硬膜外麻醉并發(fā)癥的防治

關于硬膜外麻醉并發(fā)癥的防治硬膜外麻醉是我國麻醉界最常用的一種麻醉技術，但仍然有硬膜外麻醉中出現(xiàn)意外的報道，且占到手術中與麻醉相關并發(fā)癥或意外的主要因素。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對1975-1985年1541例病人的回顧性調查：并發(fā)癥為病人的死亡、術后頭痛、術中感到疼痛、神經損傷、腦損傷或死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻藥誤入血管、全脊麻、感染（局部和CNS）第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

據國內目前的資料表明：椎管內麻醉并發(fā)癥發(fā)生率最高的仍是由于局麻藥毒性反應，其次包括脊神經根損傷、全脊麻、拔管困難和導管折斷、硬膜外血腫和截癱等第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全脊麻防治第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉的穿刺判斷不清楚是否在硬膜外腔時，宜退針，進針方向的調整。平面的測定試探用藥的目的第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生出血約10%左右，從硬膜外麻醉應用于臨床以來就有發(fā)生硬膜外血腫的報道，其發(fā)生率無明確的統(tǒng)計資料。也有自發(fā)性硬膜外出血的報道，這些病人未接受硬膜外麻醉。Vandermeule等分析了80多年的資料，確定61例發(fā)生硬膜外或珠網膜下腔血腫，其中46例為硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝藥，4/46例患者有血小板減少癥，19/46例無明確危險相關原因。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫的發(fā)生原因操作因素，因困難而反復穿刺血小板、凝血功能障礙和抗凝治療可引起腹內壓增高的疾?。喝焉?、腹內巨大腫瘤等，硬膜外腔靜脈怒張老年人患有動脈硬化等疾病難以控制的高血壓病人第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血小板、凝血功能障礙和抗凝治療用于椎管內麻醉的問題

血小板計數(shù)應≥80-100×109/L，同時測定PT及纖維蛋白原水平完成抗凝是硬膜外麻醉的絕對禁忌癥，硬膜外血腫發(fā)生的幾率增加，存在其它凝血性疾病，反復穿刺或穿刺損傷，在肝素應用1小時以內進行穿刺術中暫時性抗凝：椎管內麻醉操作完成后應在1小時以上的時間一過性使用抗凝藥物第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血小板、凝血功能障礙和抗凝治療用于椎管內麻醉的問題

部分抗凝：術前服用抗血小板藥，不增加發(fā)生血腫幾率，而在使用小分子肝素情況下進行椎管內麻醉，則認為是高危因素拔除導管也必須在任何劑量用藥后2-4小時以上第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生硬膜外血腫的危險因素：穿刺困難、穿刺出血、術前存在凝血性疾病、使用抗凝藥物病人、老年人動脈硬化。在局麻藥作用消失后，感覺與運動功能未恢復，或恢復后又消失，或伴有大小便失禁與腰背部疼痛表現(xiàn)，應懷疑發(fā)生硬膜外血腫。最明確的是CT診斷。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經系統(tǒng)并發(fā)癥第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天與局麻藥毒性相關的并發(fā)癥局麻藥毒性引起的神經損傷：所有的局麻藥都有潛在的神經毒性，特別是使用濃度過大或時間過長時易發(fā)生。在正常情況下，一次注射的局麻藥會擴散至周圍組織，被組織間液稀釋并吸收，從而降低濃度大劑量或高濃度應用或持續(xù)給藥作用時間很長時，可能發(fā)生神經損害第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經損傷椎管內麻醉神經損傷主要表現(xiàn)為神經根刺激癥狀、神經根性病變、馬尾綜合征和截癱等。操作因素有關外局麻藥因素也是主要原因。神經根刺激癥狀主要表現(xiàn)為：麻醉消失后有短期的神經癥狀，臀部、大腿疼痛，感覺遲鈍神經根性病變的常見臨床表現(xiàn)：感覺減退和該神經支配區(qū)域的功能減退，感覺障礙多于運動障礙第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天馬尾綜合征：指L2-S5的神經功能受損，會陰部感覺消失，下肢感覺運動減退，膀胱張力喪失Freedman等發(fā)現(xiàn)利多卡因引起神經根癥狀的發(fā)生率最高，其次為的卡因和布比卡因。截石位和膝關節(jié)彎曲的體位發(fā)生率較高，腰骶部神經受牽拉所致。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉引起馬尾綜合征的原因穿刺針誤入珠網膜下腔直接損傷馬尾神經，使之水腫、粘連誤傷硬膜外脈絡叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經局麻藥的毒性第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外麻醉引起暫時性癱瘓0.1%，永久性癱瘓0.02%。原因為：最多見是硬膜外血腫，其余原因是局麻藥損害，硬膜外置管壓迫，硬膜外腔注入空氣過量，操作粗暴損傷脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或腎上腺素過量第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天缺血性損害：脊髓的血供較差，前脊髓動脈供應脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動脈供應脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動脈發(fā)生病變表現(xiàn)為運動功能障礙，引起運動功能障礙。后脊髓動脈供血不足，造成感覺障礙、皮膚、腱反射消失第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經損傷多與操作技能的熟悉程度相關。穿刺點疼痛是相對禁忌第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天化學毒性可引起粘連性珠網膜炎和馬尾綜合癥，5%利多卡因用于腰麻，局麻藥濃度過高也可引起馬尾綜合癥第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天避免神經損傷的方法避免在深度鎮(zhèn)靜和全麻狀態(tài)下穿刺置管如果在注藥過程中病人出現(xiàn)疼痛立即停止注藥。避免出現(xiàn)異感。避免使用小于0.2mA的電流使用短斜面針頭低壓注射局麻藥的毒性隨藥物濃度增加而增加使用超聲引導第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后頭痛第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺后頭痛誘發(fā)因素：穿刺針的粗細患者性別：女性多年齡：年輕易發(fā)生，而老年則少（10%），20-29歲為高峰，60歲以后減少藥物種類：8%GS+布比卡因比單純布比卡因約高30%第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺時穿破硬脊膜的比率為1.7%，多發(fā)生于住院醫(yī)師心理因素：慢性頭痛者易發(fā)生、易加重穿刺路徑：側正中法不易發(fā)生，側入硬膜外形成活瓣不易漏出針的形態(tài)：鉛筆型的針不易發(fā)生脫水狀態(tài)加重之第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天典型頭痛在第二天開始，也有在第3-6天發(fā)生，持續(xù)時間24小時（19%）、2天（22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天以上（18%）其它癥狀：惡心嘔吐、畏光、視力減退、耳鳴、眩暈第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診斷施行腰椎穿刺的病史頭部的被動或彎曲會使頭痛加重咳嗽和頸部突然轉動時加重視、聽癥狀與頭痛可同時或單獨發(fā)生壓迫頸外靜脈時加重站立加重，半躺則減輕第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病理生理由于腦脊液漏產生，CSF腰部壓力水平位為5-15cmH2O，站立位為45cmH2O。硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丟失20ml就開始頭痛第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療增加CSF的方法：補充水分：不科學，脫水病人可用抗利尿激素：使水分滯留體內，療效不佳吸入CO2咖啡因靜脈滴注有縮血管作用，500mg+1000LR，于1小時內滴完，第二瓶用量在2小時內滴完，如仍未改善，于第4小時可重復第1小時的治療，此法報道效果佳第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天減少CSF漏失的方法：減小壓力差平臥是否有效存在差異腹帶不確切止痛藥效果不佳激素無滿意結果Dextran40注入硬膜外腔療效奇佳，每10公分身高給予2ml注入生理鹽水于硬膜外（平均80ml或60ml，必要時12小時后重復60ml）第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天注入血液（EBP）速度1ml血液/3秒，如病人感到疼痛則停止，與CSF混合形成膠質填塞物，促進纖維母細胞的活動，覆蓋針孔（5-7ml治療）（2.5ml預防）第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天氣管導管拔管的注意事項考慮拔管時，缺乏緊急開放氣道準備會導致災難性后果過早拔管的常見并發(fā)癥包括通氣不足、呼吸暫?；蚝粑枞?。術后即刻出現(xiàn)呼吸暫停或通氣不足的常見原因是吸入麻醉藥和阿片類藥物的殘余作用、神經肌肉阻滯藥物逆轉不完全或存在多余的口腔內容物時刻警惕喉痙攣。如果發(fā)生，盡快使用面罩進行正壓通氣