呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理培訓(xùn)課程

兒科護(hù)理第五章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理項(xiàng)目一急性上呼吸道感染項(xiàng)目二肺炎項(xiàng)目三支氣管哮喘學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記兒童呼吸系統(tǒng)的解剖與生理特點(diǎn)。2.識(shí)記小兒肺炎的分類。3.識(shí)記支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)，以及護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。4.識(shí)記幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)。5.理解急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。6.理解兩種特殊類型上呼吸道感染。7.理解小兒支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)。8.學(xué)會(huì)對(duì)小兒支氣管哮喘的健康教育。第五章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（1）鼻和鼻竇（2）鼻咽部和咽部（3）喉小兒喉腔相對(duì)較狹窄，初呈漏斗狀，以后呈圓柱形，軟骨柔軟細(xì)弱。由于面部顱骨發(fā)育不足，小兒鼻腔相對(duì)短小。嬰兒鼻咽及咽部相對(duì)狹小，而且較垂直。一、基本解剖1.小兒上呼吸道解剖特點(diǎn)第五章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理新生兒氣管長度約4cm，氣管分叉相當(dāng)于新生兒第3～4胸椎水平，以后隨年齡增長而逐漸下降，12歲時(shí)氣管分叉降至第5～6胸椎水平。右側(cè)氣管和支氣管較直，氣管插管常易滑入右側(cè)，氣管異物也多見于右側(cè)。小兒肺的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是彈性組織發(fā)育差，血管豐富，毛細(xì)血管及淋巴間隙較成人寬，整個(gè)肺含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少而易被分泌物堵塞，故易發(fā)生肺炎、肺不張、肺氣腫。肺門包括大支氣管、血管和大量淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)與肺其他部位的淋巴結(jié)互相聯(lián)系，因此，肺部各種炎癥均可引起肺門淋巴結(jié)的反應(yīng)。嬰幼兒胸廓較短呈桶狀，肋骨水平位，膈肌位置較高，胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)，主要靠膈肌呼吸，易受腹脹等因素影響，肺的擴(kuò)張受限制，通氣和換氣易受影響，易出現(xiàn)呼吸困難。ACBD（1）氣管、支氣管（2）肺與肺門（3）胸廓及膈（4）胸膜及縱隔2.小兒下呼吸道解剖特點(diǎn)小兒胸膜較薄，胸膜囊大于肺而有儲(chǔ)備間隙?？v隔較成人相對(duì)大、柔軟而富于彈性。當(dāng)胸膜腔大量積液時(shí)，易引起縱隔器官的移位?！谖逭潞粑到y(tǒng)疾病患兒的護(hù)理二、生理功能1.呼吸頻率與節(jié)律年齡越小，呼吸頻率越快。但小兒因呼吸中樞發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為顯著。年齡每分鐘呼吸平均次數(shù)新生兒40~501歲以內(nèi)30~401~3歲25~304~7歲20~258~14歲18~202.呼吸類型嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不完全，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小而膈肌活動(dòng)明顯，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，呼吸肌逐漸發(fā)育成熟，小兒開始行走時(shí)，膈肌和腹腔臟器逐漸下降，肋骨由水平逐漸傾斜，于是出現(xiàn)腹式呼吸。第五章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（2）鼻咽部和咽部二、生理功能3.呼吸功能的特點(diǎn)特點(diǎn)（1）肺活量（VC）系指一次深吸氣后的最大呼氣量，小兒為50~70ml/kg。安靜時(shí)，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，嬰幼兒則需用30%左右。（2）用力肺活量（FVC）為深吸氣后用最快速度所能呼出的最大氣量。根據(jù)時(shí)間因素，分為第1秒用力呼氣容積（FEV1）或第3秒用力呼氣容積（FEV3）。（3）潮氣量（VT）系指安靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。年齡越小，潮氣量越小。（4）每分通氣量即潮氣量乘以呼吸頻率。正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，每分通氣量如按體表面積計(jì)算，則與成人相近。（5）功能殘氣量（FRC）為平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。肺體積與肺彈性回縮力的改變是影響功能殘氣量的重要因素。（6）氣體彌散量CO2的排出主要靠彌散作用，CO2彌散速率較O2大，故比O2易于彌散。小兒肺體積小，肺泡毛細(xì)血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體彌散量亦小。（7）氣道阻力氣道阻力的大小取決于氣道管徑大小和氣體流速等，管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比。小兒氣道阻力大于成人，氣管管徑隨發(fā)育而增大，氣道阻力隨年齡增大而遞減。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染【概述】

急性上呼吸道感染簡稱上感，俗稱“感冒”，包括流行性上感和一般類型上感，是小兒常見疾病。鼻咽感染?？沙霈F(xiàn)并發(fā)癥，涉及鄰近器官如喉、氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸淋巴結(jié)等。其并發(fā)癥可遷延或加重，故應(yīng)早期診斷，早期治療。在癥狀出現(xiàn)前數(shù)小時(shí)到癥狀出現(xiàn)后1～2天才有傳染性，其傳播途徑為飛沫，潛伏期為12～72小時(shí)（平均24小時(shí)）。易發(fā)生在6個(gè)月大以后的小孩，嬰幼兒對(duì)上呼吸道感染較敏感?！静∫颉扛鞣N病毒和細(xì)菌均會(huì)引起，但90%以上為病毒所致。主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、科薩奇病毒、?？刹《尽⒐跔畈《?、帶狀皰疹病毒、EB病毒等。病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，常見的是溶血性鏈球菌，其次為肺炎球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體也可引起感染。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染鼻部癥狀為主，如流涕、鼻塞、噴嚏等，也有流淚、微咳或咽部不適，在3～4天內(nèi)自然痊愈。如感染涉及咽部和鼻咽部時(shí)可伴有發(fā)熱、咽痛、扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時(shí)淋巴結(jié)可稍腫大。嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。1.輕癥體溫39～40℃或更高，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、食欲下降、睡眠不安等，不久即可因鼻咽分泌物引起頻繁咳嗽。有時(shí)咽部微紅，發(fā)生皰疹和潰瘍，稱為皰疹性咽炎。有時(shí)紅腫明顯，波及扁桃體出現(xiàn)濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身癥狀加重，如頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。有高熱、驚厥和急性腹痛者須與其他疾病作鑒別診斷。2.重癥【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目一急性上呼吸道感染1.藥物療法分為去因療法和對(duì)癥處理。去因療法對(duì)病毒感染多采用中藥和抗病毒藥物治療。2.局部治療如有鼻炎，為保持呼吸道通暢可用滴鼻藥4～6次/天，年長兒可用復(fù)方硼酸溶液和淡鹽水漱口。3.中醫(yī)治療常用解表法，以辛溫解表治療風(fēng)寒型，以辛涼解表治療風(fēng)熱型?！局委熞c(diǎn)】項(xiàng)目一急性上呼吸道感染（1）局部：有無引發(fā)咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難。有無扁桃體腫大、充血、滲出物，重癥時(shí)可發(fā)生頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。（2）全身：有無體溫升高、脈搏加速、嘔吐或腹瀉。（1）一般資料：有無衛(wèi)生習(xí)慣及生活條件不良，如住處擁擠、通風(fēng)不良、陰暗潮濕、陽光不足、家長吸煙等。了解求醫(yī)過程、用藥情況，近期有無疫苗接種史。有無營養(yǎng)不良和過敏體質(zhì)。（2）既往史：有無消化不良、佝僂病等病史，以及各類免疫缺陷疾病。病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低或正常，細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素【護(hù)理評(píng)估】了解患兒及家長對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度，有無擔(dān)心疾病康復(fù)導(dǎo)致焦慮、恐懼。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染【常見護(hù)理診斷/合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】常見護(hù)理診斷/合作性問題原因1.體溫過高與上呼吸道感染有關(guān)2.低效性呼吸形態(tài)與分泌物過多，呼吸道阻塞、狹窄，使呼吸速率增加和通氣過度有關(guān)3.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的知識(shí)了解不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥高熱驚厥，與體溫過高，患兒年幼神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。（1）患兒體溫恢復(fù)正常。（2）患兒自述上呼吸道癥狀得到緩解。（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，或無并發(fā)癥發(fā)生。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染密切觀察患兒體溫變化，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水或乙醇擦浴，必要時(shí)給予藥物降溫，觀察降溫效果，防止患兒發(fā)生高熱驚厥。注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。高熱期間囑患兒絕對(duì)靜臥，避免刺激。1.降低體溫給予易消化、高維生素的清淡飲食，必要時(shí)可給予靜脈補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?，保持皮膚干燥、清潔。保持口腔清潔，及時(shí)清除鼻腔及咽喉分泌物，保證呼吸道通暢。2.保證患兒水分及營養(yǎng)的攝入密切觀察病情變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。如患兒病情加重或高熱不退，應(yīng)考慮并發(fā)癥的可能，及時(shí)報(bào)告和處理。3.觀察病情在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查其口腔黏膜和皮膚是否出現(xiàn)皮疹，注意對(duì)患兒的咳嗽性質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行正確的分析，尤其是急性傳染病如百日咳、麻疹、猩紅熱等能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。4.避免并發(fā)癥家長掌握上呼吸道感染的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。掌握相應(yīng)的應(yīng)對(duì)技巧，告知多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。氣候變化時(shí)及時(shí)添減衣服，避免過熱或過冷，按時(shí)預(yù)防接種。實(shí)施預(yù)防性隔離，盡量避免患兒與健康兒童的接觸，在呼吸道感染病高發(fā)季節(jié)做好衛(wèi)生宣傳工作，避免去人多擁擠的公共場所，注意對(duì)居室等環(huán)境做好消毒預(yù)防。5.健康教育指導(dǎo)【護(hù)理措施】項(xiàng)目一急性上呼吸道感染（1）體溫得到控制，未發(fā)生高熱驚厥。（2）家長情緒穩(wěn)定，了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治和護(hù)理。（3）無并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生后及時(shí)診斷和處理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目二肺炎【概述】

肺炎系指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕性啰音為共同臨床表現(xiàn)。病毒是本病發(fā)生的主要病原體，常見的是腺病毒、合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等?！痉诸悺糠诸愐罁?jù)類型病理分類支氣管肺炎（小葉性肺炎）、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎等。病因分類感染性肺炎，如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、真菌性肺炎等；非感染因素引起的肺炎，如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎等病程分類急性肺炎（病程在1個(gè)月內(nèi)）、遷延性肺炎（病程為1~3個(gè)月）、慢性肺炎（病程>3個(gè)月）。病情分類輕癥肺炎（以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀）、重癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，全身中毒癥狀明顯）項(xiàng)目二肺炎起病急驟或遲緩。1.一般癥狀咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳嗽反略減輕，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率可達(dá)40～80次/分。重癥患兒可出現(xiàn)口周、鼻唇溝、指（趾）端發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)及“三凹征”。肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聞及細(xì)濕啰音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。2.呼吸系統(tǒng)癥狀輕者心率稍增快，重癥者可出現(xiàn)不同程度的心功能不全或心肌炎。3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現(xiàn)。重癥者可出現(xiàn)抽搐、昏迷或反復(fù)驚厥等中毒性腦病的表現(xiàn)。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發(fā)生中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，以致膈肌升高，進(jìn)一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。5.消化系統(tǒng)癥狀【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目二肺炎【治療要點(diǎn)】治療方法治療要點(diǎn)1.一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫以18~20℃為宜，相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素，少量多餐。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。2.病原治療（1）抗生素：經(jīng)肺穿刺研究資料證明，絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染引起，或在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，故需采用抗生素治療。（2）對(duì)癥治療：止咳、止喘，保持呼吸道通暢；糾正低氧血癥、水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；對(duì)于中毒性腸麻痹者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明。對(duì)有心力衰竭、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭者，采取相應(yīng)的治療措施。（3）防止并發(fā)癥：對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重；②黏液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。（4）其他：肺部理療有促進(jìn)炎癥消散的作用；胸腺素為細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，并能增強(qiáng)抗生素的作用；維生素C、維生素E等氧自由基清除劑能清除氧自由基，有利于疾病康復(fù)。項(xiàng)目二肺炎（1）局部：咳嗽的性質(zhì)，有無痰液分泌及性狀，有無呼吸音異常，重癥患兒可發(fā)生鼻翼翕動(dòng)及“三凹征”。肺部聽診有無干、濕性啰音。（2）全身：體溫高低不等，發(fā)熱的規(guī)律?？商崾痉窝椎念愋?。脈搏偏快，由于發(fā)熱引起。了解咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。患兒的食物偏好及食欲，近期體重變化。面色、皮膚有無濕疹，或其他過敏史。既往有無營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉和過敏體質(zhì)。了解求醫(yī)過程，用藥情況和抗生素使用情況。（1）血、尿常規(guī)，肝、腎功能，C反應(yīng)蛋白。（2）胸部X線攝片。（3）病原學(xué)檢查：鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本、痰液、氣管吸出物、胸水及血液做細(xì)菌培養(yǎng)。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素【護(hù)理評(píng)估】患兒及家長對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，擔(dān)心疾病康復(fù)，有無后遺癥。項(xiàng)目二肺炎【常見護(hù)理診斷/合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】常見護(hù)理診斷/合作性問題原因1.體溫過高與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)2.清理呼吸道無效與痰液黏稠不易咳出，氣道分泌物堆積有關(guān)3.氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)4.不舒適與咳嗽、呼吸困難等有關(guān)5.潛在并發(fā)癥心力衰竭（1）患兒能及時(shí)清除痰液，呼吸平穩(wěn)。（2）患兒未發(fā)生高熱驚厥，體溫恢復(fù)正常。（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，或無并發(fā)癥發(fā)生。項(xiàng)目二肺炎起病急驟或遲緩。1.一般癥狀咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳嗽反略減輕，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率可達(dá)40～80次/分。重癥患兒可出現(xiàn)口周、鼻唇溝、指（趾）端發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)及“三凹征”。肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聞及細(xì)濕啰音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。2.呼吸系統(tǒng)癥狀輕者心率稍增快，重癥者可出現(xiàn)不同程度的心功能不全或心肌炎。3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現(xiàn)。重癥者可出現(xiàn)抽搐、昏迷或反復(fù)驚厥等中毒性腦病的表現(xiàn)。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發(fā)生中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，以致膈肌升高，進(jìn)一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。5.消化系統(tǒng)癥狀【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目二肺炎1.維持正常體溫，促進(jìn)舒適2.改善呼吸功能3.保持呼吸道通暢及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，以促進(jìn)肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出。呼吸系統(tǒng)疾病患兒常有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)幫患兒松解衣被，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，并用熱毛巾把汗液擦干，以免散熱困難而出現(xiàn)高熱驚厥；同時(shí)，避免汗液吸收、皮膚熱量蒸發(fā)會(huì)引起受涼加重病情。保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗?！咀o(hù)理措施】項(xiàng)目二肺炎4.密切觀察病情5.心理護(hù)理6.健康教育指導(dǎo)家長平時(shí)加強(qiáng)患兒營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)的知識(shí)，開展戶外活動(dòng)，進(jìn)行體格鍛煉。教育患兒養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。易患呼吸道感染的患兒，在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時(shí)應(yīng)注意保暖，避免著涼；少到人多的公共場合，避免交叉感染。患有營養(yǎng)不良、佝僂病、營養(yǎng)性貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療，有利于增強(qiáng)抵抗力，減少呼吸道感染的發(fā)生。小兒在病程中熱度逐漸下降，精神好轉(zhuǎn)、呼吸平穩(wěn)、食欲增加、咳嗽減輕、面色好轉(zhuǎn)都提示疾病在好轉(zhuǎn)中。若在治療中突然出現(xiàn)劇烈的咳嗽、氣急、口周發(fā)紫、神情萎靡、高熱、煩躁不安，提示病情惡化，需及時(shí)向醫(yī)生反映。保持病室安靜，避免有害氣味及強(qiáng)光的刺激，以保證患兒的休息。熱情、親切地與患兒交流，耐心細(xì)致地關(guān)心他們，使他們對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生親近感，使患兒保持良好的心情，主動(dòng)、安心地接受治療與護(hù)理?？却l(fā)作時(shí)，守護(hù)并安撫患兒，鼓勵(lì)患兒將不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，盡量滿足患兒的合理要求。項(xiàng)目二肺炎（1）患兒能及時(shí)清除痰液，呼吸平穩(wěn)（2）患兒未發(fā)生高熱驚厥，體溫恢復(fù)正常（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)診斷和處理，或無并發(fā)癥發(fā)生【護(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目三支氣管哮喘【概述】

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥疾患?！景l(fā)病機(jī)制】1.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和IgE合成調(diào)控紊亂抗原（變應(yīng)原）初次進(jìn)入人體后，作用于B淋巴細(xì)胞，使之成為漿細(xì)胞而產(chǎn)生IgE。IgE吸附于肥大細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞上，其Fc段與細(xì)胞膜表面的特異性受體結(jié)合，使IgE牢固吸附于細(xì)胞膜上，致使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)相應(yīng)抗原再次進(jìn)入致敏機(jī)體時(shí)，即吸附在肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞膜上與IgE結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜脫顆粒，釋放一系列化學(xué)介質(zhì)包括組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、5羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質(zhì)可導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進(jìn)等生物效應(yīng)作用，引起支氣管哮喘。2.氣道炎癥改變通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL）對(duì)哮喘動(dòng)物模型及哮喘病人進(jìn)行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。3.氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性即氣道對(duì)各種特異或非特異刺激的反應(yīng)性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應(yīng)性。氣道高反應(yīng)包括即刻反應(yīng)（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)），及持續(xù)反應(yīng)。項(xiàng)目三支氣管哮喘如花粉、柳絮、粉塵、螨蟲、油煙、油漆、汽車尾氣、香煙等。1.吸入式過敏原如牛奶、雞蛋、魚蝦、羊牛肉、海鮮、乙醇、抗生素、消炎藥、香精、蔥、姜、大蒜及一些蔬果等。2.食入式過敏原如冷熱空氣、紫外線、輻射、化妝品、洗發(fā)水、洗潔精、染發(fā)劑、肥皂、化纖用品、塑料、金屬飾品、細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等。3.接觸式過敏原如青霉素、鏈霉素、異種血清等。4.注射式過敏原如精神緊張、工作壓力、受微生物感染、電離輻射等生物及理化因素影響而使結(jié)構(gòu)或組成發(fā)生改變的自身組織抗原，以及由于外傷或感染而釋放的自身隱蔽抗原，也可能成為過敏原。5.自身組織抗原【常見過敏原】項(xiàng)目三支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】

哮喘的典型癥狀是咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。嬰幼兒哮喘多為呼吸道病毒感染誘發(fā)，起病較緩慢。年長兒大多在接觸過敏原后發(fā)作，呈急性過程。哮喘發(fā)病時(shí)往往先有刺激性干咳，接著可咯大量白黏痰，伴有呼氣性呼吸困難和哮吼聲，出現(xiàn)煩躁不安或被迫坐位。體格檢查可見胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征?！据o助檢查】項(xiàng)目概述1.血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高。2.X線檢查肺透亮度增加，呈過度充氣狀，肺紋理增多，并可見肺氣腫或肺不張。3.肺功能檢查顯示換氣流率和潮氣量降低，殘氣容量增加。4.血?dú)夥治鯬aO2降低，病情嚴(yán)重時(shí)PaCO2增高，pH值下降。5.過敏原測試將各種過敏原進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原。項(xiàng)目三支氣管哮喘【診斷標(biāo)準(zhǔn)】類型診斷標(biāo)準(zhǔn)1.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）計(jì)分原則：凡年齡<3歲，喘息反復(fù)發(fā)作者計(jì)分原則：①喘息發(fā)作>3次（3分）；②肺部出現(xiàn)喘鳴音（2分）；③喘息突然發(fā)作（1分）；④其他特應(yīng)性病史（1分）；⑤一、二級(jí)親屬中有哮喘病史（1分）。（2）評(píng)分原則1）總分≥5分者診斷嬰幼兒哮喘。2）喘息發(fā)作只2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎）。如肺部有喘鳴音，可作以下任意試驗(yàn)：①1％腎上腺素每次0.01ml／kg，皮下注射，15～20分鐘后喘息緩解，或喘鳴音明顯減少者加2分。②以沙丁胺醇?xì)忪F劑或沙丁胺醇溶液霧化吸入，觀察喘息或喘鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。2.3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）。（2）發(fā)作時(shí)肺部聞及喘鳴音。（3）平喘藥有明顯療效，疑似病例可選用1％腎上腺素皮下注射0.01ml／kg，最大量不超過0.3ml／次，或以沙丁胺醇?xì)忪F劑或溶液霧化吸入15分鐘，觀察有無明顯療效。項(xiàng)目三支氣管哮喘【診斷標(biāo)準(zhǔn)】項(xiàng)目概述3.咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，常在夜間（或清晨）發(fā)作，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。（2）用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。（3）有個(gè)人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原皮試陽性等可作為輔助診斷條件。4.病情分度（1）輕度：短暫發(fā)作<1～2次／周，夜間發(fā)作<1～2次／月，發(fā)作間期無癥狀，PEF或第一秒用力呼氣量（FEV1）>80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率<20％。（2）中度：發(fā)作>1～2次／周，夜間發(fā)作≥2次／月，PEF或FEV1為60％～80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率20％～30％，活動(dòng)受限制。（3）重度：經(jīng)常發(fā)作及夜間發(fā)作，PEF及FEV1<60％預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30％，嚴(yán)重影響日常生活。項(xiàng)目三支氣管哮喘【治療要點(diǎn)】1.去除病因避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。2.控制發(fā)作解痙和抗感染治療，用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道黏膜水腫和炎癥，減少黏痰分泌。3.哮喘持續(xù)狀態(tài)（1）吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒：氧濃度以40%為宜；補(bǔ)液糾正失水，防止痰液過黏成栓；用碳酸氫鈉糾正酸中毒。（2）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期、較大劑量應(yīng)用氫化可的松或地塞米松等靜脈滴注。（3）應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑：可用沙丁胺醇霧化吸入，氨茶堿靜脈滴注，無效時(shí)給予沙丁胺醇靜脈注射。（4）靜脈滴注異丙腎上腺素：經(jīng)上述治療無效時(shí)，試用異丙腎上腺素靜脈滴注，直至PaO2及通氣功能改善，或心率達(dá)180～200次/分時(shí)停用。（5）機(jī)械呼吸：指征為①嚴(yán)重的持續(xù)呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之呼吸音消失；③呼吸肌過度疲勞而使胸部活動(dòng)受限；④意識(shí)障礙，甚至昏迷；⑤吸入40%氧氣而發(fā)紺仍無改善，PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。項(xiàng)目三支氣管哮喘有無刺激性干咳、咯大量白黏痰，伴以呼氣性呼吸困難和哮吼聲，重者可出現(xiàn)煩躁不安和被迫體位?？人缘男再|(zhì)、有無規(guī)律及誘發(fā)因素。胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征。（1）一般資料：咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)?；純菏澄锲谩⑹秤?、近期體重變化。（2）既往史：有無哮喘發(fā)作史、過敏史。了解以往求醫(yī)過程、用藥情況，如抗生素及哮喘藥物使用情況。（1）血、尿常規(guī)、血電解質(zhì)。（2）過敏原檢測。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素【護(hù)理評(píng)估】患兒及家長對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。項(xiàng)目三支氣管哮喘【常見護(hù)理診斷/合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】常見護(hù)理診斷/合作性問題原因1.低效性呼吸形態(tài)與氣道梗阻、支氣管痙攣有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與缺氧有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)與過度換氣、肺蒸發(fā)水分過多和大量出汗有關(guān)4.知識(shí)缺乏與缺乏特定知識(shí)來源有關(guān)（1）患兒呼吸平穩(wěn)，無哮鳴音，主觀感覺良好。（2）患兒不出現(xiàn)脫水征。（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)診斷和處理，或無并發(fā)癥發(fā)生。項(xiàng)目三支氣管哮喘1.消除呼吸困難和維持氣道通暢2.藥物治療的護(hù)理3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理哮喘持續(xù)狀態(tài)危險(xiǎn)性極大，應(yīng)積極配合醫(yī)生做好治療工作。及時(shí)給予吸氧，保證液體入量，預(yù)防發(fā)生酸中毒。應(yīng)迅速解除支氣管平滑肌痙攣，可靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素、氨茶堿、β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇。癥狀仍不緩解時(shí)，可考慮氣管切開機(jī)械通氣。發(fā)作時(shí)應(yīng)給予吸氧，以減少無氧代謝，預(yù)防發(fā)生酸中毒。藥物治療對(duì)緩解呼吸困難和缺氧有重要意義，常使用支氣管擴(kuò)張劑，如擬腎上腺素類、茶堿類和抗膽堿類藥物?！咀o(hù)理措施】項(xiàng)目三支氣管哮喘過度的呼吸運(yùn)動(dòng)和低氧血癥使患兒感到極度疲乏，應(yīng)保證病室安靜、舒適清潔，盡可能集中進(jìn)行護(hù)理以利于患兒休息。觀察患兒的哮喘情況，如呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況，有無大量出汗、疲倦、發(fā)紺；患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心率加快，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝大等情況，警惕心力衰竭和呼吸驟停等并發(fā)癥的發(fā)生；還應(yīng)警惕發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，若發(fā)生應(yīng)立即吸氧并給予半臥位，協(xié)助醫(yī)師共同搶救。哮喘持續(xù)狀態(tài)危險(xiǎn)性極大，應(yīng)積極配合醫(yī)生做好治療工作。及時(shí)給予吸氧，保證液體入量，預(yù)防發(fā)生酸中毒。應(yīng)迅速解除支氣管平滑肌痙攣，可靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素、氨茶堿、β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇。癥狀仍不緩解時(shí)，可考慮氣管切開機(jī)械通氣。（1）指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)正確的呼吸運(yùn)動(dòng)，以強(qiáng)化橫膈呼吸?。涸趫?zhí)行呼吸運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先清除呼吸道分泌物。（2）介紹有關(guān)用藥及防病知識(shí)：①增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染；②指導(dǎo)患兒及家長確認(rèn)哮喘發(fā)作的誘因，避免接觸可能的過敏原，袪除各種誘發(fā)因素（如避免患兒暴露在寒冷空氣中，避免與呼吸道感染的人接觸等）；③教會(huì)患兒及家長根據(jù)患兒自身表現(xiàn)進(jìn)行病情監(jiān)測，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、發(fā)作表現(xiàn)及適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ虎芙虝?huì)患兒及家長選用長期預(yù)防與快速緩解的藥物，正確、安全用藥；⑤在適當(dāng)時(shí)候及時(shí)就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。1234保證休息密切觀察病情哮喘間歇期的護(hù)理健康教育要點(diǎn)【護(hù)理措施】項(xiàng)目三支氣管哮喘（1）患兒呼吸平穩(wěn)，無哮鳴音，主觀感覺良好（2）患兒不出現(xiàn)脫水征（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)診斷和處理，或無并發(fā)癥發(fā)生【護(hù)理評(píng)價(jià)】學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？2.急性喉梗阻有哪些發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及分度？3.如何對(duì)哮喘患兒進(jìn)行健康宣教？感謝聆聽

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天上繁星點(diǎn)點(diǎn)，照耀著遼闊的大地，寬廣的大海，美麗的小花、小草……繁星如詩，生命如歌，讓我們走進(jìn)冰心的《繁星》，一起感受詩歌中景色的美好和摯愛的力量吧！9短詩三首第一課時(shí)第二課時(shí)第一課時(shí)

冰心，原名謝婉瑩，福建長樂人，詩人，兒童文學(xué)作家、翻譯家。筆名取自“一片冰心在玉壺”。

代表作：散文集《寄小讀者》，詩集《春水》《繁星》在文學(xué)史上享有盛名，哺育了幾代青少年。

《繁星》是冰心的第一部詩集，是受印度詩人泰戈?duì)枴讹w鳥集》的影響下寫成的，歌頌了母愛、童心和自然。我會(huì)認(rèn)漫過tāomàn波濤朗讀課文掃清障礙我會(huì)寫滅濤藤蘿膝fánmànduǒmiètāoxīluó繁漫躲téng左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)繁濤膝蘿藤漫躲滅繁組詞：繁星繁重重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)下半部分“小”上邊是“幺”造句：爸爸每天的工作都很繁重。fán滅組詞：滅火消滅火上有一橫miè造句：消防員叔叔正在滅火。消滅躲過看星星識(shí)字游戲漫滅繁星波濤藤蘿膝上漫滅：磨滅，模糊不清。在本課中永不漫滅是指記憶清晰，不會(huì)忘記。造句：我們對(duì)自己的童年永遠(yuǎn)都有不可漫滅的記憶。詞語解釋近義詞：磨滅造句：火車轟鳴聲，打斷我的思潮。思潮：1.指腦海里涌現(xiàn)的念頭。2.指起伏不平的思想、情緒。在本課指詩人心中激動(dòng)的情緒。近義詞：思緒朗讀課文，體會(huì)詩歌的韻味。（課后第1題）朗讀要求：1.放聲朗讀，讀準(zhǔn)字音,體會(huì)現(xiàn)代詩與古詩的不同。2.找到韻腳，注意節(jié)奏，體會(huì)詩歌的韻味。整體感知

繁星（七一）這些事——是/永不漫滅的/回憶：月明的/園中，藤蘿的/葉下，母親的/膝上。沒有韻腳格式不一繁星（一三一）大海呵!哪一顆星/沒有光？哪一朵花/沒有香？哪一次/我的思潮里沒有/你/波濤的清響？韻腳：ang讀出反問語氣。格式不一繁星（一五九）母親呵!天上的/風(fēng)雨/來了，鳥兒/躲到/它的巢里；心中的風(fēng)雨/來了，我/只躲到/你的懷里。同字成韻格式不一

一起說一說：通過讀這三首短詩，我發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)代詩的特點(diǎn)：不拘格式韻律相對(duì)自由冰心的作品充滿了愛，下節(jié)課我們一起去感受詩中表達(dá)的愛。一、比一比，再組詞。

藤()膝()濤()騰()漆()壽()瓜藤膝蓋波濤

歡騰漆黑壽命課堂演練

滕—（）（）

二、加部首構(gòu)成新字，再組詞。曼—（）（）漫藤朵—（）（）躲漫過漫天藤蘿瓜藤躲雨躲過壽—（）（）

羅—（）（）蘿濤火—（）（）滅蘿卜藤蘿波濤海濤消滅滅火

上節(jié)課，我們有感情地朗讀了冰心奶奶的三首短詩，也初步體會(huì)了這三首現(xiàn)代詩的特點(diǎn)，這節(jié)課讓我們一起來深入感受這三首短詩的魅力吧！第二課時(shí)互動(dòng)課堂繁星（七一）聽老師來讀這首短詩，你來想象：月明的園中、藤蘿的葉下、母親的膝上作者在做什么？

繁星（七一）這些事——是/永不漫滅的/回憶：月明的/園中，藤蘿的/葉下，母親的/膝上。作者在和母親一起數(shù)星星、在聽母親講故事……仿寫讀一讀，注意畫線的部分，再仿照寫一寫。這些事——是永不漫滅的回憶：月明的園中，藤蘿的葉下，母親的膝上。這些事——是永不漫滅的回憶：

，

,

。

滿星的月下九月菊的花香奶奶的蒲扇

在一個(gè)月明星稀的夜晚，明亮的月光灑滿了旺盛的菜園，菜園中散發(fā)出來耀眼而恍惚的光亮:藤蘿垂落在廊亭的邊緣，給人安全溫馨的保護(hù)，“我”安靜地趴在母親的膝蓋上，感受著她溫柔而又關(guān)愛的撫摸，傾聽她講著兒時(shí)的趣事，多么溫馨與安詳?！霸旅鞯膱@中，藤蘿的葉下，母親的膝上”，喚起了你怎樣的感受？（課后第2題）讓我們伴著音樂走進(jìn)作者永不漫滅的回憶里，齊聲讀一讀這首詩。朗讀指導(dǎo)(課后第1題）伴讀音樂

繁星（七一）這些事——是（）的（）：（）的（），（）的（），（）的（）。母親膝上邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！背誦指導(dǎo)（課后第1題）永不漫滅回憶月明園中藤蘿葉下繁星（一五九）大家齊讀這首詩，邊讀邊想象：“天上的風(fēng)雨”是怎樣的景象？“心中的風(fēng)雨”又會(huì)是什么事情？這兩個(gè)“風(fēng)雨”有什么不一樣？（課后第4題）繁星（一五九）母親啊!天上的/風(fēng)雨/來了，鳥兒/躲到/它的巢里；心中的風(fēng)雨/來了，我/只躲到/你的懷里。心情：困難、挫折、痛苦……自然現(xiàn)象依戀母親的懷抱仿寫天上的風(fēng)雨來了，鳥兒

到它的巢里。躲繁星閃爍著，

。在深藍(lán)的空中竊竊私語擬人雨滴

。調(diào)皮地在雨傘上跳舞結(jié)合作者經(jīng)歷，補(bǔ)充資料。

理解“心中風(fēng)雨”的內(nèi)涵，體會(huì)作者的情感?！?900年出生的冰心，從小便體弱多病，每次生病就會(huì)想起，母親啊……◎1911年，辛亥革命爆發(fā)，革命對(duì)于11歲的冰心來講是可怕的，是槍林彈雨，是無家可歸……想到這些冰心有些害怕，她會(huì)說，母親啊……你能用自己的話來說一說這首小詩的意思嗎？

當(dāng)天空下雨時(shí)，鳥兒就躲到巢里，躲避風(fēng)雨。而當(dāng)我心中的煩惱憂愁時(shí)，只得向母親訴說，只有母親才理解我！當(dāng)我疲憊不堪，心中悲戚，風(fēng)雨交加時(shí)，母親永遠(yuǎn)是我們心靈的方向、溫暖港灣。讓我們伴著音樂，帶著對(duì)母親的依戀之情，再來讀一讀這首詩。朗讀指導(dǎo)(課后第1題）伴讀音樂從這兩首短詩中，我們都體會(huì)到了冰心對(duì)母愛的依戀和歌頌，你從哪些事情中體會(huì)到了母愛呢？請你用上下面的句式說一說吧！

當(dāng)我遇到困難時(shí)，媽媽

我；

當(dāng)我

時(shí)，媽媽

我；當(dāng)我

時(shí)，媽媽

我……我想對(duì)我的媽媽說一句：

。繁星（一五九）母親啊!（）來了，（

）躲到它的（）；()來了，()只躲到你的（）。

邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！背誦指導(dǎo)（課后第1題）天上的風(fēng)雨鳥兒巢里心中的風(fēng)雨我懷里繁星（一三一）朗讀這首詩，體會(huì)詩歌表達(dá)的情感，和同學(xué)交流。（課后第3題）繁星（一三一）大海啊!哪一顆星/沒有光？哪一朵花/沒有香？哪一次/我的思潮里沒有/你/波濤的清響？對(duì)大海的喜愛和贊美哪一顆星沒有光？哪一朵花沒有香？哪一次我的思潮里沒有你波濤的清響？有感情地再讀一讀，思考這幾句詩用了什么修辭手法？排比反問

排比句必須是三個(gè)或三個(gè)以上結(jié)構(gòu)相同、句意相近的句子構(gòu)成。好處是句子讀起來更流利，節(jié)奏感鮮明，感情更強(qiáng)烈，更有氣勢。排比

反問句是用疑問的句式，表達(dá)肯定的觀點(diǎn)。表面看來是疑問，但表達(dá)的是肯定的意思，答案就在問句之中。好處是語氣更加強(qiáng)烈，更能引起人們的深思與反思。反問哪

沒有

。哪

沒有

。哪

沒