外科護理常規(guī)-課件

外科病人護理常規(guī)

2024/4/241外科護理常規(guī)-手術前護理

---護理評估

健康狀況

1．

評估病人所屬手術的基本情況損傷：由暴力或其他致傷因素引起的人體組織破壞如肝脾破裂、骨折、燒傷等。感染：致病微生物或寄生蟲侵入人體引起的組織損害、壞死和膿腫，如壞疽性闌尾炎、肝膿腫等。腫瘤：多數(shù)腫瘤需手術處理，良性腫瘤切除有良好療效；對惡性腫瘤，手術能達到根治、延長生存時間或延緩癥狀的效果。2024/4/242外科護理常規(guī)-

畸形：先天畸形，如唇腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖，均需手術治療恢復功能和改善外觀。梗阻、梗塞：常見的有器官梗阻、如腸梗阻、尿路梗阻、膽管結石所造成的梗阻及冠狀動脈和大腦動脈的梗阻等。血液循環(huán)障礙：如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥。內分泌功能障礙：如甲亢等。2024/4/243外科護理常規(guī)-

2.過去史:手術史、手術時間、何種手術及手術性質、有無意外及并發(fā)癥。心血管系統(tǒng)

1）

常規(guī)收集的資料：脈搏速率、節(jié)律和強度；血壓的高低；四肢循環(huán)狀況、皮膚顏色、溫度及有無水腫、體表血管情況（頸靜脈和四肢淺靜脈）。

2）

增加手術危險性的因素：高血壓累及其他功能器官；冠心??；貧血和低血容量現(xiàn)象；近期有充血性心衰及心肌梗死。2024/4/244外科護理常規(guī)-

呼吸系統(tǒng)

1）

必須收集的資料：胸廓形狀；呼吸深度、形式（胸式、腹式）；呼吸運動是否對稱；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘、發(fā)紺等；有無上呼吸道感染現(xiàn)象；有無吸煙史；有條件收集SaO2數(shù)據(jù)。

2）

增加手術危險性的因素：肺炎、肺結核、支氣管擴張、哮喘及慢性梗塞性肺部疾患、肺氣腫等。2024/4/245外科護理常規(guī)-

泌尿系統(tǒng):1）

必須收集的資料：排尿情況,遺尿、尿頻、尿失禁等；尿液情況，尿液濁度、顏色、尿量及尿比重等。

2）

增加手術危險性的因素：腎功能不全、前列腺肥大、急性腎炎等。

神經系統(tǒng):1）

評估病人是否有頭痛、眩暈、耳鳴、瞳孔不對稱、步態(tài)不平穩(wěn)等病史。

2）

增加手術危險性的因素：顱內高壓、昏迷。2024/4/246外科護理常規(guī)-

血液系統(tǒng)

1）

評估病人是否有牙齦出血、皮下紫癜、外傷后出血不止。

2）

下列情況會增加手術危險性：有出血傾向的病史；出凝血時間不正常，血小板減少；術前使用過抗凝劑。其他增加手術危險性的因素：肝臟疾病、內分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、腎上腺皮質功能不全；胃腸疾患導致營養(yǎng)不良或電解質失調等。2024/4/247外科護理常規(guī)-

3.用藥史及藥物過敏史

1）

有無吸服麻醉毒品及長期服用安眠藥史。

2）了解治療用藥情況及藥物所致的與手術有關的不良反應，如：抗凝劑可導致手術中出血；抗生素與麻醉藥一起使用，會造成不利影響，如增加腎臟負擔、影響肌松藥的作用；精神安定劑易發(fā)生低血壓而致休克；利尿藥可致鉀離子不平衡；類固醇可致圍手術期應激反應異常，如血壓偏低、心肌梗死或出血。2024/4/248外科護理常規(guī)-

全身情況評估手術病人全身情況的同時，還要注意增加手術危險性的因素，諸如發(fā)育不全、營養(yǎng)不良、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等。2024/4/249外科護理常規(guī)-1.

年齡

新生兒、嬰幼兒：對手術的耐受力較差，危險大，手術時易并發(fā)心臟停博、誤吸、呼吸道不通暢、藥物及液體過量。老年人：手術夾雜病的發(fā)病率增高，器官功能普遍低下，并常有脫水、血容量較低、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，容易發(fā)生休克，組織愈合差。老年男性病人常有前列腺肥大，術后容易導致尿潴留和尿路感染等。2024/4/2410外科護理常規(guī)-2.營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良：蛋白質及某些維生素不足者，手術麻醉的耐受力明顯降低。

1）

蛋白質不足常伴低血容量和貧血，耐受失血和休克的能力降低，可并發(fā)組織水腫，致術后抗感染能力降低，創(chuàng)口愈合延遲。

2）

維生素缺乏可導致凝血功能異常、肺部感染或創(chuàng)口感染。2024/4/2411外科護理常規(guī)-

肥胖

1）

肥胖者易并存呼吸功能減退，術后易并發(fā)肺部感染和肺不張。

2）

肥胖者易患原發(fā)性高血壓、心腦血管疾病，糖尿病、脂肪肝，易造成手術時或術后并發(fā)癥。

3）

切口處脂肪組織縫合后易形成無效腔，且循環(huán)較差，創(chuàng)口感染的機會增加，以及其他合并癥。2024/4/2412外科護理常規(guī)-

3.

水、電解質（1）水、電解質失衡：原因有攝入不足、發(fā)熱、嘔吐、

腹瀉、多尿、腸梗阻、急性胃擴張、消化道出血等。（2）脫水及體液丟失：使病人術中和術后引起休克的危險性增加，以及出現(xiàn)其他合并癥。

2024/4/2413外科護理常規(guī)-4.

體溫

發(fā)熱：表示體內存在炎癥或代謝紊亂，增加手術后合并癥。體溫低于正常：表示代謝低下、情況很差，增加手術的危險性。

5.伴隨的健康問題心、肺、肝、腎疾病、糖尿病、脊柱病變，過敏性和出血性疾病等均可增加手術危險性。2024/4/2414外科護理常規(guī)-

病人的心理狀況病人大多數(shù)對手術、麻醉和術后疼痛、嘔吐及預后感到害怕和焦慮，過度焦慮、嚴重抑郁、幻想或情緒激動可削弱對手術麻醉的耐受力，

2024/4/2415外科護理常規(guī)-1．

睡眠形態(tài)的紊亂、失眠

2．小便次數(shù)增加

3．

語言行為改變反復訴說不停、改變話題或避免談及與手術有關的話題、沉默不語、來回走動。

4．

生活方面食欲下降，自我修飾程度下降；

5．

生理狀況改變呼吸脈搏加快、手心出汗等。2024/4/2416外科護理常規(guī)-

病人支持系統(tǒng)包括親屬的看法、支持是否有力、關心程度及經濟承受能力。

診斷檢查血液、尿液、糞便、肝功能、腎功能、其他：出凝血、乙肝指標血型、交叉合血、電解質、心電圖、胸透。2024/4/2417外科護理常規(guī)-

手術治療的種類手術種類可分為目的、范圍、部位和緩急。手術目的手術目的實行理由舉例診斷性確定癥狀原因剖腹探查治療性切除病變組織闌尾切除術修復性增強衰弱區(qū)疝修補矯正畸形腭裂修補術姑息性減輕癥狀沒有治愈疾病胃癌晚期，胃空腸吻合美容性改善外觀整形手術2024/4/2418外科護理常規(guī)-

范圍可分為大手術、小手術大手術：病人通常需要全麻。椎管內麻醉和神經阻滯麻醉，時間長，手術危險性及引起手術合并癥的機會大。小手術：簡單、時間不長，不易引起嚴重合并癥，病人面臨的危險性小，如淋巴結活檢等。部位常根據(jù)身體的部位或系統(tǒng)來分，如顱腦手術、胃腸道手術。2024/4/2419外科護理常規(guī)-

緊急性：擇期手術：施行手術的遲早不影響治療效果，應完善術前準備，如包皮環(huán)切術、美容手術等。限期手術：手術時間可選擇，但有一定限度，不宜過分延遲，應該在一定時間內盡可能做好準備及時手術，如各種惡性腫瘤的根治。急癥手術：需要在最短時間內迅速手術，同時根據(jù)病情重點進行必要準備，如內臟破裂等。2024/4/2420外科護理常規(guī)-

麻醉的種類麻醉方法的選擇是根據(jù)病人的病情、麻醉方法本身的優(yōu)缺點、技術力量和設備情況、手術的性質和要求、手術病人自己的意愿全面分析確定，麻醉主要分為兩種，即全身麻醉和部位麻醉。麻醉種類的比較：2024/4/2421外科護理常規(guī)-全身麻醉

麻醉方式

麻醉效應

優(yōu)點

缺點

吸入

靜脈注射

靜脈復合麻醉

中樞神經系統(tǒng)抑制意識和感覺喪失1.變通性：全麻可用于任何形式的手術及依手術需要修改

2.無論時間長短均適宜病人無不良感覺3.易于控制：對非常焦慮的病人，全麻下較清醒時呼吸循環(huán)控制好。抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)是導致麻醉死亡的主要原因部位麻醉椎管內麻醉法

區(qū)域阻滯法

神經阻滯法

局部浸潤麻醉法

表面麻醉法

機體某一部位的感覺被阻斷，痛覺消失意識不喪失

1.簡單易行

2.安全、并發(fā)癥少

3.對病人生理功能影響小

4.可用于全身情況差

或伴有其他病變不宜用其他麻醉者。

整個手術過程中病人清醒無法解除焦慮和害怕，對兒童和神志不清者難以使用，有過敏現(xiàn)象。

2024/4/2422外科護理常規(guī)-手術前護理

---護理診斷

焦慮、恐懼與以下因素有關：對自身疾病不了解，怕患癌癥，怕影響愈后；對麻醉不了解，怕麻醉不安全，發(fā)生意外情況；對手術不了解，怕手術不徹底、不仔細、失血過多，怕手術致殘或失去有意義的器官；對家庭信任不足，怕給家庭經濟帶來負擔，怕被家人或親人拋棄；怕手術后傷口疼痛或術后并發(fā)癥；過去有與手術有關的不良經歷。2024/4/2423外科護理常規(guī)-營養(yǎng)失調-低于機體需要量相關因素如下：機體攝入營養(yǎng)障礙，如老人缺齒，嬰幼兒唇腭裂；機體攝入食物困難，如食管癌等；機體代謝率增高，如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲狀腺功能亢進等；與治療有關的因素，如術前化療病人食欲下降；缺乏正確的知識，不了解所需的營養(yǎng)成分量及不當?shù)娘嬍沉晳T；缺乏合理的營養(yǎng)食物，如經濟或交通問題；與病人情緒有關的因素，例如術前緊張、抑郁、惡心、嘔吐等。2024/4/2424外科護理常規(guī)-睡眠形態(tài)紊亂相關因素：疾病的不適、術前的焦慮和恐懼。體液不足相關因素：正常途徑失水過多，如腹瀉、嘔吐、燒傷、滲出、高熱；異常途徑失水過多，如失血、腸瘺等；攝入過少；與藥物有關，如利尿劑、瀉劑。2024/4/2425外科護理常規(guī)-知識缺乏相關因素：從未患過此??；從未經歷過此類手術；從未受過這方面的教育。護理目標：應使病人積極主動配合，做好各項術前準備。2024/4/2426外科護理常規(guī)-手術前護理

----護理措施

手術病人的早期身心準備

1.減輕病人的焦慮恐懼：術前了解病人及親屬的心理活動，采取有針對性的護理措施，使病人處于接受手術的最佳心理狀態(tài)，爭取病人術前、術中、術后的主動配合，以保證手術順利進行。2024/4/2427外科護理常規(guī)-（1）

以熱情和藹的態(tài)度關心病人，并熱情地接待病人和家屬。（2）

采用給予宣傳手冊或集體上課、錄音、錄象等方式提供術前常規(guī)教育。如向病人及家屬介紹術前、術后護理常規(guī)，介紹環(huán)境、手術當日的護理活動及術后情況。（3）

向病人介紹術前處置的的程序和意義。2024/4/2428外科護理常規(guī)-（4）

酌情介紹手術治療的目的、程序、可能發(fā)生的不適等，以恰當?shù)恼Z言給病人做具體的解釋但應注意保護性醫(yī)療。（5）

介紹可能留置引流管、氧氣管、導尿管的目的及意義。（6）

介紹麻醉方式、麻醉后反應及注意事項，告知傷口疼痛是必然的、暫時的。2024/4/2429外科護理常規(guī)-

（7）

介紹病人結識同類手術康復者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人焦慮。（8）

與病人溝通，鼓勵病人表達自己的想法及期望了解的信息，了解病人焦慮恐懼的原因，并盡量滿足病人的合理要求。2024/4/2430外科護理常規(guī)-（9）

以認真細致的工作態(tài)度、嫻熟的技術獲得病人的信任，取得病人的配合。（10）

安排娛樂活動，幫助病人分散注意力及減輕害怕和孤獨感。（11）

指導病人運用合適的放松機制減輕焦慮，如放松療法，具體步驟：2024/4/2431外科護理常規(guī)-

放松的方法：坐位或平臥位，閉目，護士用緩和的聲音指導病人每處有意識地肌肉收縮5秒鐘，而后放松5秒鐘，順序為腳趾-腳-小腿-臀部-雙手-前臂-上臂-肩-頸部-面部，全部結束后，安靜15分鐘。（12）

兒童手術（略）2024/4/2432外科護理常規(guī)-

（13）

老年人：由于老年人生活單調、枯燥，子女不在身邊或工作繁忙而感到孤獨，當疾病折磨時，易產生疑慮、悲觀等心理障礙，表現(xiàn)為煩躁、易怒，對醫(yī)護人員的診療計劃不能理解，甚至發(fā)生偏見，不能配合，而延誤術前的準備，給治療護理帶來很大困難，術后并發(fā)癥的發(fā)病率必然增加。2024/4/2433外科護理常規(guī)-

老年人的心理護理。

1）

熱情接待，并做細致的入院介紹，交談時語調要輕柔，語速要慢，以消除病人的疑慮和不安、恐懼。

2）

根據(jù)病人的文化素質、家庭環(huán)境、社會背景、宗教信仰、生活習慣及興趣愛好，采取合適的針對性護理。2024/4/2434外科護理常規(guī)-

3）

老年人記憶力差，對將要實施的護理計劃、措施及目的意義要事先告訴病人和家屬，并耐心解釋。對重要的、關鍵性的問題應反復強調、講解，以消除疑慮，獲得病人和家屬的主動配合。

4）

護理全過程中，對病人要有同情心，細心地關照病人。2024/4/2435外科護理常規(guī)-5）

要耐心聽取病人的意見和看法，不要輕易打斷他的談話，表示出不愿意聽和不耐煩的情緒。談到疾病時，要注意用保護性醫(yī)療語言。2024/4/2436外科護理常規(guī)-2.補充營養(yǎng)手術是一種創(chuàng)傷性治療，手術后的愈合需要足夠的營養(yǎng)，對營養(yǎng)不良的病人給予合理的營養(yǎng)支持，可改善機體代謝，增加病人對手術的耐受力，降低手術危險性，促使術后早日康復。2024/4/2437外科護理常規(guī)-

（1）

給病人飲食知識的指導，如所需熱量、蛋白質、維生素等在手術過程中的重要意義及營養(yǎng)缺乏導致的危害性。（2）

觀察病人進食、吞咽和咀嚼能力，盡可能找出引起進食困難和惡心、嘔吐的原因和緩解的辦法。2024/4/2438外科護理常規(guī)-（3）

為病人提供良好的進食環(huán)境，不要在病人餐前進行護理操作。（4）

準確記錄營養(yǎng)攝入和出入水量（5）監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白及體重情況。（6）當病人不能由口進食或吸收不良時，可遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，如靜脈補液、補充蛋白、血漿、氨基酸、全血等。2024/4/2439外科護理常規(guī)-3.矯正體液不足和電解質失衡病人有脫水情況時，靜脈補液重建體液和電解質平衡。記錄出入量、監(jiān)測電解質情況：K+、Na+、Cl-、Ca++等。2024/4/2440外科護理常規(guī)-4.皮膚準備

目的：減少病人皮膚上的細菌至最少程度，以免術后傷口感染或愈合不良。

范圍：

1.頭部：剃去全部頭發(fā)及頸部毛發(fā)，無醫(yī)囑不剃眉毛，枕部手術包括頸及肩胛上部。

2.頸部：由下唇至乳頭部，兩側至斜方肌前緣。

2024/4/2441外科護理常規(guī)-3．胸部：由鎖骨上至髂嵴，前自健側腋前線，后過背正中線，含健側上臂和腋下；體外循環(huán)手術應加備兩側股部皮膚；中、上段食管手術應包括頸部及腹部皮膚。4．腹部：由乳頭至恥骨聯(lián)合部（下腹部手術至外陰部股部上端），兩側腋后線，如胸腹聯(lián)合切口應同時準備手術側前后胸壁及腋下皮膚。5．腹股溝：肋緣下至大腿上1／3，包括外陰部。6．腎區(qū)：由乳頭至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。2024/4/2442外科護理常規(guī)-7．會陰及肛門：由髂前上棘至大腿上1／3。8．四肢。上臂：肩部至肘關節(jié)下二寸（約6cm）。前臂：上臂中段至手指。大腿：髂嵴以上至膝關節(jié)以上二寸（約6cm）。小腿：膝關節(jié)以上二寸（約cm

）至足趾。

9．乳癌根治：上至頜部及上臂上1/3，下至臍部、腋下、對側過肩胛線。同時作卵巢切除者，加備腹部至恥骨聯(lián)合。同時作植皮者，準備對側大腿皮膚。2024/4/2443外科護理常規(guī)-皮膚準備的方法：1）

準備用物2）

向病人作好解釋工作3）

步驟：4）

病灶在四肢的病人，入院后指導病人浸泡手足，每日浸20分鐘，并用肥皂水刷洗,剪去指甲。2024/4/2444外科護理常規(guī)-5）備皮后，指導病人沐浴、洗更換清潔衣褲，體弱病人需協(xié)助病人床上擦浴，并注意保暖。6）注意事項：（1）不要刮傷皮膚，因皮膚割傷時提供細菌進入的入口，并在破損組織內滋生.（2）備皮一般在術前一日，如手術因故推遲,

應重新備皮。2024/4/2445外科護理常規(guī)-5.口腔準備：減少麻醉后上呼吸道的細菌被帶入下呼吸道的機會，以免肺部感染發(fā)生。措施：囑病人入院后即早晚刷牙，飯后漱口。有松動的齲齒或牙周炎的患者，需經口腔科診治。2024/4/2446外科護理常規(guī)-

手術同意書：填寫手術同意書，不論大小，任何手術均需獲得病人或家屬的同意。此同意書可以防止病人接受不必要的手術，也可以保護醫(yī)護人員。在簽手術同意書前，必須向病人或家屬解釋手術前的高危因素，手術的必要性、手術方式、可能取得的效果或危險性?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥及術后恢復的過程和預后也要交待清楚。

同意書由病人或家屬親自簽署。2024/4/2447外科護理常規(guī)-

手術前指導（1）指導病人做適應手術后變化的鍛煉，以減少手術后合并癥的發(fā)生。

1）床上大小便練習。

2）正確的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢體運動的方法并訓練，如咳嗽、咳痰，即在排痰前，應先輕輕咳幾次，使痰松動，再深吸一口氣后，用力咳嗽，一般均可使痰順利排出。

3）術前2周停止吸煙。（2）有特殊手術體位的病人術前應做適應性訓練，如甲狀腺手術的頸仰臥位。2024/4/2448外科護理常規(guī)-手術前晚病人的準備。

1.手術前晚再全面檢查準備工作排除感冒、發(fā)熱、月經來潮、手術區(qū)癤腫等。

2.胃腸道準備可防止術中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，也可防止小腸或大腸手術時糞便的污染。2024/4/2449外科護理常規(guī)-

禁食：除局麻手術外，成人一般在術前6-8小時，最好在12小時前開始禁食禁飲。小兒在術前至少禁食禁飲8小時，乳嬰術前4小時可喂一次葡萄糖水。灌腸：依手術部位及病人情況而定，腸道手術則必須施行，一般手術前晚應做肥皂水灌腸，如是直腸或結腸手術，應行清潔灌腸。插胃管：一般在手術的當天早上插入。

3．促進休息和睡眠手術前晚協(xié)助病人放松，使病人感到舒適，必要時給予鎮(zhèn)靜。2024/4/2450外科護理常規(guī)-手術當日病人的立即準備

1．

一般事項追蹤各種檢查報告單，如合血單、輸尿管結石病人的術前照片結果。生命體征，應通知醫(yī)生是否延期手術。除去病人身上飾物、發(fā)夾、眼鏡、手表及假牙和其他貴重物品。排空膀胱或留置導尿。更換手術衣，長發(fā)應梳成辮子，準備好手術需要的病歷、X光照片、CT片、引流瓶及藥品等，協(xié)助執(zhí)行特殊醫(yī)囑，如術前給抗菌藥等。2024/4/2451外科護理常規(guī)-2．

給予手術前用藥術前用藥可使病人情緒安定而合作，減少恐懼，緩解術前疼痛，減少呼吸道分泌物，減少麻藥用藥量，使麻醉過程平穩(wěn)，術前用藥大多在麻醉誘導前1小時左右使用。常用藥有以下幾種：2024/4/2452外科護理常規(guī)-（1）鎮(zhèn)靜安眠藥：安定、苯巴比妥（2）類阿片鎮(zhèn)痛藥物：度冷丁（3）神經安定藥：氟哌利多、異丙嗪（4）抗膽堿能藥物：阿托品、東莨菪堿。（5）H2受體拮抗藥：如西米替丁。

3．送病人至手術室。2024/4/2453外科護理常規(guī)-評價1．病人是否同意手術，并積極主動配合。2．手術病人術前是否獲得充分的相關信息，對手術的焦慮是否已經減輕。3．手術前病人的營養(yǎng)狀況是否適當，體液電解質是否平衡，如不適當是否已得到改善。4．手術前是否已經獲得有關術后必須實行的鍛煉和指導。5．手術前晚病人是否已經獲得充分的休息和睡眠。6．手術當天立即準備是否已經完善。2024/4/2454外科護理常規(guī)-手術后病人的護理

---護理評估

麻醉恢復情況

1．

病人的一般情況、年齡、性別及生命體征。

2．

手術的性質和簡單過程，所置各種引流

3．

麻醉方法、麻醉用藥的使用情況，手術過程中有無發(fā)生影響手術恢復的問題及合并癥、輸血、輸液量及其他特殊裝置。2024/4/2455外科護理常規(guī)-1．有無傳染?。ㄒ腋巍㈤_放性肺結核）2．需要觀察的特殊癥狀。3．需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，如吸氧抽痰等。病人在麻醉恢復室期間，護士應完成下列評估，以確定病人恢復情況及是否離室。2024/4/2456外科護理常規(guī)-1.

呼吸的性質和速率若病人有呼吸到窘迫或受呼吸抑制的現(xiàn)象時，需要立即通知麻醉師。2.肢體活動情形肢體活動是自然運動或依命令移動。3.生命體征每隔15分鐘測量一次，直至情況穩(wěn)定。每隔2-4小時測量一次。4.意識狀態(tài)評估病人對光反射,當呼喚病人姓名或指示簡單命令時是否能執(zhí)行。5.皮膚的顏色有濕冷、蒼白時應通知醫(yī)生。6.觀察傷口敷料和引流情況，以及靜脈輸液的量、速度及通暢性。2024/4/2457外科護理常規(guī)-身體各器官的功能呼吸系統(tǒng)麻醉后立即引起肺部換氣不足的主要原因有上呼吸道梗阻和低肺泡通氣。（1）

呼吸道是否通暢：呼吸道梗阻通常是由于麻醉后病人意識喪失，舌后墜，其次是喉痙攣，大多是由于呼吸道口咽內分泌物過多刺激而致。尚未清醒的病人，一般采取經口放通氣道、抽吸呼吸道分泌物等方法來保持呼吸道通暢，病人的姿勢通常為平臥頭偏向一側或側臥。2024/4/2458外科護理常規(guī)-

（2）

換氣是否適當：手術后換氣不足可能是麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等使呼吸抑制或慢性肺部疾患所引起，或是傷口疼痛、肥胖或胸帶、腹帶的束縛等使橫膈活動受限的結果。（3）

經常評估病人呼吸速率、深度及性質,淺、慢的呼吸，可能是呼吸困難的早期。2024/4/2459外科護理常規(guī)-

循環(huán)系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)的變化，可監(jiān)測病人休克和出血的癥狀。主要指標有：病人的外觀、呼吸、血壓、體溫、中心靜脈壓及血氣分析。術后失血、血容量補充不及時、麻藥的擴血管作用等均可導致低血壓。疼痛和低血容量可致快速性心率失常，體溫下降或低氧可致竇性心動過緩。因此，因仔細評估病人血壓變化、脈搏的速度、強弱及規(guī)則性，以及呼吸的速率和性質。肢體手術后，手術側遠端的周圍脈搏要加以評估，并與健側對比有無強弱。2024/4/2460外科護理常規(guī)-

泌尿系統(tǒng):（1）

監(jiān)測小便排出量，直到排出量與攝取量相符。（2）

如果病人不能排出小便，特別是術后6-8小時未排尿，恥骨上膀胱區(qū)可摸到膀胱脹滿，可評估病人有尿潴留存在。（3）

如果病人主訴有尿頻、尿痛等情形時，可能表示有尿路感染，應立即測量體溫并通知醫(yī)生。2024/4/2461外科護理常規(guī)-

消化系統(tǒng)腹部或盆腔手術后，腸蠕動大約在24小時逐漸恢復，消化道手術，如胃腸道手術，一般第3-4日腸道功能恢復，肛門排氣。（1)每天評估腸蠕動恢復情形，可用聽診器聽腸鳴音，或詢問病人是否腹脹或有無肛門排氣。腹脹而沒有腸鳴音，可能是腹膜炎或腸麻痹；腹脹伴有腹痛、腸鳴音亢進可能是腸道梗阻。2024/4/2462外科護理常規(guī)-

（2）檢查大便的量和性質，小量且干硬表示有便秘。（3）評估是否存在潛在便秘的情形：麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥的使用、缺少活動、每日攝入液體少于2000毫升、以前有便秘史等均可致術后便秘。2024/4/2463外科護理常規(guī)-

其他需要觀察下列情況：（1)體溫變化：麻醉清醒期的低體溫；術后24小時內發(fā)熱，變化幅度在0.5-1.0度，屬正常范圍；術后3-6日發(fā)熱，可能是感染。（2)椎管內麻醉后，要檢查下肢運動功能及感覺恢復情況，以及是否有頭痛。（3）全麻病人應評估其意識恢復情況。2024/4/2464外科護理常規(guī)-

傷口、引流物的情況定期查看敷料，觀察是否有出血及不正常分泌物。敷料滲濕時，注意其顏色、種類及估計滲出物的量。引流管護理:手術后常放置引流管，一般置于體腔（如胸、腹腔），和空腔臟器（胃腸減壓、導尿管）內，應經常檢查有無堵塞、扭曲和脫出，并注意觀察引流物的量和顏色變化，大量鮮紅色的引流物需通知醫(yī)生。2024/4/2465外科護理常規(guī)-情緒反應無論手術大小，病人出手術室后非常疲乏和軟弱。術后出現(xiàn)傷口疼痛、膀胱脹滿、小便不暢或排尿困難、惡心、嘔吐、腹脹等不適，加上傷口的滲出、各種引流管的安置，將使病人出現(xiàn)緊張、恐懼和焦慮不安等心理障礙。失去部分身體或造成外觀改變，病人可能出現(xiàn)悲觀情緒。

2024/4/2466外科護理常規(guī)-手術后護理

---護理診斷

有窒息的危險與氣道阻塞、氣管水腫、頸部手術后血腫等壓迫氣管有關。

有誤吸的危險與麻醉、昏迷后咳嗽反射減弱及咳嗽嘔吐時體位不當?shù)纫蛩赜嘘P。清理呼吸道無效與鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑致咳嗽反射減弱或抑制及病人未掌握有效的排痰方法等因素有關。2024/4/2467外科護理常規(guī)-

潛在并發(fā)癥—休克與術后搬運或轉移病人時過度震動、對藥物或麻醉劑的反應、血液或其他體液的丟失等因素有關；出血：與血管未扎緊或結扎縫線脫落、大手術后、吻合口漏或創(chuàng)面廣泛滲血、凝血機制障礙等因素有關；水電解質紊亂：與手術時失血或不顯性液體丟失、術后嘔吐、鼻胃管或其他引流管的引流液丟失等因素有關。2024/4/2468外科護理常規(guī)-

疼痛與手術部位組織受損、缺血、痙攣、不適當?shù)捏w位及活動、局部受壓，如術后扎繃帶、石膏固定等因素有關。尿潴留與疼痛、害怕、緊張、排尿環(huán)境和姿勢改變或術后不習慣于床上使用便器及麻醉劑、止痛劑使膀胱的感覺和排尿能力減低、盆腔手術使膀胱肌肉的神經支配受干擾和局部水腫等因素有關。2024/4/2469外科護理常規(guī)-手術后護理

---護理目標

1．

維持各器官的生理功能。2．

促進身心的休息。3．

維持適當?shù)臓I養(yǎng)與排出。4．

維持水、電解質平衡。5．

鼓勵病人早期下床活動。6．

促進傷口愈合。7．

為病人提供適當?shù)男睦碇С帧?．

辨認和護理手術并發(fā)癥。2024/4/2470外科護理常規(guī)-手術后護理

----護理措施

監(jiān)測并維持呼吸、循環(huán)、泌尿、消化等的最佳功能。

1．

維持適當?shù)暮粑δ埽?）

密切觀察術后病人的呼吸情況，大型手術可能發(fā)生呼吸功能不穩(wěn)定者，手術當日應每15-20分鐘測量一次，只至平穩(wěn)后改為1-2小時測量一次；中型手術1-2小時測量一次；一般病人每4小時測量一次；并注意術后切口包扎是否限制呼吸。2024/4/2471外科護理常規(guī)-（2）

麻醉尚未清醒的病人必須保持床成水平，在可能的情況下，任何時候都使病人側臥，背部墊一枕頭，下頜伸直、膝彎曲，這種姿勢可防止舌后墜阻塞呼吸道。清醒后可采用床頭抬高30度，使膈肌下降，有利于呼吸。（3）

病人嘔吐時頭偏向一側，并及時清除嘔吐物。2024/4/2472外科護理常規(guī)-（4）

清醒后鼓勵病人做深呼吸運動，術后第一天至少每小時鼓勵病人做深呼吸10次，以促進肺擴張和換氣。在整個術后期間均需鼓勵病人每2小時做深呼吸及有效咳嗽。（5）

鼓勵病人早期下床活動，不能下床的病人鼓勵或協(xié)助其翻身，2-3小時一次，并拍打背部，以利痰液排出。2024/4/2473外科護理常規(guī)-（6）

對痰液粘稠者，囑病人每日攝入充足的水量，（2-3L），還可予抗生素、糜蛋白酶霧化吸入，每日2-3次，以利排痰或抽吸痰液。（7）

若咳嗽時傷口疼痛，應陪伴病人，向病人說明咳嗽的重要性，并告訴病人，縫線是牢固的，指導病人用手或枕頭固定傷口，使咳嗽引起的疼痛減至最輕。2024/4/2474外科護理常規(guī)-（8）

對咳嗽無力的病人可用手指在胸骨切跡上方刺激氣管，促使病人咳嗽。（9）

讓病人打哈欠，進行腹式呼吸。2024/4/2475外科護理常規(guī)-2．

維持適當?shù)男难芄δ芗敖M織灌注（1）病人手術后應密切監(jiān)測及記錄生命體征，每4小時一次，如生命體征有異常改變，應15-30分鐘測一次，直至平穩(wěn)。（2）當病人出現(xiàn)體液不足、失血性休克時，脈搏變快、弱、脈壓變小，血壓下降。若出現(xiàn)脈搏快、呼吸急促，可能是心臟衰竭的表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生。2024/4/2476外科護理常規(guī)-（3）觀察手術區(qū)敷料情況，手術結束后即每2小時一次，連續(xù)24小時，然后改為每4小時一次，并記錄引流物、滲出物的顏色、量，觀察手術區(qū)有無血腫或腫脹。（4）準確記錄24小時出入水量，尤其是尿量、顏色、尿比重，若每小時尿量小于50ML應通知醫(yī)生。（5）注意調節(jié)室溫，保暖，促進末梢血運。2024/4/2477外科護理常規(guī)-（6）

遵醫(yī)囑開放靜脈通路。（7）

鼓勵病人深呼吸，促進肺擴張，也可使靜脈血流和心排出量增加。（8）

根據(jù)病人能力及醫(yī)囑，鼓勵病人早期活動，床上翻身，深呼吸以及咳嗽。攝取足量液體，以利于心排出量及組織灌流。2024/4/2478外科護理常規(guī)-

維持泌尿功能（1）

手術后病人除留置導尿管外，一般6-8小時內排尿。（2）

若6-8小時仍未排尿，觸摸恥骨聯(lián)合上緣，確認有無膀胱脹滿而解不出來的情形，并排除膀胱器質性病變。2024/4/2479外科護理常規(guī)-（3）一旦發(fā)現(xiàn)尿潴留，應積極鼓勵、安慰病人，給病人增加自行排尿的信心，提供無損害性措施促進排尿，如正常的排尿姿勢、放松、聽流水聲、熱敷下腹部、溫水洗會陰等。（4）誘導無效時，再給予導尿，導尿時每次放尿液不超過1000ML，如尿量達到1000ML，夾閉尿管，待1小時后引出膀胱中的殘余尿。2024/4/2480外科護理常規(guī)-

（5）補充足夠的水分，使病人每日尿量在1500ML以上，預防術后尿路感染。（6）正確記錄輸入與排出量。2024/4/2481外科護理常規(guī)-維持消化功能，補充適當營養(yǎng)(1)

觀察惡心嘔吐及術后腹脹的情況：一般術后惡心、嘔吐為麻醉后反應，?？勺孕型Ｖ?，但持續(xù)不止或反復惡心、嘔吐腹脹應判斷有無水電解質紊亂、顱內高壓、腸梗阻等情況存在。(2)

術后鼓勵病人翻身，做床上運動及早期下床活動，以促進腸蠕動。2024/4/2482外科護理常規(guī)-(3)

注意腸蠕動恢復的情形，當惡心、嘔吐停止、腸蠕動恢復時，可給予少量液體，逐漸增加食量和內容，可選擇高蛋白和富含維生素C的食物，刺激消化液分泌和腸蠕動。2024/4/2483外科護理常規(guī)-(4)非消化道手術的進食根據(jù)手術大小、麻醉方式及病人對麻醉的反應來決定。局麻小手術一般術后即可進食；椎管內麻醉6小時后可適當進食；全麻待惡心嘔吐停止后先給流質后給半流質或普食。(5)

消化道手術一般術后24-72小時禁食，待腸道功能恢復、肛門排氣后開始進流質，后給半流質，上消化道術后8-10天、下消化道術后4-5天可改為軟食或普食。2024/4/2484外科護理常規(guī)-(6)

鼓勵病人補足液體量

(7)

若病人術后3-4天腸蠕動仍未恢復，應通知醫(yī)師，并作出相應處理，如腹部熱敷、插肛管、灌腸、給開塞露等。2024/4/2485外科護理常規(guī)-(8)

當病人不能進食時，應由靜脈供給足夠的水、電解質和營養(yǎng)。若禁食時間較長，可經過深靜脈給予營養(yǎng)支持，以促進合成代謝。

(9)

術后不能進食或需進食的病人，應作好口腔護理，保持口腔衛(wèi)生，防止腮腺炎、頜下腺炎及口腔炎。2024/4/2486外科護理常規(guī)-

增進病人的安全與舒適手術后可能引起病人不舒適的問題是惡心嘔吐腹脹和腹痛，尤其病人自麻醉清醒時可能會躁動不安，要保護病人免于自我傷害。當病人不舒適上午情況存在時，會妨礙手術后期的休息和睡眠，。2024/4/2487外科護理常規(guī)-

惡心、嘔吐（1）

關心、安慰病人，并告之術后嘔吐常為麻醉后反應。（2）頭偏向一側，以防誤吸。（3）嘔吐時勿進飲食，待嘔吐緩解后，可給予少量熱茶和干的固體食物。（4）加強口腔護理。（5）遵醫(yī)囑給予止吐劑。2024/4/2488外科護理常規(guī)-

腹脹（1）如胃內充滿氣體或液體時可胃腸減壓。（2）

鼓勵病人下床活動。（3）肛門排氣，每4小時放置20分鐘，腹部熱敷配合肛管效果更好。（4）

灌腸。2024/4/2489外科護理常規(guī)-

疼痛疼痛可影響休息和睡眠，重者可影響各器官的正常生理功能，甚至可導致一些與疼痛有關的并發(fā)癥的發(fā)生，如因疼痛不能咳嗽可致肺不張、肺部感染等。2024/4/2490外科護理常規(guī)-（1）

仔細觀察疼痛的部位性質及規(guī)律。（2）

鼓勵病人表達疼痛的感受，為病人提供簡單的解釋。（3）

了解病人疼痛的原因，如因膀胱脹滿引起，則排空膀胱；因靜脈淤積引起，則抬高患肢；情況允許時抬高患肢2024/4/2491外科護理常規(guī)-（4）將病人安置在一個能減輕疼痛的體位，移動或翻身時盡量保持緩慢、平穩(wěn)。（5）給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。（6）指導病人運用正確的非藥物方法減輕疼痛，如按摩、針刺、放松。2024/4/2492外科護理常規(guī)-（7）

必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。（8）

遵醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥、減輕疼痛。（9）術后24-48小時的疼痛可給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（PCA儀埋入皮下或靜脈、硬膜外，病人可自控鎮(zhèn)痛）2024/4/2493外科護理常規(guī)-

促進傷口愈合1．鼓勵病人攝取足夠的營養(yǎng)，尤其是高蛋白和維生素C。2．維持傷口區(qū)良好的血液循環(huán)，如用熱敷或抬高患肢。3．傷口敷料滲濕或弄臟應立即更換，換藥時應嚴格無菌操作。2024/4/2494外科護理常規(guī)-4.傷口引流應保持通暢，防止引流管扭曲、打結。

5．傷口內有血塊、異物或其他污染，應徹底沖洗干凈。

6．保護固定好傷口，防止過度活動、牽拉。

7．密切觀察傷口周圍的情況，如有發(fā)紅、引流量增加、體溫升高，應通知醫(yī)生。

8．遵醫(yī)囑給予抗生素。2024/4/2495外科護理常規(guī)-維持良好的功能體位及協(xié)助病人早期下床活動

1.體位手術后病人的體位以能增加其舒適度、減輕疼痛、促進引流以及易于呼吸為原則。有時也根據(jù)手術情況保持特定的姿勢。2024/4/2496外科護理常規(guī)-2.床上活動當病人全身衰弱、病情危重或四肢關節(jié)手術及術后或早期不能下床時，應鼓勵病人做床上活動，如深呼吸、翻身等，以促進血液循環(huán)，防止攣縮或畸形發(fā)生。2024/4/2497外科護理常規(guī)-3.早期下床活動，可促進手術后恢復及預防合并癥的發(fā)生。大部分病人在24-48小時內下床。當病人有嚴重感染、血栓性靜脈炎時則應臥床休息。早期下床活動可增加肺通氣量，有利于肺的擴張和分泌物的排出，預防肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，有利于傷口愈合，防止褥瘡和下肢靜脈血栓形成；減輕疼痛，促進胃腸蠕動，增進食欲，防止腹脹和腸粘連；有利于膀胱功能的恢復，防止尿潴留的發(fā)生。2024/4/2498外科護理常規(guī)-

維持體液和電解質平衡1．

連續(xù)動態(tài)觀察T、P、R、BP、CVP、及尿量及尿比重、皮膚粘膜外觀及彈性，呼吸頻率及強度、神經肌肉應激性、感覺、意識障礙情況。

2．

準確記錄出入水量入量指靜脈通道和消化道攝入量；出量包括尿量、消化道喪失量、引流液及出汗、發(fā)熱等無形蒸發(fā)量，如有內在性喪失液，也應估算在內。2024/4/2499外科護理常規(guī)-3．

各種實驗室監(jiān)測結果如紅細胞比積、血中電解質含量、PaCO2、CO2CP及PH值。如有異常通知醫(yī)師。44．

體液不足的病人認真實行定時、定性、定量的補液計劃。2024/4/24100外科護理常規(guī)-

定量：包括日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量。定性：脫水類型及酸堿平衡類型。定時：每日補液量及補液速度取決于體液喪失量的大小、速度及病人心、腎、肺、肝功能，一般采用先快后慢的原則，第一個8小時補50%，其中頭2-3小時補25%，其余的后16小時內補完。2024/4/24101外科護理常規(guī)-5.體液過多者應停止增加細胞外液水分的治療和操作。如停止低滲液洗胃、灌腸等，靜脈給予高滲液，應用利尿劑等，迅速排出過多的水分。

6.術后肺不張的病人應鼓勵做深呼吸及咳嗽，防止呼吸性酸中毒。

7.全面糾正水電解質及酸堿失衡才能徹底治愈活動無耐力、疲乏感覺、運動反射等神經肌肉興奮性異常。2024/4/24102外科護理常規(guī)-

給予病人及家屬心理支持1．

病人術后出現(xiàn)的各種不適如疼痛、嘔吐、腹脹、尿潴留等，病人及家屬可出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等心理障礙，護士應根據(jù)病人具體情況做好解釋工作，并給予相應處理。2．

術后對病人的各種操作應迅速、準確，減少因輸液和護理留置管道帶來的不適和疼痛，以取得病人和家屬的信任。2024/4/24103外科護理常規(guī)-3．

給病人一個安靜、舒適的環(huán)境盡量減少不必要的干擾，保證充分休息，以恢復體力并緩解不良心理反應。

4．

密切觀察病人的心理反應尤其是手術后發(fā)生合并癥者，需給予更多的心理支持，耐心傾聽病人及家屬的傾訴，并與之討論病人所關心的問題，如性功能是否改變、預后、經濟狀況等均需了解，且盡力協(xié)助病人處理處理實際問題。2024/4/24104外科護理常規(guī)-

辨認并護理術后并發(fā)癥必須了解術后并發(fā)癥的臨床特點，及時觀察病情變化，做到早期診斷、早期處理，這對手術后并發(fā)癥的防止有重要意義。2024/4/24105外