動態(tài)監(jiān)測與質量提升管理制度

動態(tài)監(jiān)測與質量提升管理制度第一章總則第一條目的與范圍本制度旨在規(guī)范醫(yī)院動態(tài)監(jiān)測與質量提升工作，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，實現醫(yī)院的長期發(fā)展目標。本制度適用于醫(yī)院內全部醫(yī)療、護理、后勤等相關部門及人員，對醫(yī)療質量管理、安全事件處理、患者滿意度調查等方面進行規(guī)范。第二條定義和縮寫詞解釋動態(tài)監(jiān)測：指對醫(yī)院各項業(yè)務活動的進行定時或不定時的數據搜集、分析和評估，以檢測有關活動質量和績效的變動。質量提升：指通過分析動態(tài)監(jiān)測結果，發(fā)現問題所在，訂立改進方案并推動執(zhí)行，以提升醫(yī)療服務質量和患者滿意度。第二章動態(tài)監(jiān)測管理第三條動態(tài)監(jiān)測目標與指標醫(yī)院應依據國家和地方相關規(guī)定，結合自身實際情況，訂立動態(tài)監(jiān)測的目標和指標。動態(tài)監(jiān)測指標應包含但不限于患者滿意度、醫(yī)療安全事件發(fā)生率、醫(yī)療事故率、感染掌控等。第四條動態(tài)監(jiān)測的實施醫(yī)院應成立動態(tài)監(jiān)測小組，負責動態(tài)監(jiān)測指標的搜集、分析和報告。動態(tài)監(jiān)測小組應定期收集相關數據，并通過數據分析工具進行評估、編制報告，并向醫(yī)院管理層進行匯報。第五條動態(tài)監(jiān)測報告動態(tài)監(jiān)測報告應包含監(jiān)測指標的概述、分析結果、問題和風險提示、改進建議等內容。動態(tài)監(jiān)測報告應定期提交給醫(yī)院管理層，并及時向相關部門通報監(jiān)測結果，以便于問題的處理和改進措施的訂立。第三章質量提升管理第六條問題發(fā)現與反饋醫(yī)院應建立完善的問題發(fā)現與反饋機制，鼓舞全員樂觀參加。任何員工在工作中發(fā)現問題或隱患時，應及時上報或反饋給相關部門或領導。第七條問題分析與改進醫(yī)院應當成立問題分析與改進小組，負責對問題進行分析，訂立改進措施。問題分析與改進小組應依據問題的性質和嚴重程度，訂立優(yōu)先級，推動改進措施的執(zhí)行。第八條改進措施執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)院應訂立相應的改進計劃，并明確責任人和執(zhí)行時間表。醫(yī)院各部門應依照計劃執(zhí)行改進措施，并及時將執(zhí)行情況報告給問題分析與改進小組。第九條質量提升評估醫(yī)院應定期進行質量提升評估，評估內容應包含改進措施的實施情況和效果評估。質量提升評估應由特地的評估小組進行，評估結果應向醫(yī)院管理層報告，并作為改進的依據。第四章監(jiān)測與質量提升管理的落實第十條落實責任醫(yī)院管理層應明確各級管理人員的責任，并將其落實情況作為考核的緊要依據。全部部門負責人應帶頭組織動態(tài)監(jiān)測和質量提升工作，并確保依照制度要求進行執(zhí)行。第十一條培訓與宣傳醫(yī)院應對全體員工進行相關培訓，提高其動態(tài)監(jiān)測和質量提升的意識和本領。醫(yī)院應定期組織宣傳活動，提高全體員工對于動態(tài)監(jiān)測與質量提升的緊要性的認得。第五章附則第十二條監(jiān)督與檢查醫(yī)院應建立監(jiān)督與檢查機制，定期對動態(tài)監(jiān)測與質量提升工作進行檢查和評估。監(jiān)督與檢查的結果應向醫(yī)院管理層和相關部門進行通報，并依據需要訂立整改計劃。第十三條附件醫(yī)院應訂立動態(tài)監(jiān)測和質量提升工作的具體操作指南，并作為本制度的附件執(zhí)行。第十四條其他對于本制度未能掩蓋的情況