jié)核或伴有椎管粘連、梗阻的病例；

（6）因肝功能障礙，不能大劑量應(yīng)用異煙助者。用法為異煙助成人50mg,

兒童25mg,加地塞米松2mg,每周2次。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

191

5.側(cè)腦室穿刺引流或分流：主要適應(yīng)證為：

（1）顱內(nèi)壓急劇升高，用藥物降顱壓效果不顯著者；

（2）有梗阻性腦積水、腦室擴(kuò)大者；

（3）慢性腦積水急性發(fā)作或慢性進(jìn)行性腦積水用其他降顱壓措施無效者。

【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀和體征消失，無后遺癥。腦脊液正常。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征消失或顯著改善，或留有不同程度智力及神經(jīng)、精

神障礙等后遺癥。腦脊液接近正?；蚝棉D(zhuǎn)。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

隱球菌性腦膜炎

【病史采集】

1.性別，年齡，隱球菌接觸或感染史。

2.癥狀：

（1）全身癥狀：起病隱匿，表現(xiàn)低熱、頭痛、全身不適、食欲不振、睡眠障

礙等。

（2）神經(jīng)癥狀：

1）頭痛急、緩、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀；

2）嘔吐性質(zhì)、次數(shù)；

3）精神、睡眠狀態(tài)；

4）意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏迷；

5）顱神經(jīng)功能、視力、復(fù)視；

6）抽搐性質(zhì)、次數(shù)；

7）入院前用藥情況。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓。

2.?？茩z查：

（1）意識(shí)、精神狀態(tài)。

（2）顱神經(jīng)檢查：視力、眼底、眼球活動(dòng)。

（3）腦膜刺激征。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

腦脊液外觀、壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物含量。腦脊液涂片

墨汁染色找隱球菌，檢查陰性者應(yīng)反復(fù)多次此項(xiàng)檢查。腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)診斷

的敏感性和特異性均較高。血清或腦脊液中可檢出莢膜抗原(90%)。腦脊液培

養(yǎng)和動(dòng)物接種可以分離出隱球菌，可幫助確診，但因需時(shí)較長對(duì)早期診斷無意義。

新型隱球菌抗原酶聯(lián)免疫試驗(yàn)，抗隱球菌胞漿抗原的單克隆抗體測(cè)定，也有助于

診斷。

［診斷要點(diǎn)】

1.隱匿性起病。

2.臨床上以顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，尤其伴有II、III、IV、VI對(duì)

顱神經(jīng)損害。

3.腦脊液有炎癥改變，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量增高，糖

和氯化物降低，尤其以糖降低為主。

4.確診須在腦脊液或腦活檢中找到隱球菌。

［鑒別診斷】

1.結(jié)核性腦膜炎。

192

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.病毒性腦膜炎。

3.已部分治療的細(xì)菌性腦膜炎。

4.顱脫髓鞘疾病

急性播散性腦脊髓炎和急性出血性白質(zhì)腦炎

【病史采集】

1.疫苗接種史：接種疫苗的種類和方式，接種后反應(yīng)與此次發(fā)病的間歇時(shí)間。

2.病毒感染病史：麻疹、水痘、風(fēng)疹、腮腺炎、流感、腸炎等，與此次發(fā)病

間歇時(shí)限、診療經(jīng)過、確診情況。

3.癥狀：精神癥狀、抽搐發(fā)作、頭痛嘔吐癥狀、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、

不自主運(yùn)動(dòng)、腦膜受累癥狀、腦干受累癥狀、脊髓和小腦受累癥狀、周圍神經(jīng)受

累癥狀以及上述癥狀是否伴有意識(shí)障礙。

4.對(duì)于上述各癥狀描述應(yīng)包括：出現(xiàn)時(shí)間與先后次序、部位、性質(zhì)和程度以

及其發(fā)展過程，是否診療及效果。

【物理檢查】

1.全身檢查。

2.?？茩z查：力求全面、系統(tǒng)、完善的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

(輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血電解質(zhì)，腎功能、血糖。腦脊液：了解

白細(xì)胞變化和蛋白定量，測(cè)定「球蛋白和IgG,測(cè)定寡克隆帶、髓鞘堿性蛋白、

抗髓鞘抗體。

2.器械檢查：

(1)腦電圖；

(2)視覺、聽覺、腦干、體感誘發(fā)電位。肌電圖。神經(jīng)傳導(dǎo)速度；

(3)腦CT掃描；

(4)腦、脊髓MRI檢查。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

193

［診斷要點(diǎn)】

1.大多數(shù)病人有疫苗接種感染史（尤其是病毒感染）。

2.多數(shù)接種后或感染后1?2周（間歇期）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血象可增高，以中性粒細(xì)胞為主。ADEM腦脊液壓力可

輕度增高，白細(xì)胞數(shù)輕度增高，以單核細(xì)胞為主，很少超過250x106/L。AHLE

以多核細(xì)胞為主，細(xì)胞數(shù)可高達(dá)3000x106/L伴紅細(xì)胞增多。蛋白輕一中度增

加，多為IgG,可出現(xiàn)寡克隆帶，急性期可測(cè)出髓鞘堿性蛋白、抗髓鞘抗體。

4.器械檢查：腦電圖呈彌漫性慢波，多為高波幅4?6HZQ波。視覺、聽覺、

腦干誘發(fā)電位可發(fā)現(xiàn)和證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損害佐證，當(dāng)周圍神經(jīng)受損時(shí)，肌電圖、神

經(jīng)傳導(dǎo)速度與體感誘發(fā)電位可了解受累證據(jù)。腦CT掃描常顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性、

多灶性斑狀或大片低密度區(qū)，在急性期可有明顯增強(qiáng)，腦、脊髓MRI顯示病變

為短T1長T2信號(hào)改變。

［鑒別診斷】

1.病毒性腦脊髓炎。

2.感染中毒性腦病。

3.首次發(fā)病的多發(fā)性硬化。

凡診斷不明確者，可做相應(yīng)檢查。

［治療原則】

1.急性期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物治療，以抑制過度的自身免疫應(yīng)

答，減輕腦和脊髓充血水腫，抑制炎性脫髓鞘過程。注意使用時(shí)對(duì)其毒副作用監(jiān)

測(cè)和處理。

2.對(duì)癥支持療法：針對(duì)顱高壓應(yīng)予脫水降顱壓，注意水電解質(zhì)、酸磴平衡，

保持呼吸道通暢。有癲癇發(fā)作者予以抗癲癇治療，及早予以抗生素防治并發(fā)感染

等對(duì)癥治療。針對(duì)并發(fā)癥予以及時(shí)治療關(guān)系到病人的預(yù)后。

3.恢復(fù)期以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)治療為主。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀、體征消失，輔助檢查恢復(fù)正常。并發(fā)癥消失。

2.好轉(zhuǎn)：絕大多數(shù)癥狀與體征好轉(zhuǎn)、恢復(fù)，后遺下智能障礙、癱瘓、癲癇發(fā)

作，或并發(fā)癥有好轉(zhuǎn)。

3.病情無改善，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者屬未愈。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。對(duì)于留下后遺癥者，宜門診長期

追蹤治療。

（陶唯宜）

多發(fā)性硬化

（病史米集】

1.首次起病年齡，誘因，發(fā)展的過程，緩急及持續(xù)時(shí)間，當(dāng)時(shí)診斷，治療方

式與效果。

2.復(fù)發(fā)形式：與前次發(fā)作間歇時(shí)限，有無緊張、勞累、高低溫環(huán)境、外傷、

手術(shù)、妊娠、飲酒等誘因，起病緩急與持續(xù)時(shí)限，有無與前次發(fā)作不同的中樞神

經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。

3.癥狀：精神癥狀、視力改變、復(fù)視、構(gòu)音障礙、感覺異常(對(duì)Lhermitte征、

痛性痙攣的描述)、運(yùn)動(dòng)障礙(含錐體系、錐體外系、小腦癥狀)、癲癇、括約肌

障礙等，體現(xiàn)出“多發(fā)性”。

4.曾做過何種相關(guān)輔助檢查：腦脊液、視覺、聽覺及體感誘發(fā)電位，腦CT、

磁共振等結(jié)果如何？變化怎樣？

194

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

5.相關(guān)因素：遺傳、環(huán)境因素。

［物理檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否存在兩組不相關(guān)聯(lián)的體征。

(1)視力、眼底、眼震、眼肌麻痹(復(fù)視)；

(2)肢體肌力、肌張力、腱反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等；

(3)深淺感覺；

(4)括約肌功能；

(5)智能/情緒變化。

特別對(duì)于核間性眼肌麻痹、旋轉(zhuǎn)性眼震、Lhermitte征痛性痙攣、夏科氏

(Charcot)三聯(lián)征(共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、吟詩樣語言)等體征出現(xiàn)應(yīng)高度

考慮本病。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。

腦脊液：了解白細(xì)胞變化，蛋白定量，有條件應(yīng)做免疫細(xì)胞亞型分析，免疫球

蛋白含量測(cè)定，計(jì)算IgG每24小時(shí)合成量，IgG計(jì)數(shù)，寡克隆抗體測(cè)定，髓鞘

堿性蛋白抗體測(cè)定。

2.器械檢查：

(1)視覺、聽覺、體感誘發(fā)電位；

(2)腦CT掃描；

(3)腦MRI檢查。

［診斷要點(diǎn)】

1.從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查所收集的資料足以表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存

在兩處以上的病灶。

2.有緩解與復(fù)發(fā)加劇交替發(fā)生的病灶，二次發(fā)作間隔至少一個(gè)月，每次持續(xù)

24小時(shí)以上；或緩慢進(jìn)展方式，病程至少6個(gè)月以上。

3.起病年齡10?50歲之間。

4.可排除其他病因。

如符合以上4項(xiàng)，可診斷為“臨床確診的多發(fā)性硬化”。如1、2中缺少一項(xiàng)，

則診斷為“臨床可能的多發(fā)性硬化如首次發(fā)作，僅一個(gè)好發(fā)部位，只能診斷“臨

床可疑的多發(fā)性硬化”。

1982年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)方案如下，新標(biāo)準(zhǔn)：確診組、可能組。每組包括兩類：一

類臨床支持診斷，一類實(shí)驗(yàn)室支持診斷。將腦脊液測(cè)出IgG寡克隆帶、IgG指數(shù)、

24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率升高定為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

將誘發(fā)電位、CT或MRI等為提供臨床隱匿性病灶的證據(jù)（見表2-1）。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

195

表2-1多發(fā)性硬化的新診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷臨床確診

12

實(shí)驗(yàn)支持確診

123臨床可能

123實(shí)驗(yàn)支持可能

發(fā)作次數(shù)

222112112

臨床病灶數(shù)

21121121

亞臨床證據(jù)

及1或1及1及1

腦脊液OB/IgG

++++

注：OB/IgG代表電泳寡克隆區(qū)帶陽性或IgG指數(shù)或24小時(shí)鞘2.腦白質(zhì)

營養(yǎng)不良。3.遺傳性共濟(jì)失調(diào)。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。5.結(jié)節(jié)

性動(dòng)脈周圍炎。

6.進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。7.多灶性缺血性腦血管病。8.副腫

瘤綜合征。

凡診斷不明確者應(yīng)做相應(yīng)檢查?！局委熢瓌t】

急性活動(dòng)期抑制炎性脫髓鞘過程，遏制病情進(jìn)展。預(yù)防促進(jìn)復(fù)發(fā)的外因，以減

少復(fù)發(fā)，延長緩解期，預(yù)防并發(fā)癥，減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。

1.腎上腺皮質(zhì)類固醇與腎上腺皮質(zhì)激素：急性期抑制異常自身免疫，減輕炎

性水腫，縮短急性期病程。因人而異，多數(shù)人主張大劑量短程治療。

2.其他免疫療法：硫哇喋吟療法，環(huán)璘酰胺療法，全身淋巴組織放射療法，

血漿置換療法，大劑量丙種球蛋白靜脈滴注療法，抗淋巴細(xì)胞球蛋白或T細(xì)胞亞

群單克隆抗體療法，髓鞘堿性蛋白脫敏療法等，建議在使用腎上腺皮質(zhì)類固醇類

治療欠佳時(shí)選擇使用。

3.對(duì)癥治療：針對(duì)痛性感覺異常，痛性強(qiáng)直痙攣發(fā)作，精神癥狀，癲癇等予

以相應(yīng)治療。4.減少引起復(fù)發(fā)與加重的因素：緊張、勞累、高低溫環(huán)境、

外傷、手術(shù)、感染、妊娠、飲酒、吸煙等。亞油酸、不飽和脂肪酸可減少和預(yù)防

MS,宜服用一定量維生素B族、C、E,微量元素鋅、磷等，限制動(dòng)物脂肪。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

MS總趨勢(shì)是逐步惡化。

1.治愈：復(fù)發(fā)的臨床癥狀、體征完全控制，基本恢復(fù)到復(fù)發(fā)前的水平，無新

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征。

2.好轉(zhuǎn)：復(fù)發(fā)的臨床癥狀、體征多數(shù)控制，殘留復(fù)發(fā)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害部

分癥狀體征。

196

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

3.未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者屬未愈。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)者可出院，根據(jù)病情安排長期隨訪院外治療。

(陶唯宜)

第六節(jié)錐體外系疾病

震顫麻痹

【病史采集】

1.發(fā)病年齡、性別、起病形式、病程長短。

2.震顫：部位、性質(zhì)、節(jié)律、狀態(tài)、與情緒的關(guān)系、入睡后的情況。

3.肌強(qiáng)直：部位、性質(zhì)、程度。

4.運(yùn)動(dòng)徐緩：四肢主動(dòng)活動(dòng)和面肌活動(dòng)有無減少。語言、語音的變化、步態(tài)

和書寫有無異常。

5.診治及用藥經(jīng)過、以及效果。

6.伴隨癥狀：泌汗、面部皮脂分泌多、便秘、情緒改變、認(rèn)識(shí)功能改變。

7.有無腦炎、CO中毒、鎰中毒、腦血管病等病史。

［物理檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識(shí)、心、肺、肝、脾等。

2.?？茩z查：

(1)智能及精神情況。

(2)眼底情況。

(3)震顫性質(zhì)、累及部位、與情緒變化及睡眠關(guān)系。

(4)肌張力改變性質(zhì)、步態(tài)情況、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、腦脊液等。

2.器械檢查：

(1)CT和MRI檢查：部分病例顯示腦萎縮。

(2)正電子發(fā)射掃描：可見患者的殼核和尾核的18Fdopa攝取量明顯減少。

(3)腰椎穿刺檢查：有條件的單位可測(cè)定腦脊液中的高香草酸及5-羥口引嗥醋

酸含量。

【診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)病年齡多在50?60歲，男多于女，病程呈緩慢進(jìn)行性。

2.震顫：最先出現(xiàn)于肢體的遠(yuǎn)端，多由一側(cè)上肢的肢體遠(yuǎn)端(手指)開始，

逐漸擴(kuò)展到同側(cè)上下肢，震顫為靜止性、粗大，情緒激動(dòng)時(shí)加重、隨意運(yùn)動(dòng)減輕,

入睡后消失，手指震顫呈搓丸樣。

3.強(qiáng)直：肌張力增高，可呈鉛管樣、或齒輪樣強(qiáng)直。軀干強(qiáng)直呈前俯姿勢(shì)。

4.運(yùn)動(dòng)減少：面部肌肉張力增強(qiáng)、自主運(yùn)動(dòng)減少、面部表情缺乏呈“面具臉”。

手指動(dòng)作不靈活，出現(xiàn)“寫字過小癥”，走路起步困難、小碎步前沖呈“慌張步態(tài)”。

5.植物性癥狀：便秘、多汗、流涎、皮脂溢出。

6.癡呆與精神癥狀：晚期出現(xiàn)、最常見的精神癥狀是抑郁。

［鑒別診斷】

1.中毒（CO中毒、鎰、海洛因等中毒）。

2.腦炎后遺癥。

3.頭部外傷。

4.藥物毒副作用。

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

197

5.腦血管病。

【治療原則】

1.給予抗膽殮能藥物維持紋狀體內(nèi)遞質(zhì)平衡：常用藥有安坦、開馬君、苯甲

托品、東葭若磴。某些學(xué)者主張70歲以上的震顫麻痹患者最好不用本類藥物。

2.促進(jìn)多巴胺在末梢的釋放、合成：金剛烷胺。

3.應(yīng)用替代療法、補(bǔ)充左旋多巴以達(dá)到體內(nèi)多巴胺增加的目的，并給予多巴

胺脫竣酶抑制劑，減少多巴胺在腦以外的外周副作用，常用藥有：左旋多巴、復(fù)

方多巴（美多巴、帕金寧）、美多巴緩釋劑（HBS）＞帕金寧控釋片（CR）。后兩

種藥的優(yōu)點(diǎn)能明顯減少運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥），減少服藥次數(shù)。

4.激動(dòng)多巴胺受體，常用藥：硫丙麥角林、溟隱亭、麥角乙服。新合成多巴

胺激動(dòng)劑有：Cabergoline是長效多巴胺激動(dòng)劑；ropini-role是合成性非麥角多

巴胺激動(dòng)劑；terguride是一種部分性多巴胺激動(dòng)劑，治療運(yùn)動(dòng)障礙有效；talipexole

為一種對(duì)突觸前受體更高親和力的多巴胺激動(dòng)劑。

治療震顫麻痹的新藥有：

（1）兒茶酚對(duì)甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（Ro40-7592、nitecapone）；

（2）谷氨酸拮抗劑（拉莫三嗪、谷氨酸受體抑制劑）；

（3）營養(yǎng)激動(dòng)劑：晚近報(bào)道GM-1神經(jīng)節(jié)甘脂對(duì)有些藥物引起帕金森病的靈

長類動(dòng)物的神經(jīng)保護(hù)作用。此藥通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子而起作用。

5.手術(shù)治療：在有條件醫(yī)院、符合手術(shù)適應(yīng)證者可考慮。立體定向手術(shù)、組

織移植手術(shù)、“細(xì)胞刀”療法。

6.康復(fù)治療。

7.注意藥物毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，定期檢查肝功能及血常規(guī)等。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀恢復(fù)較好，能自理生活，并能從事-一般活動(dòng)。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征改善。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者可出院，未愈者如果家屬要求出院或轉(zhuǎn)院，需親屬簽

字要求出院方可轉(zhuǎn)院或出院。

肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

［病史采集］

1.發(fā)病年齡，有無家族遺傳史。

2.慢性肝病癥狀群。

3.神經(jīng)系統(tǒng)損害：是否表現(xiàn)為錐體外系癥狀。

4.精神癥狀。

5.血液系統(tǒng)損害：有無鼻蜘、牙齦出血。

6.腎臟損害：有無尿少、浮腫、乏力。

［物理檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查、特別對(duì)于肝病所致體征加以描述。

2.?？茩z查：

(1)精神及智能情況。

(2)錐體外系和小腦損害體征，病理反射。

198

第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

(3)有無角膜K-F環(huán)。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、腦脊液、血清銅和銅藍(lán)蛋白

測(cè)定、尿銅測(cè)定?；驒z測(cè)在有條件的醫(yī)院可進(jìn)行。

2.器械檢查：

(1)頭顱CT或MRL

(2)骨關(guān)節(jié)X線檢查。

(3)腰椎穿刺檢查。

［診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)病年齡：早發(fā)型7?15歲，病情進(jìn)展迅速，遲發(fā)者20?30歲，病情進(jìn)展較

慢?？捎屑易暹z傳史，呈常染色體隱性遺傳。

2.起病癥狀：有急性、亞急性及慢性起病者。早期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和精神癥狀。

3.神經(jīng)癥狀：

(1)震顫：呈手足徐動(dòng)癥、舞蹈癥。

(2)肌張力增高多逐漸出現(xiàn)，開始局限于一肢，以后逐漸擴(kuò)展至四肢及軀干,

表情呆板如面具臉、語言不清、吞咽困難、流涎。

(3)錐體束征：約1/6的病人可出現(xiàn)。

(4)癲癇發(fā)作：少數(shù)人可發(fā)生。

(5)植物神經(jīng)癥狀：多汗、多涎、多飲、多尿。

4.精神癥狀：

(1)情感障礙：易怒、傻笑、坐立不安、淡漠等。

(2)智能障礙：記憶力、理解力及計(jì)算力均減退最后導(dǎo)致嚴(yán)重的癡呆。

5.肝脾癥狀：肝脾腫大或肝縮小、肝硬化。

6.角膜K-F環(huán)。

7.骨骼：骨質(zhì)疏松、骨折。

【鑒別診斷】

1.各種急性或慢性肝炎。

2.肝硬化、腹水、上消化道出血。

3.帕金森綜合征。

4.舞蹈病。

5.甲亢。

6.腦干病變。

7.肌炎。

8.神經(jīng)官能癥。

9.精神分裂癥。

10.急慢性腎炎。

11.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

［治療原則】

低銅飲食、減少銅的吸收、增加銅的排出，對(duì)病狀發(fā)生前的病例早期治