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文檔簡介

機(jī)械通氣的基本模式與參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

各種通氣模式的定義及其特點

機(jī)械呼吸類型可分為四類:指令(控制)、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點:由什么來觸發(fā)通氣,通氣期間吸氣流速由什么來限制,通氣由什么來切換?!坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(控制通氣)或有患者用力來啟動(輔助、支持或自主通氣)。“限制”一般是靠設(shè)置流量(壓力可變)或設(shè)置壓力(流量可變)來進(jìn)行。“切換”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”,實際上就是指令、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令(控制)機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置依據(jù)吸氣向呼氣切換的方式分為

“容控”和“壓控”容控:呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣,即呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)容量后停止送氣,依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。壓控:以氣道壓力來管理通氣,當(dāng)吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平時,吸氣停止,轉(zhuǎn)換為呼氣。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置容控和壓控區(qū)別:1、保證潮氣量容控能保證潮氣量的恒定,但常導(dǎo)致氣道壓力升高;而壓控時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力變化,常導(dǎo)致通氣不足。2、人機(jī)同步壓控時患者可自主決定氣體流速,適應(yīng)患者吸氣初期的流速需求,而容控中預(yù)設(shè)的流速有時很難滿足患者的需求,因此,壓控易于人機(jī)同步。3、氣壓傷的風(fēng)險壓控時氣道壓力一般不會超過預(yù)設(shè)水平,利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI,而容控常因肺順應(yīng)性差導(dǎo)致氣道峰壓升高,造成氣壓傷。4、通氣/血流比例壓控模式下其流速多為減速波,肺泡在吸氣早期即充盈,利于肺內(nèi)氣體交換。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置輔助-控制通氣(Assist-controlVentilation,ACV)A/C模式是AV和CV兩種通氣模式的結(jié)合,當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時,呼吸機(jī)即以預(yù)設(shè)潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣,即CV,當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時,通氣以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行,即AV,結(jié)果,觸發(fā)時為A,無觸發(fā)時為C。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置:容量轉(zhuǎn)換A-CV:觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、通氣頻率(備用頻率)、吸氣流速/流速波型。壓力轉(zhuǎn)換A-CV:觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。特點:A-C為ICU病人機(jī)械通氣常用模式,可提供與自主呼吸基本同步的通氣,但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時,CV可確保最小的指令分鐘通氣量,以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn),各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣??刂仆釩V呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波,說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小,若應(yīng)用流量觸發(fā)(flow-by),可使負(fù)向拐彎波減小,說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助通氣AV呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,

SIMV)SIMV是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣,在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸,指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量(容控)或預(yù)設(shè)壓力(壓控)的形式來進(jìn)行。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置潮氣量(VT)、流速/吸氣時間(Ti)、控制頻率、觸發(fā)敏感度。當(dāng)壓控SIMV時需預(yù)設(shè)壓力水平及Ti。同步間歇指令通氣SIMV呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置SIMV的特點⑴通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘通氣量。⑵SIMV能與患者的自主呼吸相配合,減少患者與呼吸機(jī)的拮抗,減少正壓通氣的血流動力學(xué)負(fù)效應(yīng),并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥,如氣壓傷等。⑶通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平,即從完全支持到部分支持,可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置⑷由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群,故可減輕呼吸肌萎縮.⑸不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置(如低流速)增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸機(jī)過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒,COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度膨脹。⑹SIMV模式可與PSV,CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)PSV屬于部分通氣支持模式,是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式,即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量,當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力支持水平時,且吸氣流速降低至低于閾值水平時,由吸氣相切換到呼氣相。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置:壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度(Esens)每次通氣前均有觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置PSV的特點⑴患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流速,依據(jù)自主呼吸的狀態(tài)改變各項參數(shù),患者感到舒適,很少出現(xiàn)人-機(jī)對抗。⑵對血流動力學(xué)影響較小,包括心臟外科手術(shù)后病人。⑶PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程,5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力。⑷呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人可導(dǎo)致每分鐘通氣量的變化,甚至呼吸暫停而窒息,因此,需設(shè)置背景通氣。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置⑸PSV的潮氣量由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定,當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時會引起潮氣量的改變應(yīng)及時調(diào)整支持水平,故對嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者,應(yīng)格外小心,霧化吸入治療時可導(dǎo)致通氣不足。⑹某些呼吸機(jī)上,壓力支持絕對值是壓力支持值與PEEP之間的差值,而在另一些呼吸機(jī)上,壓力支持值卻是在PEEP以上水平。⑺臨床上,很少單獨(dú)應(yīng)用PSV,較多的還是與SIMV,CPAP聯(lián)合應(yīng)用,這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù),也可以彌補(bǔ)其他通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置持續(xù)氣道正壓(CPAP)/呼氣末正壓(PEEP)CPAP是在自主呼吸條件下,整個呼吸周期以內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道均保持正壓,患者完成全部的呼吸功,是呼氣末正壓(PEEP)在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。PEEP是指機(jī)械通氣中應(yīng)用的呼氣末正壓;CPAP是指自主呼吸(無論有無人工氣道)時應(yīng)用的正壓。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

呼吸機(jī)保持呼氣末時的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波,通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平,故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓,圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置CPAP/PEEP的作用

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,使P(A-a)O2減少,改善氧合;②使萎陷的肺泡復(fù)張,在整個呼吸周期維持肺泡的通暢;③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響;④改善V/Q的比例;⑤增加肺順應(yīng)性,克服PEEPi,減少呼吸功。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓,減少回心血量,降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住,增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性,所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證,并注意選擇最佳PEEP水平。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置1、潮氣量

在容量控制通氣下,潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。依據(jù)體重選擇5~12ml/kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力進(jìn)行調(diào)整。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù),維持氣道壓最低時的VT,其壓力最高應(yīng)低于30~35cmH2O,可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。在壓力控制通氣下,潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的,最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置2、呼吸頻率

呼吸頻率的選擇應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、目標(biāo)二氧化碳分壓水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常設(shè)定為12~20次/分。急/慢性限制性通氣功能障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率(20次/分或更高),但避免呼吸頻率過快,導(dǎo)致氣體閉陷及PEEPi增加,增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險性增加。機(jī)械通氣15~30分鐘后,應(yīng)根據(jù)PO2、PCO2和pH值,綜合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置3、吸氣流速

理想的峰流速應(yīng)滿足病人吸氣峰流的需要,成人常用的流速設(shè)置為40~60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整,壓力控制通氣時,流速由預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力及病人吸氣努力共同決定的。流速波形在臨床常用減速波或方波。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置4、吸氣時間/I:E

I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平。適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性,自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間0.8~1.2秒或吸呼比為1∶1.5~1∶2??刂仆饣颊撸瑸樘岣咂骄鶜獾缐毫?,改善氧合,可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比,但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPi及對心血管系統(tǒng)的影響。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置5、觸發(fā)靈敏度

一般情況下,壓力觸發(fā)常為-0.5~-1.5cmH20,流速觸發(fā)常為2~5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適,促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯降低患者呼吸功。若觸發(fā)靈敏度過高,會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā),若設(shè)置敏感度過低,將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷,消耗額外呼吸功。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置6、吸入氧濃度(FiO2)

機(jī)械通氣初始階段,可給予高FiO2(100%)以迅速糾正低氧血癥,后根據(jù)PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流動力學(xué)狀態(tài),酌情降低FiO2

至50%以下,并設(shè)法維持SO2

>90%,若不能達(dá)到上述目標(biāo),即可加用PEEP、增加平均氣道壓,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SO2

>90%,應(yīng)保持最低的FiO2

。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置7、呼氣末正壓(PEEP)

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合,減少回心血量減少左室后負(fù)荷,克服PEEPi引起的呼吸功的增加。PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭,PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上,與FiO2與VT綜合考慮,雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識,但下限通常在P-V曲線的低拐點(LIP)或LIP之上2cmH20;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié),外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置最佳PEEP的選擇常用的方法(1)先給3~5cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值,需再增加PEEP水平,即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。(2)逐步增加PEEP,監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP;(3)對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線,加用略高于低拐點的PEEP。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)

呼吸參數(shù)的調(diào)整主要是根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、脈搏血氧飽和度或二氧化碳描記圖來進(jìn)行的,患者躁動不適或在撤機(jī)過程中也需對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。氣管插管位置移動、接近隆突或者超過隆突或?qū)Ч軞饽姨幱诼晭?,可能會誘發(fā)患者頻發(fā)煩躁、劇烈咳嗽和血?dú)鈵夯绻颊叱霈F(xiàn)以上情況,在調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置或增加鎮(zhèn)靜劑劑量之前,應(yīng)該先考慮到上述情況和導(dǎo)管堵塞的可能性。呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置

應(yīng)根據(jù)患者的意識情況、自主呼吸的次數(shù)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇機(jī)械通氣模式。自主呼吸患者通常只需要給予壓力支持通氣就足夠了。然而,有時

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