和解劑至溫里劑課件

第三章

和解劑

和解劑至溫里劑

和解劑一、概念：凡具有和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃、調(diào)和寒熱等作用，用以治療少陽病、肝脾不和、腸胃不和、寒熱錯雜等病證的一類方劑，統(tǒng)稱為和解劑。屬于“八法”中的“和法”。二、分類與適應(yīng)證：

1.和解少陽—用于少陽?。ò氡戆肜镒C）；

—小柴胡湯、蒿芩清膽湯。

2.調(diào)和肝脾—用于肝脾不和之證。

—四逆散、逍遙散、痛瀉要方。

3.調(diào)和腸胃—用于邪犯腸胃，腸胃不和，寒熱錯雜,升降失調(diào)之心下痞證。

—半夏瀉心湯。和解劑至溫里劑

和解劑最早只用于少陽不和證，后來擴(kuò)大了它的應(yīng)用范圍，廣泛應(yīng)用于肝脾不和、脾胃不和、營衛(wèi)不和、寒熱不和、表里不和等證。這類病證比較特殊，既有正氣不足的一面，又有實(shí)邪相加的一面；既有津凝為濕的一面，又有陽郁化熱的一面。不同于單純的表證或里證。因此，治療之法及其方劑的組成配伍也不象汗法、下法吐法那樣單純，往往需要兩臟同治、寒熱并調(diào)、邪正兼顧營衛(wèi)兩調(diào)、表里同治等。調(diào)和營衛(wèi)已在解表劑中論述，本章只介紹和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃三類方劑。和解劑至溫里劑

三、使用注意：

1.和解少陽劑，主治邪在半表半里之證。故凡邪仍在肌表，或邪已入里，陽明熱盛者，均不宜使用；邪在表而誤用和解，則易引邪深入，邪已入里而誤用和解，則會延誤病情。

2.勞倦內(nèi)傷，或氣血虛損所致之寒熱往來，均不宜使用和解劑。

3.情志所傷的肝脾不和，宜配合思想開導(dǎo)。和解劑至溫里劑第一節(jié)和解少陽適應(yīng)證傷寒少陽證1.以和解少陽之品為主，如柴胡、青蒿、黃芩；2.邪在少陽，實(shí)則內(nèi)傳陽明，可配內(nèi)瀉陽明之品，如大黃；虛則內(nèi)傳太陰，可配扶正益氣之品，如人參；3.兼氣滯濕阻痰凝者，配行氣祛濕化痰和胃之品，如陳皮、枳殼、半夏、竹茹等。組方結(jié)構(gòu)和解劑至溫里劑【組成】

柴胡半斤

黃芩三兩人參三兩半夏洗，半升

生姜切，三兩

大棗擘，十二枚

甘草炙，三兩

【用法】

*原方七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，取三升，溫服一升，日三服?，F(xiàn)代用法：水煎溫服。去渣再煎，可使藥性更為醇和，湯量更少，減少對胃的刺激，避免停飲致嘔。

小柴胡湯

（《傷寒論》）

和解劑至溫里劑【病證】1.傷寒少陽病。（半表半里證）

外感傷寒

熱犯少陽，正邪相爭：寒熱往來，脈弦；

化熱

傳入

樞機(jī)不利：胸脅苦滿；

少陽

膽熱內(nèi)犯

犯胃擾心：心煩喜嘔，

（半表半里證）

默默不欲飲食；

炎上：口苦，咽干，目眩。

2.婦人傷寒，熱入血室證。

*指婦人月經(jīng)期間，外受風(fēng)寒，化熱內(nèi)傳，熱與血相互搏結(jié)，故見經(jīng)水不當(dāng)斷而斷，又見少陽寒熱往來等證候者。

3.瘧疾、黃疸及內(nèi)科雜病見少陽證。

【病機(jī)】熱犯少陽，正邪相爭，樞機(jī)不利。

【治法】和解少陽。（透表泄熱，疏暢樞機(jī)）和解劑至溫里劑

本方主治邪在少陽，偏于半表之證。少陽為三陽之樞，位于半表半里，涉及手少陽三焦與足少陽膽經(jīng)，傷寒或中風(fēng)之邪由表入里，踞于少陽，正邪相爭，正不勝邪，陽氣內(nèi)郁則惡寒，邪不勝正，陽氣外達(dá)則發(fā)熱，于是往來寒熱；少陽經(jīng)脈布于胸脅，邪犯少陽之經(jīng)，經(jīng)氣不利，氣郁津凝，則胸脅苦滿；邪郁化熱，熱灼津液，且火熱循經(jīng)上炎，故口苦咽干，肝開竅于目，少陽風(fēng)火上擾，則目為之眩；膽熱犯胃，胃失和降，故見心煩喜嘔，默默不欲飲食；舌苔薄白，是病邪尚未入里化熱之象，脈弦乃肝膽氣郁不得疏泄之征。

可見此證以邪踞少陽，正邪分爭，氣郁津凝，膽熱犯胃為其病機(jī)特點(diǎn)。治療當(dāng)以和解少陽為主，兼以扶正，但證偏半表，又當(dāng)著重疏解。至于婦人熱入血室，乃經(jīng)期受邪，邪熱內(nèi)傳，熱與血結(jié)，血熱瘀滯，疏泄失常，故月經(jīng)不當(dāng)斷而斷，并見寒熱往來，此亦與少陽有關(guān)。邪不在表，亦不在里，非汗吐下所宜，惟宜和解之法。和解劑至溫里劑*君：柴胡—透解少陽半表之邪，消除病因；

—疏暢少陽經(jīng)氣之郁滯，消除主證。*臣：黃芩—清泄少陽（半里）之熱；*柴、芩相須：透表泄熱，調(diào)暢氣機(jī)，和解少陽，一散一清，使少陽邪熱迅速消除。柴胡之升散配黃芩之降泄，為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。*佐：半夏、生姜—和胃降逆止嘔；

人參、大棗益氣扶正以祛邪外出（因邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛）；充實(shí)正氣以防*使（兼）炙甘草邪氣內(nèi)傳，使正氣旺則邪不能內(nèi)傳。

—調(diào)和諸藥。

*配伍特點(diǎn)：本方以祛邪為主，兼顧正氣，以和解少陽為主兼和胃氣，使邪氣得解，樞機(jī)得利，脾胃調(diào)和，諸證自愈。小柴胡湯和解劑至溫里劑

【運(yùn)用】1.辨證要點(diǎn)：本方是傷寒少陽證的基礎(chǔ)方、和解少陽的代表方。以寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，脈弦為辨證要點(diǎn)。

2.臨證加減：本方除傷寒少陽證外，對于外感病寒熱不解、熱入血室、瘧疾、黃疸以及內(nèi)傷雜病等具有典型少陽病兼癥者，均可選用。臨床上只要抓住主證中的一二項(xiàng)，便可使用，不必待其證候悉具。所以《傷寒論》說：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”說明其應(yīng)用范圍十分廣泛。

小柴胡湯和解劑至溫里劑具體加減：若胸中煩而不嘔，為熱聚于胸，去半夏、人參，加瓜蔞以清熱理氣寬胸；渴者，是熱傷津液，去半夏，加天花粉以生津止渴；腹中痛，是肝氣乘脾，宜去黃芩，加芍藥以柔肝緩急止痛；脅下痞鞭，是氣滯痰郁，去大棗，加牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)；心下悸，小便不利，是水氣凌心，宜去黃芩，加茯苓以淡滲利水；不渴，外有微熱，是表邪仍在，宜去人參，加桂枝以解表；咳者，是素有肺寒留飲，宜去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜以溫肺止咳；熱入血室證兼氣滯者，加香附、蘇梗、枳殼；兼血瘀者，加歸尾、桃仁、元胡；兼熱傷陰血者，加生地、丹皮；黃疸者加茵陳、山梔子。和解劑至溫里劑3.現(xiàn)代運(yùn)用：常用于感冒、流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、胸膜炎、淋巴腺炎、中耳炎、產(chǎn)褥熱、急性乳腺炎、睪丸炎、膽汁返流性胃炎、胃潰瘍等屬少陽證者。對于感冒寒熱不解或低燒不退、功能性低熱等效果較好。和解劑至溫里劑藥理研究使用注意

本方對細(xì)菌、病毒及鉤端螺旋體均有一定的抑制作用，并能緩解機(jī)體對入侵病原體產(chǎn)生的反應(yīng)，有明顯的解熱、抗炎作用并能調(diào)整肝膽和胃腸功能。因而對上述疾病均有較好的治療作用。1.本方柴胡輕清升散，用量獨(dú)重；半夏、生姜又偏溫燥，故對肝火偏盛、陰虛吐衄，以及上盛下虛、肝陽偏亢等不宜使用。2.少數(shù)患者服本方后出現(xiàn)戰(zhàn)汗，此乃邪氣得解，里氣已和，正氣鼓邪外出的一種現(xiàn)象，屬于藥汗，告訴患者不必驚慌。3.用本方，不可令黃芩用量大于柴胡。曹穎甫《金匱發(fā)微》：“小柴胡湯重用黃芩，令人大便泄，屢驗(yàn)。”和解劑至溫里劑小柴胡湯臨床報(bào)道

小柴胡湯加味治療膽汁反流性胃炎36例。方法是：以小柴胡湯為主，兼有瘀血加丹參；郁熱較甚加黃連；腹脹滿加枳殼；合并潰瘍加服潰瘍散1號（三七、烏賊、枯礬）；大便隱血強(qiáng)陽性，加服止血散（大黃、白芨、枯礬）。每日一劑，30天為一個(gè)療程。小柴胡湯合甘麥大棗湯治療更年期綜合癥，基本處方：柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、大棗、小麥、山梔、仙靈脾、珍珠母。伴高血壓，加鉤藤、地龍、牛膝；失眠甚者加五味子、夜交藤；口渴者加石斛、玉竹。和解劑至溫里劑柴胡半斤【組成】大柴胡湯（《金匱要略》）芍藥三兩半夏洗，半升

大棗擘，十二枚枳實(shí)炙，四枚生姜五兩黃芩三兩原方八味，以水一斗二升，煮取六升，再煎，溫服一升，日三服?，F(xiàn)代用法：水煎，去渣再煎，分2次溫服?！居梅ā看簏S二兩和解劑至溫里劑·邪犯少陽，機(jī)樞不利—寒熱往來，胸脅脹滿；

·膽熱擾心、犯胃—郁郁微煩，嘔逆不止；

邪入陽明，心下滿痛或痞硬；

化熱成實(shí)，大便不解或下利；

腑氣壅滯。苔黃，脈弦數(shù)有力。

【病機(jī)】

邪犯少陽，郁而發(fā)熱少陽、陽明合病。

熱入陽明，實(shí)熱郁積

【治法】和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)?！局髦巍可訇?、陽明合病。

大柴胡湯和解劑至溫里劑

患者寒熱往來、胸脅苦滿，表明病變部位仍未離少陽；嘔不止與郁郁微煩，則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，更見心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數(shù)有力等，說明邪已入陽明，有化熱成實(shí)之象。病在少陽，本當(dāng)禁用下法，但與陽明腑實(shí)并見，則須表里兼顧，少陽陽明并治。病機(jī)：少陽未解，邪入陽明化熱成實(shí)。大柴胡湯方證分析和解劑至溫里劑【方解】

君：柴胡—疏邪透表；調(diào)暢少陽樞機(jī)；大黃—瀉熱除積而通腑；*柴、黃相配：疏泄少陽，清泄陽明。臣：黃芩－擅清少陽之郁熱；*柴、芩相配：透表泄熱，和解少陽。枳實(shí)－行氣破結(jié)，合大黃以瀉熱除結(jié)，行氣除痞。佐：白芍—柔肝緩急止痛。

*白芍配大黃治腹中實(shí)痛，配枳實(shí)理氣和血。

半夏、生姜—和胃降逆止嘔。使（兼）：大棗—和中、調(diào)藥。*配伍要點(diǎn)：柴、芩＋黃、枳大柴胡湯和解劑至溫里劑

本方系小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，亦即小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成。小柴胡湯為治傷寒少陽病的主方，兼陽明腑實(shí)，故去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥以治療陽明熱結(jié)之證。雖少陽陽明并治，但仍以治少陽為主。和解劑至溫里劑

1.辨證要點(diǎn)：

·往來寒熱，腹痛便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

2.臨證加減：

·熱結(jié)甚者+芒硝、虎杖；

·濕熱郁滯者+茵陳、山梔子；

·濕熱黃疸者+茵陳、田基黃；

·脅痛甚，加川楝子、延胡索；膽結(jié)石，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、郁金；氣滯者+厚樸、木香。

3.現(xiàn)代運(yùn)用：急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、

腹腔感染等疾病屬于熱郁少陽，邪結(jié)陽明者?！具\(yùn)用】大柴胡湯和解劑至溫里劑4、類方比較：小柴胡湯—大柴胡湯

大柴胡湯和解劑至溫里劑

*透解少陽邪氣力強(qiáng)，尤善和解少陽，并能益氣和胃。主治少陽病半表半里證；小柴胡湯以寒熱往來，口苦咽干，心煩喜嘔，胸脅苦滿，脈弦為特征者。*均能和解少陽，用治熱犯少陽之寒熱往來，胸脅苦滿，口苦，脈弦等證。

大柴胡湯*兼能內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，屬“和、下”并用的表里雙解劑。用治熱犯少陽，熱結(jié)陽明而兼見心下痞硬，腹痛，便秘等證候者。

和解劑至溫里劑蒿芩清膽湯

《重訂通俗傷寒論》

【組成】

青蒿腦錢半至二錢

淡竹茹三錢仙半夏錢半

赤茯苓三錢青子芩錢半至三錢

生枳殼錢半

陳廣皮錢半碧玉散、(滑石、甘草、青黛)包，三錢

【用法】

水煎服。和解劑至溫里劑【病證】少陽濕熱痰濁證。（膽熱偏盛，痰濕內(nèi)阻。）少陽熱盛，正邪相搏—寒熱如瘧，寒輕熱重；

少陽氣機(jī)郁滯—胸脅脹滿，膈悶；

膽熱犯胃胃失和降口苦，吐酸苦水；挾痰濕上逆或嘔黃涎而粘；濕熱下注—小便黃短；膽熱偏盛,痰濕內(nèi)阻—舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)?！静C(jī)】·

少陽熱盛，膽熱犯胃，胃失和降；

·濕熱痰濁中阻。

【治法】清膽利濕，和胃化痰。

蒿芩清膽湯和解劑至溫里劑【方解】

*君：青蒿—清透少陽邪熱，

—芳香“辟穢宣絡(luò)”

黃芩—清泄少陽邪熱；

—清熱燥濕。

*蒿、芩相配，透邪泄熱，引邪外出，和解少陽。

*臣：竹茹—清膽胃之熱,化痰止嘔；半夏—燥濕化痰，降逆和胃。

*佐：碧玉散（滑石、甘草、青黛）

赤茯苓清熱利濕解毒，導(dǎo)邪從下而去；

枳殼—行氣消痰,散結(jié)除痞；

陳皮—理氣和中，燥濕化痰。

*使：甘草—清熱解毒，調(diào)和諸藥。蒿芩清膽湯

和解劑至溫里劑

*配伍要點(diǎn)：

·本方清透膽熱，利濕化痰，分消走泄。

·組方：蒿、芩+溫膽湯（枳殼、赤茯苓、二陳湯）+碧玉散。

【運(yùn)用】

1.辨證要點(diǎn)：寒熱往來，寒輕熱重，吐酸苦水，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

2.臨證加減：

·若嘔甚者＋左金丸、代赭石；

·濕重者＋白豆蔻、草果、藿香；

·小便不利，加車前子、澤瀉、通草；痰熱眩暈，加石決明、白芍、澤瀉、川貝；合并耳鳴耳聾，加菖蒲、菊花、澤瀉以清膽利竅。蒿芩清膽湯

和解劑至溫里劑

3.現(xiàn)代運(yùn)用：腸傷寒、急性膽囊炎、急性黃疸型肝炎、膽汁返流性胃炎、腎孟腎炎、瘧疾、盆腔炎、耳源性眩暈、鉤端螺旋體病等屬少陽濕熱痰濁內(nèi)阻者，均可用之。

4.使用注意：本方清膽利濕，對氣血不足之時(shí)寒時(shí)熱，陰虛陽亢之眩暈頭痛等不宜使用。★本方組成中含有的方劑：

a.滑石、甘草（六一散）

b.滑石、甘草、青黛（碧玉散）

c.陳皮、半夏、茯苓、甘草（二陳湯）

d.陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳殼（溫膽湯）蒿芩清膽湯和解劑至溫里劑·功善和解少陽，透表力強(qiáng)，并能益氣和胃，小柴扶正祛邪；用治少陽病半表之邪偏重，兼胡湯胃虛氣逆者，臨證每多伴有咽干目眩，不欲飲食等證候。

·兩方均能和解少陽；用治邪犯少陽，樞機(jī)不利而見寒熱往來，胸脅脹滿，口苦脈弦等少陽證者。

·清膽熱之力較強(qiáng)，并能利濕化痰，理氣寬蒿芩清胸，多用治少陽病膽熱偏盛，兼有濕熱痰膽湯濁阻滯之證，臨證并見寒輕熱重，吐酸苦水，甚或黃涎，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)等證。和解劑至溫里劑第二節(jié)調(diào)和肝脾一.適應(yīng)證：

肝氣郁結(jié)橫犯脾土脘腹胸脅脹痛，肝脾（肝氣乘脾）月經(jīng)不調(diào)；不和證脾土虛弱肝失疏泄神疲食少，（土虛木乘）腹痛泄瀉。二.組方結(jié)構(gòu)：疏肝理氣：如柴胡、枳殼、陳皮等；調(diào)和肝脾養(yǎng)血和血：如當(dāng)歸、芍藥等；健脾：如白術(shù)、茯苓、甘草等。和解劑至溫里劑【用法】

*原方四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。古代多用散劑，每日2次，每次9g，分上下午半空腹溫開水送服；現(xiàn)代多用湯劑，水煎，分2次上下午半空腹溫服。

本方藥物用量，原書四藥均等，以求各藥勢均力敵，升降斂散，相反相成。但現(xiàn)代運(yùn)用并非一定拘泥于此，對腹脹較重的病人，甘草用量可適當(dāng)減少。四逆散

（《傷寒論》）【組成】

甘草炙

枳實(shí)破、水漬、炙干柴胡芍藥各十分和解劑至溫里劑

【病證】1.陽氣內(nèi)郁之“四逆”證；（陽郁厥逆證、熱厥）

傷寒邪氣內(nèi)傳，肝氣郁結(jié)

氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利陽氣內(nèi)郁，不能透達(dá)四肢

四逆（手足不溫，身微熱，脈弦。）

2.肝脾不和之胸脅、脘腹疼痛證。橫逆乘脾肝氣郁結(jié)脾氣壅滯脾陽不達(dá)四肢（木乘脾土）四逆肝脾氣機(jī)郁滯(泄利下重）

（胸脅、脘腹疼痛，脹悶，脈弦）

四逆散和解劑至溫里劑

【病機(jī)】肝脾不和（氣機(jī)郁滯），陽氣內(nèi)郁。

【功用】疏肝理脾，透邪解郁。

【方解】

*君：柴胡—疏肝理氣，透邪解郁。

*臣：白芍—養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。

*柴、芍相配，疏肝氣以調(diào)肝之用，養(yǎng)陰血以補(bǔ)肝之體，體用并治。

*佐：枳實(shí)—行氣導(dǎo)滯而理脾。

*柴、枳相配，疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)。*使：炙甘草—合芍藥酸甘化陰，增強(qiáng)養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛之力。

—調(diào)和諸藥。

*配伍要點(diǎn)：·

柴胡＋枳實(shí)；·柴胡＋白芍；

·

白芍＋甘草。

四逆散和解劑至溫里劑四逆散方證分析

本方證乃是外邪傳經(jīng)入里，肝郁脾滯，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見手足不溫，故稱熱厥或陽厥。此種手足不溫，與陰盛陽衰的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別，故李中梓說“此證雖云四逆，必不甚冷或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷”。肝郁脾滯，則氣不宣通，不通則痛，故脘腹脅肋疼痛；不能升清降濁，是以瀉利下重；若肝失疏泄，脾失健運(yùn)，影響水道通調(diào)，或累及于心，犯及于肺，則病或咳、或悸，或小便不利。治療當(dāng)透邪解郁，疏肝理脾。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，熱厥是在感染性疾患過程中，由于微生物毒素的刺激和機(jī)體反應(yīng)的特點(diǎn)，一方面體內(nèi)產(chǎn)熱增加，出現(xiàn)發(fā)熱，但熱度不高；另一方面反射性的引起外周血管收縮，故四肢發(fā)涼，使散熱減少，以提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的溫度。若煎疼痛刺激，四肢發(fā)涼更顯著。這種熱厥，是體內(nèi)防御機(jī)構(gòu)與感染因子搏斗反映出來的一種現(xiàn)象。用四逆散后，感染因子受到削弱，微生物毒素的刺激作用減弱或消除，收縮的血管又得以擴(kuò)張，四肢得以復(fù)溫。和解劑至溫里劑四逆散方證分析

方中柴胡，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出。前人稱為肝膽之藥，亦有人稱為胃腸之藥，因其善于疏理肝膽和胃腸間的滯氣?，F(xiàn)代研究柴胡具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗病毒、健胃、護(hù)肝等作用，故能治療肝膽感染，解除或減輕肝氣郁滯癥狀。白芍，斂陰養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以斂陰和陽，條達(dá)肝氣，使柴胡升散而不耗傷陰血，即古人所謂“治其陽者，必調(diào)其陰”。枳實(shí)，理氣解郁，泄熱破結(jié)，寬胸理氣，促進(jìn)胃腸蠕動，故能輔助柴胡，加強(qiáng)疏肝作用。與柴胡合用，一升一降，以恢復(fù)升清降濁之功；與白芍配伍，理氣和血，使氣血調(diào)和，即古人所謂“理其氣者，必調(diào)其血”。甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。+柴胡=甘柴合劑：1.護(hù)肝：阻止脂肪在肝內(nèi)蓄積，抑制纖維增生和促進(jìn)纖維重吸收；2.降轉(zhuǎn)氨酶：能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的活力。用甘柴合劑治療急性傳染性肝炎，有助于降低血清轉(zhuǎn)氨酶。+芍藥=芍藥甘草湯：具有解痙緩急止痛作用。和解劑至溫里劑

【運(yùn)用】

1.辨證要點(diǎn)：

·胸脅、脘腹疼痛，脈弦。

2.臨證加減：

·氣郁化火甚者+金鈴子散或郁金、青皮；

·兼血瘀者+失笑散或丹參、赤芍、川芎。

3.現(xiàn)代運(yùn)用：

·慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎等病證屬肝脾（肝胃）不和者。

4.衍化方：

①.柴胡疏肝散；

②.枳實(shí)芍藥散。兩方均系四逆散的變化方，由于藥物取舍不同，功效、主治便同中有異。枳實(shí)芍藥散只用枳、芍二味，專施行氣和血止痛，故宜于產(chǎn)后氣結(jié)血瘀，郁而生熱，證屬里實(shí)之腹痛煩滿不得臥者；柴胡疏肝散則輕用甘草，重用柴胡，枳實(shí)易為枳殼，并加香附、川芎、陳皮，著眼點(diǎn)重在疏肝，是疏肝行氣、活血止痛之劑。

四逆散和解劑至溫里劑本方為張仲景所擬定，原治少陰病四逆證，后人根據(jù)四藥的性能，更多地用于治療肝郁氣滯、肝脾失調(diào)，并以此為基礎(chǔ)，加堿衍化出多種疏肝解郁的方劑，如《太平惠民和劑局方》的逍遙散，《景岳全書》的柴胡疏肝散以及現(xiàn)代的甘柴合劑等。1.治肝?。航F(xiàn)代名醫(yī)秦伯未：“我認(rèn)為一般肝病，與其用小柴胡湯，不如用四逆散，既能針對疏肝，又無壅滯的流弊?！北痉教貏e適用于有脅痛和轉(zhuǎn)氨酶增高的急性傳染性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化的患者。四逆散有助于護(hù)肝、減輕脅痛及降低轉(zhuǎn)氨酶，并能改善其他癥狀和體征。用于慢性遷延性肝炎，根據(jù)臨床辨證分型加減用藥，肝熱脾濕型加茵陳、小葉田基黃；肝氣郁滯型加郁金、川楝子等；脾虛濕困型加蒼術(shù)、白術(shù)等；氣滯血瘀型加三棱、莪術(shù)等；肝腎陰虛者加女貞子、枸杞子等。2.急慢性闌尾炎：用四逆散合大黃牡丹湯加味治療。四逆散和解劑至溫里劑3.治膽道疾?。喊甭阅懙栏腥?、膽石癥、膽道蛔蟲等，見往來寒熱，右脅及上腹部疼痛、惡心嘔吐、口干苦、舌紅苔黃者均可用。急性膽道感染加茵陳、郁金、穿心蓮、竹茹以加強(qiáng)利膽消炎和鎮(zhèn)吐；慢性者加地骨皮、石斛、黨參、生牡蠣等以助清熱養(yǎng)陰；膽道結(jié)石加金錢草、茵陳、雞內(nèi)金等以增強(qiáng)利膽排石作用；膽道蛔蟲加烏梅、川楝，每日一劑分兩次早晚空腹服，均可排蛔。4.胃十二指腸潰瘍?。哼m宜于肝郁型胃十二指腸潰瘍病，表現(xiàn)為胃脘疼痛，四肢不溫，噯氣吞酸，口干苦，舌淡紅，苔黃，脈弦數(shù)。常加川楝子、郁金、兩面針等以理氣止痛。對胃脘部痙攣性疼痛，左右腹直肌較緊張者效果更好。5.治胃下垂：理由是胃下垂不僅與土虛有關(guān)，而且與木郁也有關(guān)。故用四逆散加味以肝脾同治。脾虛甚者，加山藥、黨參；血虛甚者，加當(dāng)歸、熟地；肝郁甚者，加香附、延胡索。每副藥煎2次，每次煎取100ml，飯前服，飯后向左側(cè)臥15~20分鐘，效果良好。四逆散和解劑至溫里劑6.急慢性乳腺炎：乳腺為肝經(jīng)循行部位，乳汁為氣血所化，脾胃為氣血生化之源。故乳腺炎的發(fā)生與肝氣郁滯脾胃失調(diào)有關(guān)，用四逆散疏肝解郁、消脹止痛，急性者加蒲公英、野菊花、紫花地丁等以清熱解毒消炎；慢性者加麥芽、山楂、穿山甲、王不留行等。7.治子宮脫垂：用四逆散合補(bǔ)中益氣湯，可加強(qiáng)升提作用，枳實(shí)能提高子宮平滑肌張力，增強(qiáng)其收縮。8.治肝厥：由肝郁及情志因素而引起的抽搐，伴有四肢發(fā)涼，謂之肝厥，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癔病及癲癇之抽搐，用四逆散加瓜蔞仁12g、黃芩9g、生姜3片。四逆散和解劑至溫里劑

逍遙散

《太平惠民和劑局方》【組成】

當(dāng)歸芍藥茯苓白術(shù)柴胡各一兩

甘草炙，半兩

【用法】·原方為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊，切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時(shí)候?，F(xiàn)代用法：1.散劑，煮散，每服6-9g，煨姜、薄荷少許煎湯溫服；

2.丸劑，每服6-9g，日服2次；

3.湯劑，加煨姜、薄荷少許水煎服。和解劑至溫里劑

【病證】肝郁血虛脾弱證。經(jīng)氣郁滯：兩脅作痛，乳房脹痛月經(jīng)不調(diào)，脈弦；肝氣郁結(jié)木郁乘脾食少神疲，脾弱失運(yùn)脈虛；肝郁脾虛，血虛血不上榮：頭痛目眩，月經(jīng)不調(diào)，舌淡。

【病機(jī)】肝氣郁結(jié)，肝血失養(yǎng)，脾胃氣虛弱。

逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。和解劑至溫里劑

本方證病機(jī)為肝郁血虛，脾失健運(yùn)。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰用陽，其經(jīng)脈布胸脅，連目系，達(dá)巔頂；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。兩臟木土相關(guān)，可互相影響。如情志不暢，肝失條達(dá)，陰血暗耗以致肝郁血虛。肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則氣血化源不足，不能濡養(yǎng)肝體，于是形成肝郁血虛、脾失健運(yùn)的病理變化。病機(jī)的關(guān)鍵是肝郁，故見脅痛、乳脹、頭痛目眩、月經(jīng)不調(diào)等。故治宜疏肝健脾，而重在治肝。病機(jī)分析

逍遙散和解劑至溫里劑【方解】

*君：柴胡—疏肝理氣而解郁。

*臣：當(dāng)歸—養(yǎng)血補(bǔ)肝，調(diào)血行滯；

白芍—養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。

*柴、歸、芍同用，疏肝氣而調(diào)肝之用，養(yǎng)陰血而補(bǔ)肝體，體用并治。*佐：白術(shù)、茯苓—健脾益氣，并資營血生化，又實(shí)土以御木乘；薄荷—疏達(dá)肝氣，助柴胡以解肝郁。燒生姜—和中溫胃散寒，以復(fù)脾之健運(yùn)。

*使：炙甘草—配白芍以養(yǎng)陰緩急止痛；

—益氣和中調(diào)藥。

*要點(diǎn)：a.柴胡＋當(dāng)歸；b.配伍薄荷之作用特點(diǎn)。

*

和解劑至溫里劑★配伍特點(diǎn)：

1.體用結(jié)合：方以白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝體，柴胡、薄荷疏肝行氣以調(diào)肝用，合則肝體肝用并治。

2.肝脾同治：柴胡、薄荷、白芍、當(dāng)歸疏肝柔肝養(yǎng)肝；茯苓、白術(shù)、甘草、煨姜益氣健脾溫胃，合而用之，則調(diào)肝補(bǔ)脾。

3.氣血津液兼治：柴胡行氣，當(dāng)歸和血，茯苓、白術(shù)除濕，四藥相配，可使氣暢、血行、津布，以利于肝脾功能的調(diào)和。全方肝脾同調(diào)，氣血兼顧，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)。實(shí)為調(diào)肝養(yǎng)血之名方。

逍遙散和解劑至溫里劑

肝氣郁結(jié)兩脅作痛治柴胡疏肝解郁肝脾經(jīng)氣不舒乳房作脹疏健肝薄荷助君疏肝郁失頭目失養(yǎng)頭痛目眩肝脾組當(dāng)歸白芍養(yǎng)血柔肝血健化生內(nèi)熱口燥咽干解養(yǎng)虛運(yùn)疏泄失常月經(jīng)不調(diào)郁血治白術(shù)茯苓補(bǔ)氣健脾肝郁乘脾神疲脾炙甘草益氣和藥脾失健運(yùn)食少組煨姜溫胃和中逍遙散方證表析和解劑至溫里劑

1.辨證要點(diǎn)：

·兩脅作痛，目弦，食少體倦，舌淡，脈弦細(xì)而虛。

2.臨證加減：

·肝郁甚者+香附、川芎；

·血虛甚者+熟地黃、何首烏；

·脾虛甚者+黃芪、黨參。

3.現(xiàn)代運(yùn)用：

*慢性肝炎、肝硬化、肋間神經(jīng)痛、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張癥、更年期綜合征、乳房小葉增生、精神分裂癥、黃褐斑等病證屬于肝郁血虛脾弱者。

逍遙散和解劑至溫里劑【運(yùn)用】1.辨證要點(diǎn)：本方為調(diào)肝養(yǎng)血的代表方，又是婦科調(diào)經(jīng)的常用方。以兩脅作痛，神疲食少，月經(jīng)不調(diào)，脈弦而虛為要點(diǎn)。本方具有疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之功，首重解郁，次理脾胃，并能補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。藥性中和，氣血兩調(diào)，肝脾同治，對肝郁血虛所致的兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，寒熱往來，神疲食少以及婦女月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，舌淡紅，脈弦而虛者，尤為有效。和解劑至溫里劑2.加減：肝郁氣滯較甚加香附、青皮以疏肝解郁；血虛甚加熟地以養(yǎng)血；肝郁化火者，加丹皮、梔子以清熱涼血。肝火上炎者加黃連、龍膽草；濕痰停留，胸脘痞悶者加半夏、陳皮；濕熱內(nèi)蘊(yùn)發(fā)黃者加茵陳、黃柏、梔子；氣滯血瘀致痛者加丹參、紅花、玄胡；肝脾腫大者加三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣；正氣不足者加黨參。a.丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）：逍遙散加丹皮、梔子。治肝郁血虛發(fā)熱或潮熱，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或怔忡不寧，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，肚腹作痛，或小腹重墜，小便澀痛。亦治白帶時(shí)多時(shí)少屬肝氣郁結(jié)者。體現(xiàn)清熱疏肝法。和解劑至溫里劑b.黑逍遙散（《醫(yī)略六書》）：逍遙散加生地或熟地。治肝郁血虛，經(jīng)前腹痛，脈弦虛者。c.本方去茯苓，加香附、郁金、黃芩、梔子、丹皮。治肝郁兼熱，經(jīng)前脅腹脹痛，急躁易怒，頭暈口苦而干，月經(jīng)色紅量多，或有塊，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。d.本方去甘草，加王不留行、雞血藤、丹參、香附。治乳腺管囊性擴(kuò)張的乳房脹痛。和解劑至溫里劑3.現(xiàn)代運(yùn)用：慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張癥、乳腺小葉增生、更年期綜全征、盆腔炎、子宮肌瘤等屬肝郁血虛脾弱者，均可加減應(yīng)用。和解劑至溫里劑

5.類方比較：四逆散—逍遙散

逍遙散和解劑至溫里劑

·重在疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，兼能透邪解郁，四逆散原治陽郁證，臨證尤多用治肝脾不和所致之胸脅、脘腹疼痛，脈弦等證候。

·均可疏肝理脾，用治肝脾不和之胸脅、脘腹脹痛，脈弦之證。

·重在疏肝解郁，兼能養(yǎng)血健脾，為調(diào)經(jīng)的逍遙散常用方；臨證用治肝氣郁結(jié)，血虛脾弱之月經(jīng)不調(diào)證，見經(jīng)行腹痛，頭痛目眩，乳房脹痛，脈弦等證候。

和解劑至溫里劑·水煎服。亦可作散劑或丸劑。痛瀉要方

（《丹溪心法》）

防風(fēng)一兩白術(shù)炒，三兩【組成】白芍炒，二兩陳皮炒，二兩半【用法】和解劑至溫里劑

【主治】脾虛肝旺，痛瀉證。

土虛肝旺肝氣橫逆乘脾脾運(yùn)失常

清濁升降失調(diào)肝脾氣機(jī)郁滯腹痛腸鳴，大便泄瀉，反復(fù)發(fā)作，

瀉必腹痛；舌苔薄白，脈弦緩。

【病機(jī)】脾虛肝乘，脾不健運(yùn)，清濁升降失調(diào)。

【治法】補(bǔ)脾瀉肝，祛濕止瀉。

痛瀉要方和解劑至溫里劑

【方解】

*君：白術(shù)—益氣補(bǔ)中以治脾虛；

—健脾燥濕以促脾運(yùn)。

*臣：白芍—養(yǎng)肝柔肝以瀉肝之實(shí)；

—緩急止痛。

*術(shù)、芍相配補(bǔ)脾柔肝，培土抑木，調(diào)和肝脾。

*佐：陳皮—芳香化濕以醒脾；

—行氣和胃。

防風(fēng)香舒脾氣，助白術(shù)理脾。辛散肝郁，與白芍相配，一散一斂以舒肝。祛風(fēng)勝濕，升陽止瀉。脾經(jīng)引經(jīng)藥*配伍要點(diǎn)：a.白術(shù)+白芍；

b.配伍防風(fēng)之作用特點(diǎn)。

★本方肝脾同治，扶土抑木，是扶土為主還是抑木為主？

痛瀉要方和解劑至溫里劑【運(yùn)用】1.辨證要點(diǎn)：

·泄瀉，瀉必腹痛，腸鳴，脈弦緩。

2.臨證加減：

·脾虛甚者+黨參、懷山藥、茯苓；

·氣滯甚者+厚樸、木香；

·兼食積者+山楂、雞內(nèi)金、神曲。

3.現(xiàn)代應(yīng)用：

·慢性結(jié)腸炎、急慢性腸炎、神經(jīng)性腹瀉、腸道易激綜合征等屬于脾虛肝旺者。痛瀉要方和解劑至溫里劑第三節(jié)調(diào)和腸胃一.適應(yīng)證：

邪犯腸胃導(dǎo)致寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜、升降失常的腸胃不和證。二.組方結(jié)構(gòu)：以辛開苦降藥為主：如半夏、干姜、調(diào)和腸胃黃芩、黃連等；配補(bǔ)氣和中之品：如人參、甘草等。

和解劑至溫里劑

半夏瀉心湯（《傷寒論》）

【組成】

半夏洗，半升

黃芩干姜

人參各三兩

黃連一兩

大棗十二枚

甘草炙，三兩

【用法】·原方七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

·現(xiàn)代用法：水煎服，用2000ml水煮取1200ml，去渣，再上火煎取600ml，每日三次，每次200ml，溫服。因其寒溫并用，去渣再煎能使藥性和合柔順，更宜于胃氣不得和降的寒熱錯雜痞證。

和解劑至溫里劑

【主治】腸胃不和，寒熱互結(jié)之心下痞證。

·少陽證誤下，損傷中陽邪熱乘虛內(nèi)犯（腸胃）（寒）+（熱）

寒熱互結(jié)—心下痞滿而不痛；腸胃升降失司—嘔吐，腸鳴，下利；邪偏熱挾濕—苔膩而微黃，脈弦滑數(shù)。

·病位：心下—腸胃；

·“瀉心”者，瀉腸胃也。

【病機(jī)】寒熱錯雜，腸胃升降失調(diào)?！局畏ā科秸{(diào)寒熱，散結(jié)消痞（和胃降逆）。

（辛開苦降法）和解劑至溫里劑

本方在《傷寒論》原治柴胡證誤用下劑損傷中氣所致之痞證，《金匱要略》則用于飲停心下之”嘔而腸鳴，心下痞者“。其實(shí)并不局限于誤下傷中和飲停心下兩點(diǎn)，但凡脾胃虛弱，邪客于中，以致寒熱互結(jié)心下，清濁升降失常，癥見痞、滿、吐、利者，皆是其適應(yīng)范圍。痞者，窒塞不通也，證在心下，涉及中焦脾胃，但有虛實(shí)之分：實(shí)痞內(nèi)有有形實(shí)邪結(jié)聚，按之硬，有抵抗感；虛痞系無形邪氣內(nèi)結(jié)，并有中氣不足的一面，按之濡軟。本方證是無形之寒熱邪氣互結(jié)于中，且有氣虛的一面，故屬虛痞。至于干嘔或嘔吐、腸鳴下利，則是脾胃功能失調(diào)，清濁升降失常所致，苔黃膩，脈弦數(shù)為寒熱錯雜之象。治宜調(diào)其寒熱，消痞補(bǔ)中。

半夏瀉心湯方證分析和解劑至溫里劑

君：半夏散結(jié)除痞，降逆止嘔。辛溫開結(jié)以散寒辛開臣：干姜溫中散寒。寒熱平調(diào)黃芩、黃連苦寒泄熱開痞?？嗪敌挂郧鍩峥嘟底簦喝藚⒋髼椄蕼匾鏆?，以補(bǔ)脾虛；防溫燥、苦寒傷及虛土使：甘草調(diào)和諸藥。

§配伍特點(diǎn)：全方寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。使寒熱得解，升降復(fù)常，則痞滿吐利自愈。

★多項(xiàng)選擇題：

半夏瀉心湯的配伍特點(diǎn)有：a.寒熱并用；b.表里同治；c.辛開苦降；d.標(biāo)本兼治；e.剛?cè)嵯酀?jì)

半夏瀉心湯和解劑至溫里劑

【運(yùn)用】

1.辨證要點(diǎn)：凡中氣虛弱，寒熱互結(jié)，升降失常，而致腸胃不和者多用本方治療。以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為證治要點(diǎn)。

2.臨證加減：

·痞滿甚者，去大棗＋枳實(shí)、厚樸；

·濕濁甚者+藿香、佩蘭、蔻仁、滑石；

·兼食積者+山楂、神曲、萊菔子。

3.現(xiàn)代運(yùn)用：急慢性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、慢性肝炎、早期肝硬化等屬中氣虛弱，寒熱互結(jié)，癥見痞、嘔、下利者，均可應(yīng)用。

4.名詞解釋

—辛開苦降。

5.衍化方：

·

本方減干姜之量，再加生姜

生姜瀉心湯

《傷寒論》

·

本方重用炙甘草（四兩）

甘草瀉心湯《傷寒論》

半夏瀉心湯和解劑至溫里劑

半夏瀉心湯

6.使用注意：本方辛開苦降，兼補(bǔ)中氣，只宜于虛痞，不宜于實(shí)痞。7.臨床報(bào)道：

a.治療口腔粘膜潰瘍收效滿意，一般服藥一劑癥狀即可減輕，3~5天獲愈。

b.胃十二指腸潰瘍出血，以半夏10g、黃芩6g、黃連3g、干姜3g、黨參10g、炙甘草6g、大棗15g為基本方，嘔血者加阿膠10g，若兼有便血，再加小薊10g，脘腹疼痛者加延胡索10g。

c.治淺表性胃炎，以本方加厚樸、石菖蒲、丹參等，吐酸加海螵蛸、煅瓦楞、吳茱萸；噯氣加旋復(fù)花、代赭石；熱偏重，重用芩、連，加地?。缓?，重用半夏、干姜。此外，還可用治幽門梗阻、泌尿系統(tǒng)疾病、失眠而伴有中焦?jié)駸崽卣髡?。和解劑至溫里劑病案分析?/p>

1.羅XX，男，36歲，工人。感冒5天，嘔而發(fā)熱，間發(fā)惡寒，大便三日未解，以為熱結(jié)，于是予調(diào)胃承氣湯，藥后發(fā)熱未退，心下痞滿難受，嘔吐加劇，大便稀溏，一日3次，舌淡苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)分析：此為寒熱互結(jié)之心下痞證。其產(chǎn)生當(dāng)由患者脾胃素弱，醫(yī)行誤下所致。感冒5天，嘔而發(fā)熱，間有惡寒，大便三日未解，是邪犯少陽，正邪分爭，樞機(jī)不利，津液不行，腸道失潤之征，治當(dāng)和解少陽，使“上焦得通，津液得下”，腸道得濡，大便自然排出。前醫(yī)者以為熱結(jié)而誤用承氣湯攻下。以致邪熱內(nèi)陷于里；脾胃本虛，一經(jīng)誤下，更傷脾陽，中陽被傷，脾不運(yùn)濕，濕與內(nèi)陷之邪熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，使脾胃升降失司，故見心下痞滿，嘔吐，便溏。誤下邪熱未去，故發(fā)熱仍存。舌淡、苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。濕為陰邪屬寒邪之類，故亦稱此證為寒熱錯雜之痞。和解劑至溫里劑辨證：寒熱互結(jié)，氣機(jī)阻滯，脾胃不和。治法：和胃降逆，開結(jié)消痞。處方：半夏瀉心湯。半夏12g干姜9g黃連6g黃芩9g人參6g大棗4枚炙甘草6g和解劑至溫里劑2.李XX，男，30歲，干部。因肝區(qū)隱痛，形體漸瘦，時(shí)愈時(shí)發(fā)一年多而住院治療。西醫(yī)診斷為遷延型肝炎，經(jīng)保肝治療三個(gè)月療效不顯，特請中醫(yī)會診：訴仍有右肋脹痛，納呆，腸鳴矢氣，大便溏，精神疲倦，夜不安寐，形瘦，苔薄白，脈弦細(xì)。病機(jī)分析：此為肝脾不和之證。肝郁氣滯，經(jīng)脈不利，故右脅脹痛；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝郁不舒，胃腸之氣不暢，故矢氣；肝氣郁結(jié)，乘侮脾土，脾虛失運(yùn)，故納呆便溏，精神疲倦；脾虛化源不足，形體失養(yǎng)，故形體消瘦；血不養(yǎng)心，神不守舍，故夜不安寐。苔薄白，脈弦細(xì)，為血虛肝郁之征。辨證：肝郁血虛，脾失健運(yùn)。治法：疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。處方：逍遙散加減。柴胡10g當(dāng)歸10g白芍15g白術(shù)10g茯苓10g陳皮10g廣木香9g雞內(nèi)金10g炙甘草6g和解劑至溫里劑

1.何謂“和解”？小柴胡湯如何體現(xiàn)和解少陽法？

2.小柴胡湯中柴、芩相配與蒿芩清膽湯中蒿、芩相伍，其作用有何異同?

3.蒿芩清膽湯的治證、病機(jī)有何特點(diǎn)？

4.四逆散、逍遙散、痛瀉要方如何通過藥物配伍達(dá)到調(diào)和肝脾的？

5.薄荷在逍遙散、銀翹散、桑菊飲中的作用有何不同？

6.試述痛瀉要方治證的病機(jī)特點(diǎn)；方中應(yīng)用白芍、防風(fēng)有何意義？

7.結(jié)合半夏瀉心湯治證的病機(jī)特點(diǎn)，試分析方中以黃芩、黃連配伍干姜的意義。

8.小柴胡湯、半夏瀉心湯、敗毒散中均用人參，其作用有何不同？復(fù)習(xí)思考題和解劑至溫里劑

第四章

清熱劑

和解劑至溫里劑一、概念

藥物:清熱藥物為主

作用:清熱、瀉火、涼血、解毒

治證:里熱證。——“八法”中的“清法”二、立法依據(jù)：“熱者寒之”、“溫者清之”三、適應(yīng)證：熱證以熱勢深淺定位，則衛(wèi)氣營血都有熱證，衛(wèi)分有熱為表熱證，屬解表劑范圍；以臟腑定位，則五臟皆有熱證；以虛實(shí)定性，則又有虛熱與實(shí)熱之分。

清熱劑里熱證外感六淫七情內(nèi)傷，五志郁結(jié)化火

風(fēng)寒外襲皮毛溫?zé)釓目诒嵌胄坝舳療彡幪?，陰不制陽，陰陽失去平衡里虛熱證里實(shí)熱證和解劑至溫里劑四、分類及代表方1.清氣分熱——?dú)夥譄嶙C（白虎湯、竹葉石膏湯）

2.清營涼血——營血熱證（清營湯、犀角地黃湯）

3.清熱解毒——火熱毒盛證（黃連解毒湯、涼膈散、仙方活命飲、普濟(jì)消毒飲）4.清臟腑熱—臟腑熱證（導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯、清胃散、芍藥湯、瀉白散、玉女煎、白頭翁湯）5.清虛熱—虛熱證（青蒿鱉甲湯、當(dāng)歸六黃湯）

清熱劑和解劑至溫里劑三、使用注意：

1、辨別熱邪所在部位，是在臟還是在腑，在氣還是在血。

2、辨別熱證真假，勿為假象迷惑。真熱假寒，清之則藥到病除，真寒假熱，清之則雪上加霜，氣虛發(fā)熱，清之則病情加重，血虛發(fā)熱，清之則危亡立至。

3、辨別熱證的性質(zhì)（即虛實(shí)）。

4、屢用清熱瀉火而熱不去者，乃陰虛火旺，即王冰所說“寒之不寒，是無水也”，當(dāng)壯水之主以制陽光，即用甘寒養(yǎng)陰之法，使陰復(fù)而虛熱自退。

5、邪熱熾盛，服涼藥入口即吐者，宜遵“甚者從之”之法，涼藥熱服，或于寒涼藥劑中稍佐辛溫之品如加姜汁數(shù)滴。

6、注意苦寒?dāng)∥?、滋膩呆胃，必要時(shí)配醒胃和胃之品。

7、清熱劑的應(yīng)用原則：表證已解，熱已入里，雖里熱熾盛，但尚未成實(shí)的情況下使用。清熱劑和解劑至溫里劑第一節(jié)清氣分熱

適用于熱在氣分、熱盛津傷之證（《傷寒論》陽明經(jīng)熱證），或熱病后期氣分余熱未清、氣津兩傷之證。適應(yīng)證以清熱心火藥為主，如石膏、知母、竹葉、梔子等；熱邪耗傷氣津，配益氣生津之品如人參、麥冬等；兼濕，配燥濕醒脾之品如蒼術(shù)；腸中燥結(jié)，大便不通，配瀉下通腑之品如大黃、芒硝等。組方結(jié)構(gòu)

和解劑至溫里劑白虎湯

《傷寒論》

【組成】

石膏一斤

知母六兩炙甘草二兩

粳米六合

﹡藥量特點(diǎn)：石膏宜重用，量在30g以上。

﹡方名解釋：白虎于方位是西方，于季節(jié)是秋季，秋天氣候轉(zhuǎn)涼，熱氣漸退；西方于五行屬金，主肅殺，生水。依本方清熱生津之功效，故名白虎。

【用法】

上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。和解劑至溫里劑【病證】陽明氣分熱盛證。

充斥內(nèi)外—壯熱，心煩氣分熱盛熱邪傷津—煩渴引飲

熱邪迫津外泄—大汗

熱盛于經(jīng)—脈洪有力【病機(jī)】溫病熱邪內(nèi)傳氣分氣分熱盛

傷寒化熱內(nèi)傳陽明經(jīng)津液損傷

【治法】清熱生津。

白虎湯

和解劑至溫里劑

本方證病機(jī)為傷寒之邪化熱內(nèi)傳陽明之經(jīng)，或溫邪由衛(wèi)及氣。本方為治療氣分熱盛的主方。傷寒邪傳陽明之經(jīng)，由寒化熱，或溫病熱入氣分，已無表證，故不惡寒而見高熱；熱蒸津液外泄，故汗出；熱盛傷津，汗出耗液，引水自救，故口渴；邪盛而實(shí)，故脈洪大有力。治當(dāng)清熱保津。純熱無積，自然不宜攻下；津液已傷，亦忌苦寒，恐苦極化燥，更傷陰津。唯宜辛寒清熱，甘寒生津，于證始合。白虎湯

病機(jī)分析和解劑至溫里劑

君：石膏—辛甘寒，清熱瀉火，除煩生津

臣：知母—苦寒質(zhì)潤，清熱除煩。一助石膏清肺胃之熱，一滋陰潤燥以生津。

﹡石膏、知母相須為用，加強(qiáng)清熱除煩，生津止渴的作用。

佐、使：粳米和中益胃生津止渴炙甘草調(diào)和藥物白虎湯

和解劑至溫里劑辛甘大寒之石膏與苦寒質(zhì)潤之知母，君臣相須而用，清熱之力倍增；寒涼的石膏、知母配伍益胃護(hù)津的粳米和甘草，防寒涼傷胃，祛邪不傷正。白虎湯

和解劑至溫里劑一、辨證要點(diǎn)：本方清熱力強(qiáng)，以身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大（白虎四大證）為證治要點(diǎn)。

二、臨證加減：后世以本方為主加減使用頗多，適用范圍也逐步擴(kuò)大。如本方加羚角、水牛角，用治溫?zé)岵庋獌伸艿母邿釤┛剩窕枳d語，抽搐等癥；加柴胡，又增和解之功，兼治寒熱往來，熱多寒少；加大黃、芒硝，又可瀉熱攻積，軟堅(jiān)潤燥，治療高熱，口渴，汗出，神昏譫語，大便秘結(jié)，小便赤澀者。消渴病而見煩渴引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強(qiáng)清熱生津之力。三．現(xiàn)代運(yùn)用：常用于感染性疾病，如大葉性肺炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、牙齦炎以及小兒夏季熱、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬氣分熱盛者。具有解熱、消炎、鎮(zhèn)靜等作用，其中起主要作用的是石膏和知母，尤其是石膏。

白虎湯

和解劑至溫里劑a.治大葉性肺炎：一般可用：生石膏45g

知母12g

甘草6g

淮山15g

銀花9g魚腥草15g

參葉9g

桔梗9g

神曲9g。一患兒連續(xù)發(fā)熱3、4天，體溫38.5℃以上，前醫(yī)誤認(rèn)為麻疹，投以發(fā)表解熱藥，麻疹不見透發(fā)，病情未見好轉(zhuǎn)。來診時(shí)咳嗽加劇，咯痰伴有血絲，經(jīng)胸透診斷為大葉性肺炎，醫(yī)者即以上方加側(cè)柏葉9g治之，兩天后癥狀即好轉(zhuǎn)。b.治流行性乙型腦炎：初起，可用白虎湯加板藍(lán)根、大青葉，或合用銀翹散；病情較重，則重用石膏、知母，并加銀花、黃芩、竹茹等清熱藥；如高熱日久不退，大汗出后熱仍不退，口渴極，舌燥唇裂，便秘，胸?zé)┯魫?，可用白虎加人參湯合大承氣湯加減。c.治牙齦炎：表現(xiàn)為齒齦紅腫、疼痛、口臭、胃納不佳，煩躁，夜睡不寧。用白虎湯加兩面針12g

蟬衣12g

葛根12g

赤芍12g。d.治肺熱鼻衄：白虎湯加側(cè)柏葉9g麥冬12g大薊18g

茅根18g。白虎湯

和解劑至溫里劑e.治糖尿?。哼m用于口渴多飲，小便頻數(shù)量多，情緒急躁，自覺內(nèi)熱，脈滑略數(shù)?？捎冒谆由?、淮山、玉米須、天花粉等。4.使用注意：a.表證未解的無汗發(fā)熱，口不渴者；脈見浮細(xì)或沉者；血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按者；真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為它不但清里熱，而且還有清肺瀉腎火的作用。這個(gè)符合臨床運(yùn)用的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。一些表邪未完全盡了，而以氣分之熱為臨床主癥者，仍可用白虎湯。

b.《蒲輔周醫(yī)案》中曾提及一乙型腦炎病患者于一晝夜之內(nèi)，服石膏4斤之多，出現(xiàn)神呆不語而求診。曾有一病人，一次用生石膏1斤多，其癥由原來高熱、煩躁，突然變成手足冰冷、呼吸急促、脈搏數(shù)疾。因此要注意掌握石膏的用量，一般來說，在療程中服食石膏的總量不宜超過1斤或1.5斤。

c.本方臨床應(yīng)用時(shí)多酌情加味，很少單純用白虎湯。許多醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)，不用粳米，認(rèn)為既屬實(shí)熱，就不必益胃氣，若胃氣虛弱，當(dāng)以健脾養(yǎng)陰為好，故喜用淮山代粳米。此外本方之甘草一般用生甘草，有助于生津止渴。白虎湯

和解劑至溫里劑附方：

1.白虎加人參湯：白虎湯加人參。治白虎湯證而汗多，脈虛大者。適用于氣分熱盛而又氣陰兩傷之證。

2.白虎加桂枝湯：白虎湯加桂枝。治溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔者。亦治風(fēng)濕熱痹見壯熱，煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦數(shù)者。

3.白虎加蒼術(shù)湯：白虎湯加蒼術(shù)。清熱與燥濕并用，治濕溫病熱重于濕，癥見白虎湯證兼胸痞身重、苔黃膩而干者，亦治風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)紅腫等。

4.柴胡白虎湯：白虎湯加柴胡。治寒熱往來，熱多寒少。

5.銀翹白虎湯：白虎湯加銀花、連翹。治乙型腦炎（輕型），退燒效果很好。

6.白虎承氣湯：白虎湯加大黃、芒硝。治高熱、口渴、汗出、神昏譫語，大便秘結(jié)，小便赤澀者。體現(xiàn)清下并用。白虎湯

和解劑至溫里劑

參考文獻(xiàn)：

《傷寒明理論》“白虎，西方金神也。應(yīng)秋而歸于肺。熱甚于內(nèi)者，以寒下之；熱甚于外者，以涼解之；其有中外俱熱，內(nèi)不得泄，外不得發(fā)者，非此湯不能解也?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》“石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內(nèi)外之能?！?/p>

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“夫石膏之質(zhì)甚重，七八錢不過一大撮耳。以微寒之藥，欲用一大撮撲滅寒溫燎原之熱，又何能大效？是以愚用生石膏以外感實(shí)熱，輕證亦必用至兩許；若實(shí)熱熾盛，又恒用至四、五兩或七八兩……且嘗觀歷代方書……有一證用至數(shù)十斤?！?/p>

《溫?zé)峤?jīng)緯》“方中行曰：白虎者西方之金神，司秋之陰獸?；[谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎”白虎湯

和解劑至溫里劑竹葉石膏湯

《傷寒論》

【組成】

竹葉二把

石膏一斤

半夏半升麥門冬一升

人參二兩

粳米半升炙甘草二兩

【用法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，湯成去米，溫服一升，日三服。

和解劑至溫里劑【病證】傷寒、溫病、暑病余熱末清，氣

津兩傷證。

薰蒸于內(nèi)：身熱多汗、虛煩不寐余熱末清

犯胃，胃氣不和：心胸?zé)?，氣?/p>

欲嘔。

氣津兩傷：口干喜飲，舌紅少苔脈虛

【病機(jī)】余熱未清，氣津兩傷證

【治法】清熱生津，益氣和胃

竹葉石膏湯

和解劑至溫里劑君：石膏——清熱生津清透氣分余熱，除煩止渴，并防止邪除煩止渴熱復(fù)熾、死灰復(fù)燃，即葉天士所謂竹葉——清熱除煩“爐煙雖息，灰中有火”。臣：人參——益氣生津麥冬——養(yǎng)陰生津佐：半夏——降逆止嘔使：粳米——養(yǎng)胃益氣和中炙甘草調(diào)和藥性竹葉石膏湯

全方清熱與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補(bǔ)而不滯，為一首清補(bǔ)兩顧之劑，使熱清煩除，氣津得復(fù)，諸癥自愈。和解劑至溫里劑一．辨證要點(diǎn)：本方在《傷寒論》中治“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐”證。凡熱病過程中見氣津已傷，身熱有汗不退，胃失和降等均可使用。對于暑熱病發(fā)熱氣津已傷者，尤為適合。使用本方，以身熱多汗，氣逆欲嘔，煩渴喜飲，口干，舌紅少苔，脈虛數(shù)為證治要點(diǎn)。

二．臨證加減：若胃陰不足，胃火上炎，口舌糜爛，可加石斛、花粉等；若胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者可加知母、花粉等。三．現(xiàn)代運(yùn)用：中暑、夏季熱、流腦后期等發(fā)熱氣津已傷，糖尿病的口渴多飲屬胃熱陰傷者亦可應(yīng)用。四、類方比較：竹葉石膏湯

和解劑至溫里劑

石膏配知母，相須為用，清熱生津力強(qiáng)，善治傷寒化熱內(nèi)傳陽明經(jīng)，或溫病氣分熱盛等白虎湯正實(shí)邪盛證。以大熱，大渴，大汗，脈洪大有力為辨證要點(diǎn)，是清氣分熱之代表方，屬大寒之劑。

均能清熱生津，用治溫病熱入氣分證。證見

身熱，汗出，口渴，心煩，脈數(shù)等證者。

清補(bǔ)并用，以清為主。清熱生津中并能益氣竹葉石

和胃，用治熱入氣分，氣津兩傷，胃氣不和

膏湯之證。凡身熱汗多，渴心煩，并兼見氣逆欲嘔，脈虛數(shù)者多用之，屬清補(bǔ)之劑。

和解劑至溫里劑

白虎湯證為正實(shí)邪盛，本證則為熱勢已衰，余熱未清而氣津兩傷。熱既衰且胃氣不和，故去苦寒質(zhì)潤的知母，加人參、麥冬益氣生津，竹葉除煩，半夏和胃。方中半夏雖溫，但配入清熱生津藥中，則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉(zhuǎn)津液，使參、麥補(bǔ)而不滯。與白虎湯相比，正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”。

白虎湯

竹葉石膏湯組成同

石膏甘草粳米異知母竹葉人參半夏麥冬功用同

清熱生津異清熱之力較強(qiáng)益氣生津之力較強(qiáng)，并能和胃降逆主治同

氣分熱證異陽明氣分熱盛之證熱病后期，余熱未清，氣津兩傷證和解劑至溫里劑第二節(jié)清營涼血

邪熱傳營或熱入血分之證。邪熱傳營見有身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語，或斑疹隱隱等；熱入血分則見出血，發(fā)斑，如狂，譫語，舌絳起刺等。適應(yīng)證組方結(jié)構(gòu)以清營涼血藥為主，如生地、犀角等；邪熱傳營尚可透出氣分而解，常配清氣透熱之品，如銀花、竹葉等；熱入血分，每多迫血妄行而致出血、發(fā)斑，而且絡(luò)傷血溢每易留瘀，熱與血結(jié)亦可成瘀，故還需配用丹皮、赤芍等散瘀涼血，使止血而不留瘀。邪熱傷陰，常配養(yǎng)陰之品，如麥冬、玄參等。和解劑至溫里劑

清營湯

《溫病條辨》

【組成】

犀角三錢生地黃五錢元參三錢竹葉心一錢

麥冬三錢丹參二錢銀花三錢黃連一錢五

連翹二錢（連心用）

【用法】

上藥，水八杯，煮取三杯，日三服?，F(xiàn)代用法：犀角磨汁兌服，余藥作湯，分三次溫服?，F(xiàn)一般用水牛角代替犀角，量大（30~60克），鎊片先熬。和解劑至溫里劑【病證】熱入營分證。

營分屬陰,營陰受傷:身熱夜甚，舌絳而干，口渴或不渴，脈細(xì)數(shù)迫近血分:斑疹隱隱營氣通心，熱擾心營:時(shí)有譫語神煩少寐【病機(jī)】溫?zé)岵?，熱邪?nèi)傳營分，灼傷營陰,

擾亂心神，但尚未入血分。

【治法】清營解毒，透熱養(yǎng)陰邪熱傳營清營湯和解劑至溫里劑方證分析清營湯

本方所治為溫邪傳營。由于邪初傳營，氣分之熱猶盛，胃津損傷故身熱口渴；若氣分熱勢已衰，營分熱邪偏盛，熱蒸營陰上承于口，則本應(yīng)口渴而反不渴。故口渴與否可作為熱在氣在營偏多偏少的辨證依據(jù)。目喜開、閉不一，是火熱之邪欲從外泄，陰陽不相既濟(jì)所致。邪熱傳營，伏于陰分，入夜陽氣內(nèi)歸營陰，與熱相合，故身熱以入夜猶甚為特征，此種發(fā)熱與一般熱證不同，可作為邪熱入營的辨證依據(jù)。熱入營陰，累及心包，神明欲亂而時(shí)有譫語，神煩少寐。熱入營分，已近血分，血有外溢之勢而斑疹隱隱。營分有熱則舌絳，營陰已傷則舌絳而干。此證已非單純氣分熱盛可比，不僅營陰已傷，且營熱有向血分發(fā)展的趨勢，故治療應(yīng)清營解毒，透熱養(yǎng)陰。和解劑至溫里劑

君：水牛角清熱涼血解毒散瘀。臣：生地涼血滋陰麥冬清熱養(yǎng)陰清營熱、滋營陰，扶正祛邪。玄參降火滋陰佐：銀花清熱解毒，輕宣透邪，使?fàn)I分之邪透出氣分連翹而解。此即葉天士所說“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”三藥皆入竹葉之理。心經(jīng)，兼黃連清心瀉火解毒；使藥之用。丹參清熱涼血，活血散瘀，且可防熱與血結(jié)。

◆方中銀花、連翹、竹葉、黃連的配伍意義：

1.溫邪傳營，熱毒較盛，用銀、翹、黃連，可增強(qiáng)君藥清熱解毒，以消除致病之因。

2.氣分之熱未罷，得此可以清氣，與犀角配伍，以收氣營兩清之效。

3.營分熱盛，得銀、翹、竹葉之辛涼宣透，可使熱達(dá)腠開，引營分之熱從外而解，體現(xiàn)透熱轉(zhuǎn)氣法。

清營湯和解劑至溫里劑以犀角配生地、玄參體現(xiàn)了“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”的配伍方法；營熱傷陰，故用麥冬、生地、玄參清熱養(yǎng)陰，治熱盛傷陰；熱入營血易于致瘀，配用丹參既能加強(qiáng)清心解毒，又能活血散瘀，以防瘀熱互結(jié)，使清營泄熱而不留瘀。

全方以清營解毒為主，輔以養(yǎng)陰生津和透熱轉(zhuǎn)氣，使入營邪熱透出氣分而解諸癥自除。清營湯和解劑至溫里劑一.辨證要點(diǎn)：本方主治溫病熱邪傳入營分證。以身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而干，脈數(shù)為證治要點(diǎn)。邪熱傳營，必見絳舌，乃營陰受傷，血液變濃所致。本方雖名“清營湯”，實(shí)寓氣營兩清之法，故對熱病初入營分，而氣分之熱尚未盡解者，亦可用之。二.臨證加減：●可按氣分證與營分證的側(cè)重點(diǎn)調(diào)整方中藥量：若氣分熱偏盛宜重用銀花、連翹、黃連、竹葉，也可加石膏、知母；營分熱盛，則重用水牛角、生地、玄參。若加大青葉、板藍(lán)根、貫眾、蚤休、蒲公英等，可增強(qiáng)本方解毒之功?！袢羯窕枳d語較重：加安宮牛黃丸●若高熱煩躁抽搐：加羚羊角、鉤藤、地龍，或紫雪丹●若寸脈細(xì)數(shù)，舌干較甚者，可去黃連，以免苦燥傷陰。清營湯和解劑至溫里劑三.現(xiàn)代應(yīng)用：

現(xiàn)常用于治療乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、腸傷寒或其他熱性病，具有高熱煩躁，舌絳而干等營分見證者。四.使用注意：

1.方中犀角，藥源缺乏，價(jià)格昂貴，臨床可用水牛角代替，但藥量宜重，常在30克以上。

2.原書指出“苔白滑者，不可與也”。使用本方應(yīng)注意舌診，舌質(zhì)絳而苔白滑，是夾濕之象，誤用本方，則助濕留邪，延長病情（因方中生地、麥冬、玄參等是養(yǎng)陰滋膩之品）。故必須舌絳而干方能使用本方。清營湯和解劑至溫里劑病案分析

患者，男，62歲，持續(xù)發(fā)熱7日來院急診。

證見發(fā)熱，體溫達(dá)39，全身肢體酸疼。發(fā)熱夜間尤甚，唇干齒燥，口渴不欲飲，下肢散在性紅疹，尿黃赤不暢，大便秘結(jié)，舌紅絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)檢查：X線右下肺紋理增粗。診為發(fā)熱待查，結(jié)締組織病，曾用抗生素治療三日，效果不顯。

清營湯和解劑至溫里劑辨證：熱毒熾盛，熱入營分證。治法：清營涼血，透熱養(yǎng)陰。方藥：清營湯加減水牛角30g生地30g板蘭根30g金銀花15g

丹皮10g杏仁10g連翹10g制大黃15g用法：水牛角鎊片先煎30分鐘，再下余藥。

上藥服用二日，高熱漸退，下肢紅疹趨淡，大便亦行，舌紅，苔薄，脈弦略數(shù)。原方去大黃加雞內(nèi)金10克。三劑后熱退，紅疹消退。再服五劑，諸癥消失。后隨訪無發(fā)。和解劑至溫里劑犀角地黃