急性心竭病人的急救與護理

關于急性心竭病人的急救與護理【定義】【概述】（一）心衰分類（二）病因和誘因（三）發(fā)病機制【病情評估】

（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查【疾病診斷與救治要點】【護理措施】第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【定義】急性心力衰竭簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)原因在短期內發(fā)生心肌收縮力明顯降低，心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

【概述】

（一）心衰分類1.按照發(fā)病部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰：較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰：單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。全心衰：心肌炎，心肌病患者左、右心同時受損，左右心衰可同時出現(xiàn)。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天體循環(huán)、肺循環(huán)示意圖第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

（一）心衰分類2.依據(jù)發(fā)生速度分為急性心衰和慢性心衰急性心衰：急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心臟在短時間內發(fā)生衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫慢性心衰：發(fā)展過程緩慢，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。3.按照功能特點分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭臨床上以急性左心衰最為常見，發(fā)病迅速，病情兇險，須立即搶救。第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

（二）病因和誘因病因：心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。（1）與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等（2）感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性反流。（3）其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎上出現(xiàn)快速性心律失?；驀乐鼐徛穆墒С?；輸液過多過快等。（4）慢性心衰急性加重第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天常見病因心肌疾病瓣膜病高血壓性心臟病冠心病主動脈關閉不全高血壓危象

急性心肌梗死二尖瓣關閉不全

嚴重的心肌缺血二尖瓣狹窄

以前有左心室功能不全者出現(xiàn)新的梗死或缺血心房黏液瘤肥厚性心臟病

肥厚型心肌病

老年人肥厚性心臟病心肌病

擴張型心肌病

心肌炎第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天引起左心衰都有哪些誘因？①感染②過度體力勞累或情緒激動③嚴重貧血或大失血④嚴重心律失常⑤妊娠與分娩⑥原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（三）發(fā)病機制在上述病因、誘因共同作用下，導致心肌損害和心肌負荷過度，心臟排血量急劇減少，左室舒張末壓升高，肺毛細血管壓力急性升高，超過血管內的滲透壓，使血管內的液體滲透到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進展，血管反應減弱，血壓逐步下降。第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內液體大量滲出急性肺水腫第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【病情評估】

（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所引起的臨床綜合征（1）急性肺水腫：病人表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達30~40次/分，出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰可自口鼻涌出第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天(2)心排出量降低:早期因交感神經(jīng)興奮,血壓可升高,隨病情持續(xù)病人出現(xiàn)血壓降低、休克、周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷。因腦、腎等臟器缺血缺氧，病人出現(xiàn)少尿、煩躁不安、意識模糊等神志改變。（一）臨床表現(xiàn)第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（一）臨床表現(xiàn)2.體征(1)觸診:心尖搏動向左下移位(2)叩診:可出現(xiàn)心界擴大(3)聽診:雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律(4)血壓可升高，病情進一步進展血壓可降低第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1.胸部X線：可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶2.心電圖：無特征性改變，常表現(xiàn)為竇速、心律失常等原發(fā)病的表現(xiàn)3.超聲心動圖：左房、左室擴張，左室射血分數(shù)降低4.動脈血氣：早期氧分壓輕度下降或正常，肺泡水腫時氧分壓明顯↓，二氧化碳分壓↑5.血流動力學：心室舒張末期壓↑（二）輔助檢查第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【疾病診斷與救治要點】1.診斷標準

①存在明顯的病因和誘因。②出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)極度呼吸困難、端坐呼吸、可大量白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿濕性啰音和哮鳴音。③輔助檢查2.救治原則改善心功能，減輕肺淤血第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點歸納為：坐起來吸上氧打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙)第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點一、體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。在濕化瓶內加入30%的酒精，有利于消除肺泡內的泡沫。病情嚴重者必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點三、藥物治療（1）鎮(zhèn)靜：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心率，同時擴張小血管（A和V）而減輕心臟負荷。早期即予嗎啡3～5毫克靜注，觀察10－15分鐘，必要時可重復使用一次，老年病人應減量或改為肌注。（2）強心：洋地黃制劑是加強心肌收縮力最有效的藥物。給予西地蘭緩慢靜脈注射0.2～0.4mg，2h后可酌情再給0.2～0.4mg第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點（3）利尿劑：除利尿作用外，還有血管擴張作用，可迅速減少血容量，降低心臟負荷，有利于肺水腫緩解。速尿20～40mg靜脈注射，必要時可增加劑量重復使用。（4）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油靜滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓者血壓降低幅度以不超過80mmHg為度。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點（5）氨茶堿：解除支氣管痙攣，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。常以0.25g用20ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。亦可用二羥丙茶堿注射液。（6）激素類：地塞米松5～10mg靜注，可降低肺毛細血管通透性，減少滲出，擴張外周血管，解除支氣管痙攣。（7）肺水腫出現(xiàn)嚴重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天救治要點四、去除病因和誘發(fā)因素在搶救的同時，努力尋找并積極消除病因和誘發(fā)因素，如治療肺部感染、控制高血壓、消除心律失常等。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【護理措施】1.安置體位嚴禁病人活動，坐位或半坐位雙腿下垂，也可用止血帶輪軋四肢(每5min更換1次)，減少雙下肢靜脈血回流，減輕肺淤血，增加肺容量和肺活量，有利于緩解呼吸困難2.吸氧是急性心衰救護的重要措施之一。鼻導管或面罩吸氧，氧流量4—6L/min，注意保持導管通暢。同時給予30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【護理措施】3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測4.病情監(jiān)測：嚴密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。5.用藥護理：（1）用嗎啡時，注意病人有無呼吸抑制（2）洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天【護理措施】（3）用利尿劑要注意觀察尿量（4）用血管擴張劑要注意調節(jié)輸液速度、監(jiān)控血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解失效，故應現(xiàn)配現(xiàn)用并避光滴注。（5）氨茶堿：除易導致心律失常外，還易造成血管性虛脫，故靜脈注射時濃度不應過高、速度不宜過快第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天