急性冠脈綜合征治療的對策

關(guān)于急性冠脈綜合征治療的對策心血管急癥心血管死亡率已成為死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急癥因為隨時隨地都可急性發(fā)作.危重,變化快.除要有全面急癥理論和實踐經(jīng)驗外,更要當(dāng)機立斷,勇于擔(dān)當(dāng).大多時候要集中一兩個科室甚至多家醫(yī)院的力量才能問心無愧.第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天幾點說明 +心血管急癥包括心肌梗死,心力衰竭,心源性暈厥,肺梗死,主動脈夾層和心源性瘁死等．這些急危重癥病人的死亡很高對大醫(yī)院的專家都提出嚴(yán)竣考驗.+我在此不能一一為大家講解各種心血管急癥搶救,心血管急癥大多與冠心病有關(guān)，今天主要談冠心病急癥判斷和處理.+冠心病(CAD)離我們有多遠?+CAD與急性冠脈綜合征(ACS)有什么不同?為什么還要談ACS?+碰到ACS怎么處理?+如果還不理解，課后再討論。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天芝加哥——圣路易斯Cardinals隊的投手，DarryKile，和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚飯晚上10點，33歲的Kile回到Cardinals隊下榻的酒店，第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征治療對策ACS的概念和病理機制非ST抬高型ＡＣＳ的治療策略ST抬高型ＡＣＳ的治療策略急性心肌梗死的“綠色通道”第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、ACS的概念和病理機制第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征：是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變，臨床表現(xiàn)為：不穩(wěn)定心絞痛（UPA）急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI)

猝死急性冠脈綜合征(ACS)第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46纖維帽巨噬細胞脂質(zhì)池外部切變力裂隙大裂隙小裂隙壁血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高性心肌梗死)“易損”斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的圖示第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

非ST段抬高急性冠脈綜合征(分類)UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高有或無肌鈣蛋白升高CK-MB或肌鈣蛋白第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化血栓形成的病理過程:正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

下肢缺血(動脈硬化性閉塞癥)臨床無癥狀心血管死亡年齡增長、高血壓病、吸煙、高脂血癥、遺傳等。穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,

急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血栓形成過程中血小板的粘附/激活/聚集Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天誘因,性質(zhì),放射痛,時間和緩解方式第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主張新三聯(lián)來查心肌梗死。以肌鈣蛋白為核心加上肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌紅蛋白早發(fā)現(xiàn),肌鈣蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶則反映嚴(yán)重程度.2001年AHA/ACC發(fā)表“MI標(biāo)準(zhǔn)定義的增訂－肌鈣蛋白（cTnT）診斷陽性值的影響”，推薦：肌鈣蛋白可作為診斷心肌梗死的最主要的特異性指標(biāo)，臨床上缺血性胸痛患者只要有cTnT升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有專家認(rèn)為心衰者大多數(shù)合并CAD。此時有CTI升高者提示有心肌梗死存在。第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、非ST段抬高型ＡＣＳ的治療策略第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Anti-ischemicagents抗缺血Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀類降脂藥Coronaryrevascularization血運重建AＭＩ治療策略5類治療第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天冠心病治療的ABCDE法則A:ASPIRIN.ACEI類藥物.B(B-BLOCK)C調(diào)脂治療.如他汀類藥物.D血糖控制.E運動療法.第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴大。硝酸酯類：擴張動、靜脈，降低前、后負(fù)荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類和ＡＣＥＩ類藥物．第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

調(diào)脂治療作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動脈粥樣硬化進展LDL-C是冠心病的獨立預(yù)測因素，也是降脂的首要目標(biāo)美國膽固醇成人教育計劃Ⅲ中LDL-C的治療目標(biāo)：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應(yīng)少，通常不需實驗室監(jiān)測（速碧林）．第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

強化抗血小板治療

第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70％，用于冠心病的一級和二級預(yù)防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。

如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議：

Aspirin要盡早使用，且無限期持續(xù)用藥

[IA]第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**對阿司匹林長期應(yīng)用的重要性認(rèn)識不足阿司匹林劑量應(yīng)用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中國阿司匹林使用率低得令人憂心中國仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林長期使用最佳劑量－100mg500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長期預(yù)防ATC薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天“對來就診的ＣＡＤ患者,我會開處方阿司匹林,

并叮囑其堅持長期服用……”尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露。口服吸收迅速（２小時可達高峰）。首次負(fù)荷劑量300mg，維持量75mg／Ｄ。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南：ASA過敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA]行PCI者應(yīng)用氯吡格雷至少３個月，非出血高危者持續(xù)9個月[IB]計劃行冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）者提前5天停氯吡格雷[IB]第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一級終點：更迅速的現(xiàn)場救助和高水平的血小板抑制GillesMontalescot教授提供時間（小時）縮短300mgLD到達最高抑制水平的時間

血小板聚集的最大抑制水平（ADP5μmol/L）

抑制百分率（%）P＜0.05vs.300mgLD第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應(yīng)征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺點：價格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴(yán)重。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗栓好還是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無ST段抬高的ACS絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當(dāng)使用纖維蛋白溶解劑后，可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導(dǎo)致完全閉塞，使無ST段抬高的ACS惡化為STEMI，甚至發(fā)生死亡。眾多國際大組臨床試驗證實，在無ST段抬高的ACS患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板／纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

溶栓無效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、ST段抬高型ACS的治療策略

第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天再灌注治療（reperfusiontherapy）分類：溶栓治療和介入治療第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓治療第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天溶栓是國內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設(shè)備，有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30％，６小時內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達60％～80％。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療藥物纖維蛋白溶酶原激活劑是通過將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，而激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解。非選擇性：對血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，如尿激酶（ＵＫ）。選擇性：選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，如重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天GISSI-1試驗11,712例STEMI患者隨機分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986;1:397-402第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的局限性（與時間爭心?。┦荛_始溶栓時間與溶栓藥物類別的影響適應(yīng)證范圍窄相關(guān)梗死血管再開通率低（60-8Ｏ%） 冠脈血流達TIMI3級55%再閉塞與缺血事件復(fù)發(fā)率高出血并發(fā)癥多（0.5-1.5%顱內(nèi)出血）第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天右冠脈閉塞第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天PTCA第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血管再通了第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天急診PCI治療的優(yōu)點梗死相關(guān)血管開通率可達９5％以上，TIMI血流達３級者高達90％適應(yīng)證廣，禁忌證少再閉塞率和缺血事件再發(fā)生率低，腦出血并發(fā)癥幾乎為零PCI還可以幫助了解患者冠脈的解剖特點，為治療提供更直觀的依據(jù)。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2004年美國ACC/AHA修訂的ST段抬高型AMI指南中將直接PCI作為治療AMI的IA類適應(yīng)證，并將AMI并心源性休克列為IA類適應(yīng)證。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ACS的抗栓治療策略(標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實)

阿司匹林

300mg

首劑之后75-150mg

氯吡格雷

300-600mg首劑

PCI前>2or6hr75mg

肝素＼低分子肝素所有病人

3-7天溶栓/保守PCI

GPIIb/IIIa受體拮抗劑

PCI術(shù)前即刻

PCI術(shù)后12-36h肝素＼低分子肝素術(shù)中視情況術(shù)后視情況

阿司匹林

75-150mg/d

氯吡格雷

75mg/d

最好9-12個月1年終身治療SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR阿司匹林75-150mg計劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至介入中心行急診PCI的臨床試驗；觀察前往無心導(dǎo)管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI患者比較三種再灌注治療的效果：

1.就地靜脈溶栓治療

2.轉(zhuǎn)院行直接PTCA3.轉(zhuǎn)院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天STEMI或LBBB<6h(n=300)隨機分組GROUPA就地溶栓GROUPB轉(zhuǎn)院途中溶栓＋PCI

GROUPC轉(zhuǎn)院行PCI設(shè)計死亡/再梗/卒中30天(%)結(jié)果EurHeartJ2000;21:823-831PRAGUEStudy第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天PRAGUE試驗結(jié)論AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當(dāng)病人發(fā)病時間少于3小時，在當(dāng)?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PTCA的結(jié)果沒有差異；但當(dāng)發(fā)病時間在3～12小時之間，溶栓與轉(zhuǎn)院PTCA組30天時的死亡率有顯著差異。第49頁,共55頁，2024