關(guān)于一例急性膽囊炎的護理查房

急性膽囊炎的護理查房主講人：01030402病歷介紹討論問題、總結(jié)護理問題、護理措施疾病相關(guān)知識目錄PART01相關(guān)知識膽囊的相關(guān)知識定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結(jié)石引起，5％一10％為非結(jié)石性膽囊炎。在我國，據(jù)文獻報道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1％一3％的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項對191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡率高達23—40％

死亡率高臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動光點，伴有結(jié)石時可見結(jié)石影像。腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點起病緩慢：老年人病史較長、合并基礎(chǔ)疾病多、機體反應(yīng)遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對炎癥反應(yīng)差，對疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強直不明顯并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內(nèi)科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。(5)抗生素：應(yīng)選擇適當?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術(shù)治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳急性膽囊炎的危險因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預(yù)后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時間因“雙下肢乏力1年半?！庇?018-8-7收入院入院診斷大腦動脈粥樣硬化現(xiàn)病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。11/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動脈硬化；竇性心動過緩；高血壓??；糖尿??；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風(fēng)險跌倒/墜床風(fēng)險評估表54分（高危）壓瘡風(fēng)險Braden壓瘡評估量表12分（高危）DVT風(fēng)險DVT臨床診斷評估表1分（中危）吞咽功能標準吞咽功能評估（SSA）25分，誤吸風(fēng)險二級營養(yǎng)評估MNA-SF評分8分（有營養(yǎng)不良風(fēng)險）自理能力評估ADL評分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會支持公費醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護理評估病情進展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化驗提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應(yīng)用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側(cè)為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時加用仙特明抗過敏治療病情進展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療后好轉(zhuǎn)化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測9-12精神較差，反應(yīng)遲鈍，血壓低，最低可達83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動在88%-94%。尿量少?？人?、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進食，進食少量白粥水9-16感染指標較前明顯下降轉(zhuǎn)肽酶較前升高，天晴甘美護肝治療腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫體溫血糖用藥治療口服復(fù)可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營養(yǎng)袋（力太、安達美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達實驗室檢查輔助檢查PART03護理問題2345營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與攝入不足有關(guān)體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無力咳出有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)護理問題1、疼痛觀察疼痛的性質(zhì)、程度協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少不適，定時翻身指導(dǎo)病人進行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用藥輕柔操作、安撫病人家屬支持2、體溫升高密切監(jiān)測體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質(zhì)等鼻飼溫開水溫水擦浴3、清理呼吸道低效加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質(zhì)、量翻身拍背適時吸痰4、營養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，監(jiān)測電解質(zhì)情況靜脈高營養(yǎng)支持，補充電解質(zhì)，維持正常體液平衡每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性4、飲食指導(dǎo)禁食→流質(zhì)→半流質(zhì)→普食飲食要規(guī)律，定時定量，少食多餐，每日5～7餐為宜，但不宜過飽低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以20～30g/d為宜蛋白質(zhì)食用要適量，每日50～70g充足的維生素，多供給富含維生素A、B族及維生素C的食物多飲水，每日至少2000ml以上烹調(diào)方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潛在并發(fā)癥保持床單位及病人清潔舒適，定時翻身拍背靜脈高營養(yǎng)支持每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性討論對于基礎(chǔ)病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？積極評估并觀察患者病情變化，老年患者反應(yīng)程度、敏感性較差，其實際病程和患者描述病程不相符，應(yīng)引起重視高熱、畏寒及WBC計數(shù)為反映患者疾病炎癥反應(yīng)程度、疾病嚴重程度直接臨床體征和實驗室檢驗指標早起積極干預(yù)，抗感染治療，及時控制炎癥反應(yīng)膽囊結(jié)石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險因素，同時為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險因素，為老年人群常見基礎(chǔ)疾病，對于此應(yīng)重點關(guān)注感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時新課導(dǎo)入男子漢男子漢：指男人，強調(diào)男性的健壯或剛強。第1課時你認為男子漢應(yīng)該具備哪些品質(zhì)？剛強沉著獨立果敢頂天立地正直無私胸懷寬廣19*

我們家的男子漢作者簡介王安憶，上海人，當代女作家。主要作品有《雨，沙沙沙》《王安憶中短篇小說集》等，她的小說《長恨歌》獲“茅盾文學(xué)獎”。初讀課文閱讀要求：用自己喜歡的方式讀課文，要求讀準字音，讀通句子。能用準確的詞語或短語概括小男孩的特征。結(jié)合小標題，想想作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的。生字學(xué)習(xí)徽迷唇尚葷倔強

囑咐沮緒吭嘹妨廓huīmíchúnshànɡhūnjuéjiànɡzhǔfùjǔxùkēnɡliáofánɡkuò“唇、尚、囑”的聲母是___舌音。翹尚單獨讀時讀音和尚shànɡshɑnɡ多音字jiànɡ（）強qiánɡ（）qiǎnɡ（）倔強強大勉強kēnɡ（）吭hánɡ（）一聲不吭引吭高歌作者筆下的男子漢是誰？小男孩誰能用準確的詞語或短語概括小男孩的性格特點？天真幼稚可愛沉著勇敢剛強作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？他對食物的興趣他對獨立的要求他面對生活挑戰(zhàn)的沉著你認為小標題有什么作用？作者運用3個小標題使文章條理清晰，層次分明。小標題有概括、提示段落主要內(nèi)容的作用，一般要求字數(shù)、結(jié)構(gòu)相同。你發(fā)現(xiàn)這篇文章的行文思路和文章結(jié)構(gòu)與一般文章有什么不同？文章由開頭語、主體部分、結(jié)束語三部分組成。主體部分按人物性格特點用小標題形式呈現(xiàn)。請再讀讀課文，把各個部分的內(nèi)容連起來想一想，這篇文章主要寫了什么？課文主要記敘了一個小男孩成長的過程，刻畫了一個逐步成長的小“男子漢”的形象。復(fù)習(xí)導(dǎo)入上節(jié)課我們初讀了課文，誰能說說課文主要寫了什么？作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？第2課時合作探究用較快的速度閱讀課文主體部分，并思考下面兩個問題。作者為什么稱這個孩子為“男子漢”？作者對他有著怎樣的感情？他對食物的興趣“他吃飯很爽氣。”帶他的保姆這么說他。確實，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。叫人看了不由得也會嘴饞起來。“爽氣”寫出了他的男子漢性格。“量很多，范圍很廣”“極有滋味”“叫人看了不由得也會嘴饞起來”，從側(cè)面寫出他吃飯吃得極有滋味，同時寫出了作為小“男子漢”的爽氣。他對所有的滋味都有興趣，為了吃一客小籠包子，他可以耐心地等上三刻鐘；他會為他喜歡吃的東西編兒歌一樣的謎語。當實在不能再吃了的時候，他便吃自己的大拇指，吃得十分專心，以至前邊的嘴唇都有些翹了起來。“等上三刻鐘”足見小“男子漢”的“耐心”；“以至前邊的嘴唇都有些翹了起來”可見他的專心與執(zhí)著。率真執(zhí)著當《少林寺》風(fēng)靡全國時，他也學(xué)會了一套足以亂真的醉拳。耍起來，眼神都恍惚了，十分入迷。他向往著去少林寺當和尚?？墒俏覀兏嬖V他，當和尚不能吃葷。他說：“用肉湯拌飯可以嗎？”“不可以。”“那么棒冰可以吃嗎？”他小心地問，是問“棒冰”，而不是冰激凌，甚至不是雪糕?！澳巧缴峡峙率菦]有棒冰的?！蔽覀兏械椒浅１浮！靶⌒摹币辉~表現(xiàn)了什么？“小心”刻畫了“男子漢”既想到少林寺去當和尚又舍不得不吃冷飲的心理。為了去少林寺，他已經(jīng)決定忍痛割愛不吃冰激凌、雪糕了，但連棒冰都不能吃，他就不能忍受了，“小心”表現(xiàn)了“他”在提問時希望得到肯定答復(fù)的心理和神情。他對獨立的要求小男孩漸漸長大，和他出去，他——