脊髓損傷護(hù)理案例分析

脊髓損傷的護(hù)理查房主講人：查房目的了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能01熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識(shí)02掌握脊髓損傷的護(hù)理與功能鍛煉03掌握脊髓損傷飲食調(diào)護(hù)及生活起居指導(dǎo)04目錄病例介紹脊髓損傷知識(shí)護(hù)理問題與措施康復(fù)治療并發(fā)癥及護(hù)理病例介紹Part01病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時(shí)左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時(shí)即感覺頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴四肢麻木活動(dòng)不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg望聞切診：神清，動(dòng)作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對(duì)答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。檢查情況脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動(dòng)受限，屈伸不能，雙上肢活動(dòng)不能伴麻木，肌力約II級(jí)；?？茩z查頭顱CT+頸部CT示：腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；輔助檢查雙下肢活動(dòng)受限伴麻木，肌力約III級(jí)，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺未見異常。?？茩z查頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。輔助檢查01020304絕對(duì)臥床休息，給予頸部支具制動(dòng)一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜診療措施脊髓損傷知識(shí)Part02脊髓損傷(spinalcordinjury)由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓的功能脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導(dǎo)可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。反射脊髓損傷病因不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙外傷感染腫瘤發(fā)育性代謝性臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴評(píng)分結(jié)果護(hù)理問題與措施Part03護(hù)理問題與措施疼痛與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)措施1絕對(duì)臥硬板床休息措施2必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑措施3予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力護(hù)理問題與措施協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理措施1為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境措施2加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需措施32018生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理問題與措施耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通措施1保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈措施2向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒措施3與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)焦慮：護(hù)理問題與措施潛在并發(fā)癥：感染，與保留導(dǎo)尿有關(guān)1:保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗Bid，大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能便秘：與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)1.做好飲食護(hù)理，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針方向環(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)

2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸康復(fù)治療Part04脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)第3步3第4步41第1步2第2步預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防肺部感染加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練維持和增強(qiáng)殘存的肌力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防壓瘡形成保持正常體位肢體功能鍛煉為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。按摩肌肉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起,逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。其它運(yùn)動(dòng)01020304050607鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等?？膳浜现嗅t(yī)康復(fù)技術(shù)，如電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)飲食調(diào)護(hù)以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食原則飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。飲食攝取避免使用豬油，另外減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，應(yīng)增加高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。煮食烹調(diào)攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需之能量消耗。營(yíng)養(yǎng)攝取飲食調(diào)護(hù)01020304保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激?！啊表槕?yīng)四時(shí)晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽光充足時(shí)可曬太陽，春季不要過早換取衣物起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力生活起居并發(fā)癥及護(hù)理Part05骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡呼吸道并發(fā)癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥種類基本護(hù)理正確體位擺放—使用各種枕墊01仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。體位變換定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。軸向翻身病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過遵照?qǐng)?zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。注意事項(xiàng)0203泌尿系統(tǒng)康復(fù)SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過程因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。

留置導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿建立反射性膀胱飲水計(jì)劃結(jié)束開始2345早餐飲水500ml8:00第一次導(dǎo)尿11:00678午餐飲水500ml12：00第二次導(dǎo)尿15:00晚餐飲水500ml18：00第三次導(dǎo)尿21:00臨睡前22：00第四次導(dǎo)尿24:00每日飲水量控制在1500ml左右三餐飲食不宜過咸。要點(diǎn)晚上20:00以后不再喝水三餐以外時(shí)間口渴，以飲水幾口為宜1間歇性導(dǎo)尿法不用導(dǎo)尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒有或僅有少量殘余尿；沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁間歇導(dǎo)尿目標(biāo)感染和并發(fā)癥減少;膀胱容量增加或恢復(fù)正常;殘余尿減少;精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。對(duì)膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長(zhǎng)期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長(zhǎng)期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。膀胱功能訓(xùn)練法適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止?；颊哂檬种篙p叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，即可產(chǎn)生排尿。擠壓法恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長(zhǎng)屏氣增加腹壓的時(shí)間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止膀胱功能訓(xùn)練法囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。?，每次收縮維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。盆底肌肉訓(xùn)練訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣。尿意習(xí)慣訓(xùn)練褥瘡的護(hù)理0102030504床褥平整柔軟，可用氣墊床，保持皮膚清潔干燥深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持對(duì)骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗，滑石粉按摩淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷06炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合心理護(hù)理根據(jù)病人的心理承受能力告知病情，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過對(duì)患者病情的分析使患者增強(qiáng)康復(fù)的信心01通過以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對(duì)生活的希望02熱情周到的護(hù)理使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，縮短護(hù)患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心03充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進(jìn)一步增加康復(fù)的信心，04恐懼絕望焦慮憤怒感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)14

要下雨了讀課文要求不添字、不漏字，做到讀正確，并圈畫出本課的生字，再標(biāo)出自然段的序號(hào)。想一想，圈一圈，這個(gè)故事中講到了哪些動(dòng)物？初讀課文小燕子小魚螞蟻小白兔再讀課文，思考：小白兔看到了哪些現(xiàn)象？聽到其他小動(dòng)物說了什么？他都干了什么？邊讀邊畫出相關(guān)語句。腰坡沉伸潮濕呢空悶消息搬響shēnyāopōchéncháoshīkònɡm(xù)ēnxiāoxībānxiǎnɡne潮沉濕偏旁都是三點(diǎn)水，偏旁是三點(diǎn)水的字與水有關(guān)。消要腰月申伸亻般搬扌加一加空kònɡ（）（）（）kōnɡ（）（）（）有空天空多音字空閑填空空間空氣直呀邊呢嗎吧加“呀、呢、嗎、吧”4個(gè)字左邊小口在左上格，封口壓橫中線；“加”字右邊小口略大，位置居中。書寫指導(dǎo)：字不能寫得太寬，中間的三個(gè)短橫間距均勻，且不能碰到橫折。末筆長(zhǎng)橫要寫得長(zhǎng)而穩(wěn)。直書寫指導(dǎo)：“力”字偏右，橫折鉤的橫穿過豎中線，豎撇靠近豎中線。走之的書寫重點(diǎn)注意平撇不要寫得太斜或太短，要托住右邊的“力”字。邊理解詞義小白兔彎著腰在山坡上割草。天陰沉沉的，小白兔直起身子，伸了伸腰。沉陰沉沉：天色陰暗。在小白兔做的動(dòng)作中，有兩個(gè)相反的動(dòng)作，你們看出來了嗎？陰沉小白兔大聲喊：“燕子，燕子，你為什么飛得這么低呀？”與燕子對(duì)話：情景對(duì)話第2課時(shí)潮濕兩個(gè)字的偏旁都是三點(diǎn)水，說明了什么？偏旁是三點(diǎn)水的字大多和水有關(guān)?？諝夂艹睗?，就是說空氣里有很多小水珠。齊讀第3自然段，學(xué)習(xí)“潮濕”。陰雨天的時(shí)候在哪些地方能看到小水珠？瓷磚上冒“汗”、車玻璃上寫字、地板濕滑……出現(xiàn)小水珠的原因就是——空氣很潮濕。燕子邊飛邊說：“要下雨了，空氣很潮濕，蟲子的翅膀沾了小水珠，飛不高。我正忙著捉蟲子呢！”燕子為什么要低飛？要下雨了蟲子飛不高蟲子的翅膀沾了小水珠空氣很潮濕燕子忙著捉蟲子創(chuàng)設(shè)情景用“因?yàn)椤浴闭f說燕子低飛的原因？因?yàn)榭諝夂艹睗瘢x子的翅膀上都是小水珠，飛不高，燕子忙著捉蟲子，所以飛得很低。下雨前燕子在干什么呢？燕子低飛。學(xué)以致用與小魚對(duì)話：小魚，小魚，今天怎么有