多重耐藥菌感染預(yù)防與控制培訓(xùn)

關(guān)于多重耐藥菌感染預(yù)防與控制培訓(xùn)一、多重耐藥菌感染流行趨勢第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

多重耐藥菌定義

多重耐藥菌（MDRO）:

是指細(xì)菌同時(shí)對三類或三類以上(每類中至少1種或1種以上)結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制不同的抗菌藥物不敏感（包括中敏和耐藥）三類:是指β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對β-內(nèi)酰胺類耐藥。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4多重耐藥菌第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天針對主要革蘭陰性菌（非發(fā)酵菌）多種耐藥（Multidrug-resistance)：對以下≧2類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡腭抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類泛耐藥（Pandrug-resistance):對幾乎所有類抗菌素耐藥，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加環(huán)素。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶怠⑺沫h(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。6ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）VRE耐藥機(jī)制：VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸發(fā)生了改變，萬古霉素不能與之相結(jié)合，因此，不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。7MurrayBE;NEnglJMed2003;342:710-721第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天VRE分布8第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2008年12家醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌VRE情況9資料來源：CHINET第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天VREtoVRSA（萬古霉素耐藥金葡菌）10VRE可以將糖肽類耐藥性轉(zhuǎn)移到毒性更強(qiáng)的細(xì)菌，如金葡菌（VRSA），造成對人類健康更大的危險(xiǎn)。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）11第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天12醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株樹（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院421/54377.5北京醫(yī)院214/27976.7瑞金醫(yī)院375/56666.3上海兒科醫(yī)院43/29114.8協(xié)和醫(yī)院221/38058.7上海兒童醫(yī)院68/35320.4同濟(jì)醫(yī)院257/41762.6重慶一院8/1844.4浙江一院107/21450.0甘肅人民醫(yī)院58/11251.8廣州一院79/2065.8新疆一院65/14644.5總計(jì)1916/343955.7（14.8-77.5）2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率資料來源：CHINET第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細(xì)菌臨床關(guān)注的主要β-內(nèi)酰胺酶：13超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素沒（AmpC酶）極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶、2f組碳青霉烯酶）第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯酶14第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天KPC簡介–classAcarbapenemase肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPC

（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenenase）

-2001年在美國NorthCarolina州首次報(bào)道

-屬于A類2f組絲氨酸碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶-水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱-酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用-編碼基因位于質(zhì)粒上15第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)KPC菌株的快速播散產(chǎn)KPC菌株的快速播散

-2001：美國

-2001~2008：美國24個(gè)州

-2005：法國（病人曾在美國住院治療）

-2006：哥倫比亞、以色列

-2007：中國

-2008：希臘、古巴、蘇格蘭、英國

-2009：巴西、挪威、瑞典、愛爾蘭16第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)KPC酶的菌株肺炎克雷伯菌其他腸桿菌屬：大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門菌、腸桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和奇異變形桿菌銅綠假單胞菌惡臭假單胞菌17第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天中國產(chǎn)KPC酶菌株2007年初報(bào)道了我國首株產(chǎn)KPC-2酶肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC菌株：浙江、上海、江蘇、安徽、廣州、鄭州

-浙江省5個(gè)地區(qū)10多家醫(yī)院：主要是肺炎克雷伯菌

-其他腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌18第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐藥鮑曼不動桿菌桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題19http;//第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)社區(qū)感染南非報(bào)道了一例社區(qū)獲得的鮑曼不動桿菌腦膜炎臺灣報(bào)道了兩例鮑曼不動桿菌所致的社區(qū)獲得性眼內(nèi)膜炎亞洲、澳大利亞報(bào)道了多例社區(qū)獲得性鮑曼不動桿菌肺炎20不動桿菌可能成為重要的社區(qū)感染致病菌LoemanW,etal.JMM,2008,57:676-8ChenKJ,etal.AAC,2008,52:1148-50第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、常見多重耐藥菌的種類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE)多重耐藥不動桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、多重耐藥的傳播機(jī)制

第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌感染流行三環(huán)節(jié)傳(感)染源傳播途徑宿主患者醫(yī)務(wù)人員患者醫(yī)務(wù)人員

空氣、飛沫、接觸×易感人群第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天感染源多重耐藥菌感染的感染源：多重耐藥菌感染患者多重耐藥菌定植患者被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、器具及物品污染的環(huán)境、設(shè)備工作人員的手等等第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天感染高危險(xiǎn)人群1、機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者2、嬰幼兒及老年人3、接受各種免疫抑制劑治療者4、長期使用廣譜抗菌藥物者5、接受各種侵襲性操作的患者6、住院時(shí)間長者7、手術(shù)時(shí)間長者8、營養(yǎng)不良者第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2011-01-26第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

技術(shù)指南（試行）》一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施醫(yī)生立即開“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士放置“接觸隔離”標(biāo)識（藍(lán)色），優(yōu)選單間隔離，同種病原同室隔離不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與有開放性傷口、留置各種管道或者免疫功能低下的患者安置在同一房間限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理（含護(hù)工及保潔工）一、加強(qiáng)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國某醫(yī)院）第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施（接觸隔離標(biāo)識-藍(lán)色）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施（接觸隔離標(biāo)識-藍(lán)色）拖布、抹布專用，一人一用，使用后消毒。被血液、體液污染處立即消毒。疑似有感染爆發(fā)時(shí)，增加清潔消毒的頻次。第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施凡有該類病人手術(shù)時(shí)，手術(shù)單上必須注明，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。凡該類病人轉(zhuǎn)科、外出檢查，在檢查預(yù)約單上用紅筆標(biāo)注，提前通知接受科室，做好消毒隔離工作。接受科室也應(yīng)做好登記。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理員與保潔員）直接接觸病人前后、進(jìn)行操作前后、接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手頻繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防診療護(hù)理時(shí)，帶帽子口罩?？赡芙佑|病人傷口、血液、體液、分泌物及引流液時(shí)，戴手套。在診療、護(hù)理過程中，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大便失禁的情況，工作人員要加穿隔離衣。可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及防護(hù)鏡。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5、嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置黃色醫(yī)療廢物垃圾袋中，貼上專用標(biāo)識，由醫(yī)院專職人員集中收集后送醫(yī)療廢物處置中心焚燒處理。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天6、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，減少和優(yōu)化抗生素的使用第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天7、多重耐藥目標(biāo)性監(jiān)測的開展和實(shí)施監(jiān)測的微生物種類：

MRSAVRE

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌/銅綠泛耐藥鮑曼不動桿菌/銅綠監(jiān)測的目標(biāo)：重點(diǎn)科室和部門？全院病房？監(jiān)測的人群：年老體弱者、有嚴(yán)