單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理

關(guān)于單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn):單純性甲狀腺腫病人的神態(tài)狀況；用藥護(hù)理和健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn):單純性甲狀腺腫病人的用藥護(hù)理和健康指導(dǎo)。第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概述

單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過10%時，稱為地方甲狀腺腫。

請思考：單純性甲狀腺腫有哪些病因？第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一.病因和發(fā)病機(jī)制第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì)

食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。藥物:硫脲類、磺胺類、水楊酸等。高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。

4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加請根據(jù)病因思考：單純性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制？第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）身體狀況1.甲狀腺腫大或頸部腫塊

甲狀腺腫大是單純性甲狀腺腫征性的臨床表現(xiàn)，呈彌漫性，表面光滑，質(zhì)軟隨吞咽上下活動，無震顫及血管雜音。護(hù)理評估第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）身體狀況

2.壓迫癥狀壓迫癥狀是單純性甲狀腺腫最重要的臨床表現(xiàn)（1）壓迫氣管可引起喘鳴、呼吸困難、咳咳（2）壓迫食管可引起吞咽不暢或困難。（3）壓迫喉返神經(jīng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)受累還可引起呼吸困難。（4）壓迫血管胸骨后甲狀腺腫可壓迫頸靜脈、鎖骨下靜脈甚至上腔靜脈，引起面部水腫，頸部和上胸部淺靜脈擴(kuò)張護(hù)理評估第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗(yàn)：131I攝取率增高，但無高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。

（三)輔助檢查護(hù)理評估第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（四）心理-社會狀況

明顯腫大的甲狀腺導(dǎo)致頸部外形改變，產(chǎn)生自卑，挫折感，導(dǎo)致焦慮，恐懼感。

在流行病區(qū)，因患病人數(shù)多，人們習(xí)以為常，不愿配合治療。護(hù)理評估第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、診斷甲狀腺彌漫性腫大

甲狀腺功能基本正常第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.補(bǔ)充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療（五）治療要點(diǎn)請思考：單純性甲狀腺腫是不是服碘越多越好？甲狀腺素片20~60mg,bid,3~6m第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及合作性問題1.自我形象紊亂

與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2.

潛在并發(fā)癥

呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關(guān)。3.知識缺乏

缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識

與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.一般護(hù)理：勞逸結(jié)合，多食海產(chǎn)品及含碘食物，避免過多食用抑制甲狀腺激素合成食物。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)及壓痛。3.配合治療：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑補(bǔ)充碘劑。4.心理護(hù)理：指導(dǎo)病人恰當(dāng)修飾，消除自卑。5.健康指導(dǎo)：ａ飲食指導(dǎo)多進(jìn)食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類食品。ｂ用藥指導(dǎo)避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。ｃ防治指導(dǎo)妊娠期、哺乳、成長發(fā)育期增加碘的攝入。

護(hù)理措施第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天評價實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。效果評價第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護(hù)理補(bǔ)充碘劑。課堂小結(jié)第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天厚德載物博學(xué)載醫(yī)thankyou第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)癥第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天評估病人第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。

病例導(dǎo)入見案例視頻22第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天結(jié)合上述病例請思考：1、為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2、甲狀腺功能亢進(jìn)時T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3、什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概述

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢），系指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過多，引起的一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一.病因和發(fā)病機(jī)制第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、病因1.遺傳因素：GD有明顯的遺傳傾向。2.免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。3.應(yīng)激因素：應(yīng)激因素對本病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天負(fù)反饋

下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。TRHTSHT3、T4二、發(fā)病機(jī)制第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二.臨床表現(xiàn)第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天*高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。*精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易怒、細(xì)顫等。*心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時心率仍快。*消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。

*運(yùn)動系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮等。*生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽痿等。*造血系統(tǒng)：三系減少等。1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)為什么？第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大呈彌漫、質(zhì)軟、無壓痛。腫大程度與甲亢程度關(guān)系不大。在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3.突眼（突眼程度與甲亢程度關(guān)系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天*浸潤性突眼（惡性突眼）突眼度＞19mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4.甲狀腺危象（甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)）★*發(fā)病機(jī)理：交感神經(jīng)興奮但垂體－腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱使大量T3、T4釋放入血*誘因：感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天*表現(xiàn)：（1）原有甲亢癥狀加重。（2）高熱（390C以上）、心率快（140-240次/分）、呼吸急促、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉。（3）休克、昏迷、死亡。第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天5.甲亢性心臟病主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫動最為常見）。6.甲亢的特殊類型*淡漠型甲亢（老年甲亢）*妊娠期甲亢*T3型甲亢*T4型甲亢*亞臨床型甲亢第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、檢查及診斷

第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（一）檢查1.血清甲狀腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4診斷價值低于FT3、FT4T4

意義大于T3（T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，T380%由T4轉(zhuǎn)換）2.血清反T3（rT3）增高3.促甲狀腺激素（TSH）降低：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)陰性。5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽性：是早期診斷GD的重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動、復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷。第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫大、突眼FT3、FT4或（TT3、TT4）增高TSH降低結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天制定計(jì)劃第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、治療要點(diǎn)★第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑等。又稱PTU，阻止T4

轉(zhuǎn)T3，甲狀腺危象首選破壞甲狀腺第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天藥物131I手術(shù)病情輕中重人群各類人老人、小兒、孕婦、哺乳期禁用同左其他術(shù)前準(zhǔn)備各種治療對比第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天請思考：甲亢的藥物治療及放射碘治療的適應(yīng)癥與禁忌癥？第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天5.甲狀腺危象的搶救：*去除誘因*吸氧*降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪+度冷丁）*用藥：

PTU復(fù)方碘溶液心得安HC過1-2小時首選哪些誘因？第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天6.浸潤性突眼的治療用利尿劑、免疫抑制劑、球后放療、甲狀腺片+抗甲狀腺藥。7.甲亢性心臟病治療

首選放射碘治療，不適合放射碘治療的病人可使用抗甲狀腺藥物、β-受體阻滯劑等藥物治療。第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施護(hù)理第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理診斷及措施

第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（一）護(hù)理診斷/問題

1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與代謝率增高有關(guān)。2.個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。3.有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理措施1．抗甲狀腺藥治療護(hù)理：要堅(jiān)持用藥，一個療程1.5-2年。從小劑量開始使用。密切觀察有無粒細(xì)胞減少、肝臟損害、藥疹等不良反應(yīng)。脈搏減慢、體重增加是用藥有效指征。2．放射性131I的治療護(hù)理：空腹服131I兩小時后方可進(jìn)食。治療前后1個月內(nèi)避免服用含碘的藥物和食物。警惕甲狀腺危象、甲減、甲狀腺炎、突眼惡化等并發(fā)癥發(fā)生。第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3.甲狀腺危象的護(hù)理配合搶救：建立靜脈通道、氧氣、降溫。遵醫(yī)囑用藥（見治療）環(huán)境適宜：涼爽、安靜、空氣流通。注意安全：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、防外傷。避免誘因監(jiān)測病情：生命體征、神志、出入量、躁動情況。第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4.突眼護(hù)理白天藥水，晚上濕膏，出門墨鏡，防止?jié)?，睡覺抬頭，飲食低鹽。7．日常護(hù)理

環(huán)境：涼爽、安靜，減少探視，避免各種不良的情緒刺激。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。避免刺激性食物、飲料。禁食含碘食物。心理：對病人和藹、耐心，盡量避免引起病人情緒激動。第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天8.病情觀察（1）觀察生命體征、神志、體重、突眼、甲狀腺腫的程度。（2）了解激素監(jiān)測結(jié)果。（3）警惕甲狀腺危象的表現(xiàn)。9.健康教育：指導(dǎo)病人合理休息、飲食、用藥。定期復(fù)查血象、甲狀腺功能、肝功能等。指導(dǎo)妊娠期甲亢病人避免對自己及胎兒造成影響的因素。第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病例分析1．診斷分析該病人有甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫大并可聞及血管雜音、突眼，F(xiàn)T4、FT3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人神志恍惚、高熱、心動過速、呼吸急促、煩躁不安，符合甲狀腺危象的診斷。故初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、護(hù)理分析

甲狀腺危象——立即建立靜脈通道。吸氧。環(huán)境安靜、涼爽、通風(fēng)?？诜TU、復(fù)方碘溶液、β-受體阻滯劑，靜脈用氫化可的松。有病情變化可能——嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化情況。病例分析第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天用多種藥物——觀察藥物療效及副作用。高熱——降溫?？谇?、皮膚護(hù)理。煩躁不安、情緒改變——安全、心理護(hù)理。浸潤性突眼——突眼護(hù)理。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——飲食護(hù)理?；顒訜o耐力——生活護(hù)理。缺乏本病知識——進(jìn)行健康指導(dǎo)。第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天效果評價第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天評價實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天課堂小結(jié)甲亢是甲狀腺激素分泌過多所致。以甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼為特征。血T3、T4增高，TSH降低。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是甲狀腺危象。常用抗甲狀腺藥物、放射性131I及手術(shù)治療。甲狀腺危象搶救關(guān)鍵是環(huán)境、用藥、降溫、安全。重點(diǎn)護(hù)理措施是甲狀腺危象護(hù)理、放射性131I護(hù)理、突眼護(hù)理。

第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減退癥第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌臋C(jī)體內(nèi)甲狀腺激素含量降低或存在甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。分為：起病年齡胎兒或新生兒兒童成年人類型呆小癥幼年型甲減成年型甲減第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥3.甲狀腺激素抵抗

一、病因第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制原發(fā)性甲狀腺功能減退癥TH抵抗機(jī)體產(chǎn)生TH效應(yīng)少TSH分泌不足TH合成減少繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天評估病人第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

1.低代謝癥狀：怕冷、體重增加、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、厭食、腹脹、便秘。2.粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠、面色蒼白、顏面浮腫、語速緩慢、毛發(fā)稀疏、鼻唇增厚等。3.粘液性水腫昏迷：為粘液性水腫最嚴(yán)重的表現(xiàn)。寒冷、感染是最常見的誘因，表現(xiàn)為嗜睡，體溫＜35℃，呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，反射減弱或消失。第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心音弱、心率慢等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退，女性病人可閉經(jīng)，男性病人可出現(xiàn)陽痿。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：手足皮膚呈姜黃色、肌肉松弛無力、肌萎縮、腱反射減弱。第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.血常規(guī)及血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油三酯增高。2.甲狀腺功能檢查：FT4降低，血清TSH增高（是最敏感的診斷指標(biāo)）。甲狀腺131I攝取率降低。

3.TRH興奮試驗(yàn)：可鑒別病變部位。4.影像學(xué)檢查：有助于病灶的確診。第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、診斷要點(diǎn)

典型臨床表現(xiàn)FT4降低、血清TSH增高、甲狀腺131I攝取率降低第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天制定計(jì)劃第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天五、治療要點(diǎn)

1.甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減者需終身服用。2.對癥治療

3.粘液性水腫昏迷的治療（1）靜脈注射甲狀腺激素，清醒后改口服。（2）保暖、