感染性心內(nèi)膜炎的病例分析

感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1病史簡介2護(hù)理問題與措施3健康宣教目錄Contents11病史簡介基本情況：姓名：XXX

性別：女職業(yè)：農(nóng)民民族：漢年齡：51歲床號：21

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補(bǔ)術(shù)后半年，咳嗽咳痰一月余。病史患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2016-2-24提示白細(xì)胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大?；颊叱霈F(xiàn)活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術(shù)后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正?！，F(xiàn)病史既往史：否認(rèn)高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無特殊既往史ECG（2016-2-27本院）：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質(zhì)性改變，縱隔及左側(cè)腋窩見多發(fā)淋巴結(jié)影輔助檢查心功能分級I-II附表1壓瘡評分22分（感覺4潮溫4活動(dòng)力3移動(dòng)營養(yǎng)3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養(yǎng)篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護(hù)理評估附表1心功能分級I級患者患有心臟病，但活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。附表2生活自理能力評估評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助

0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助

0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助5評分01510總評分5

體格檢查：T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥動(dòng)態(tài)觀察心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內(nèi)酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達(dá)39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復(fù)正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1

患者仍發(fā)熱，復(fù)查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞40.4x10^9/L.診療經(jīng)過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復(fù)正常。3-18患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2℃。血常規(guī)白細(xì)胞25.2x10^9/L。診療經(jīng)過22護(hù)理問題與措施護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識(shí)缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關(guān)自理能力下降與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)體溫過高與心肌炎癥有關(guān)存在問題措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查，以進(jìn)一步確定感染細(xì)菌，針對性用藥；按時(shí)測量體溫，監(jiān)測體溫變化；指導(dǎo)患者多飲水、溫水擦??；囑患者夜間注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關(guān)措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，護(hù)理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問病人的主訴；指導(dǎo)病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關(guān)措施：鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養(yǎng)的重要性；定時(shí)復(fù)測白蛋白及紅細(xì)胞情況，必要時(shí)靜脈通道給予；提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

低蛋白血癥措施：晨晚間護(hù)理，濕掃床bid，四送到床頭；教會(huì)患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；定時(shí)巡視病房，及時(shí)了解患者的的需求，及時(shí)解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復(fù)患者正?；顒?dòng)。自理能力下降

與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)措施：除顫儀及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時(shí)、準(zhǔn)確輸入體內(nèi)；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成基礎(chǔ)生活護(hù)理；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能措施：正確、及時(shí)應(yīng)用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者配合治療及護(hù)理的重要性；多與患者交流，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護(hù)理操作時(shí)間，減少對病人的打擾；定時(shí)評估反饋患者心理情況，加強(qiáng)健康教育，爭取家庭社會(huì)支持。焦慮

與病情危重及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動(dòng)的注意事項(xiàng)，告知配合的重要性；及時(shí)反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識(shí)缺乏

與知識(shí)來源受限有關(guān)加強(qiáng)與患者的溝通,了解患者的思想動(dòng)態(tài),安慰患者,穩(wěn)定情緒向患者講解有關(guān)本病的知識(shí),耐心向患者解釋病情

當(dāng)患者臥床休息時(shí),允許進(jìn)行一些自我護(hù)理,如翻身、盥洗、進(jìn)食及一些不費(fèi)力的自娛活動(dòng)當(dāng)患者接受檢查時(shí),護(hù)士應(yīng)耐心解釋檢查的目的及注意事項(xiàng),耐心解答患者提出的問題,配合醫(yī)生做好實(shí)驗(yàn)檢查向家屬做好解釋工作,爭取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需堅(jiān)持大劑量全療程較長時(shí)間的抗生素治療才能殺滅嚴(yán)格按照時(shí)間點(diǎn)用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。用藥的護(hù)理33健康宣教指導(dǎo)病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當(dāng)中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養(yǎng)的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應(yīng)該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質(zhì)和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調(diào)節(jié)，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。1飲食指導(dǎo)告知病人本病的病因、發(fā)病機(jī)制，堅(jiān)持足量長療程應(yīng)用抗生素。在進(jìn)行口腔手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿等操作前，告知醫(yī)生心內(nèi)膜炎史，以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營養(yǎng)，適度活動(dòng)，合理休息以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，合理休息。教會(huì)病人自測體溫，定期門診隨訪。2出院指導(dǎo)小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預(yù)后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費(fèi)血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù)時(shí)機(jī)：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細(xì)菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時(shí)采血，而不應(yīng)在血液中抗菌藥物濃度高峰時(shí)抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時(shí)抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率。小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)：感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在48-96小時(shí)內(nèi)重復(fù)培養(yǎng)；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果；靜脈選擇，應(yīng)選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標(biāo)本量要足；每次采血成人的標(biāo)本量為8-10ml；血液注入培養(yǎng)瓶后，輕輕混搖培養(yǎng)瓶使血液與培養(yǎng)瓶內(nèi)的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內(nèi)凝固；血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求在兩小時(shí)內(nèi)。小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件“燈不撥不亮，理不問不明”，問是開啟成功之路的基石。歷史上有很多科學(xué)家都是憑借對生活的細(xì)心、對追問的熱心、對研究的癡心取得了不菲的成績。來吧，讓我們學(xué)習(xí)這篇課文，一起探尋真理的誕生過程。15真理誕生于一百個(gè)問號之后第一課時(shí)第二課時(shí)葉永烈

著名科普作家、傳記文學(xué)作家。以長篇小說及紀(jì)實(shí)文學(xué)為主要?jiǎng)?chuàng)作內(nèi)容。作品《真理誕生于一百個(gè)問號之后》被選入小學(xué)教材。第一課時(shí)我會(huì)寫guànpǔyánjiàn慣圃鹽濺蕊ruǐ聽范讀掃清障礙魏搜蚯蚓階域wèisōuqiūyǐnjiēyù版bǎn司空見慣：指看慣了就不覺得奇怪。文中是說一些現(xiàn)象常見就不覺得奇怪了。對于他的無理取鬧,我們早已司空見慣。詞語解釋無獨(dú)有偶：雖然罕見，但是不只一個(gè)，還有一個(gè)可以成對兒。文中是說這樣的事不止一件。無獨(dú)有偶，最近另一家技術(shù)公司也發(fā)布了一個(gè)免費(fèi)軟件。見微知著：見到一點(diǎn)兒苗頭就能知道它的發(fā)展趨向或問題的實(shí)質(zhì)。學(xué)習(xí)就是一個(gè)見微知著的過程。鍥而不舍：雕刻一件東西，一直刻下去不放手，比喻做事情能堅(jiān)持到底，不半途而廢。也形容有恒心，有毅力。學(xué)習(xí)要有鍥而不舍的精神。作者在文中提出的觀點(diǎn)是什么？真理誕生于一百個(gè)問號之后。整體感知

三是俄裔美國睡眠研究專家阿瑟林斯基從兒子_______________這個(gè)現(xiàn)象,推斷出凡睡者眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)都表示在做夢的普遍規(guī)律。二是地質(zhì)學(xué)家魏格納從__________推論出地球上大陸和海洋的形成；蚯蚓的分布睡覺時(shí)眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)為了證明這個(gè)觀點(diǎn)，課文具體寫了哪幾個(gè)事例呢?

一是英國化學(xué)家波義耳從____________________________的現(xiàn)象,制成了實(shí)驗(yàn)中常用的酸堿試紙——石蕊試紙；（課后第二題）花草受酸或堿的作用會(huì)改變顏色本文是采用什么結(jié)構(gòu)來寫的呢?

按“___________”的結(jié)構(gòu)寫的,先提出中心論點(diǎn),用三個(gè)事例證明中心論點(diǎn),最后總結(jié)全文,重申論點(diǎn)。總—分—總課文又是按照怎樣的順序來介紹這三個(gè)事例的呢?我們下節(jié)課再學(xué)習(xí)。

一、把詞語補(bǔ)充完整。司（）（）慣無獨(dú)（）（）見()知()（）而不（）（）（）不得其解空見有偶微著百思鍥舍課堂演練二、以下四個(gè)選項(xiàng)中，與“見微知著”詞語意思最接近的是（

）。A.古為今用

B.標(biāo)新立異C.一葉知秋

D.無獨(dú)有偶C三、為了證明“真理誕生于一百個(gè)問號之后”這個(gè)觀點(diǎn)，課文具體寫了哪幾件事?

1.石蕊試紙的制成

2.蚯蚓的分布

3.睡覺時(shí)眼珠的轉(zhuǎn)動(dòng)第二課時(shí)上一節(jié)課我們知道，為了證明“真理誕生于一百個(gè)問號之后”這個(gè)觀點(diǎn)，課文具體寫了三個(gè)事例，這節(jié)課我們就來看看每個(gè)事例是按照怎樣的順序來介紹的。默讀第一個(gè)事例（第3自然段）。想一想這個(gè)事例中的“？”是什么？由此發(fā)現(xiàn)的“真理”是什么？互動(dòng)課堂濺上鹽酸的花瓣竟奇跡般地變紅了。這是為什么呢？？

他認(rèn)為，紫羅蘭中有一種物質(zhì)遇到鹽酸會(huì)變紅。真理進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)這個(gè)真理是怎么誕生的呢？為什么波義耳能制成實(shí)驗(yàn)中常用的酸堿試紙——石蕊試紙？從書上找找關(guān)鍵的詞句說一說。立即敏感地意識(shí)到按照第一個(gè)事例的學(xué)習(xí)方法，對照表格自己完成。人物“？”從“？”到“！”的過程“！”魏格納阿瑟林斯基美國東海岸有一種蚯蚓，歐洲西海岸同緯度地區(qū)也有這種蚯蚓，為什么美國西海岸卻沒有這種蚯蚓?蚯蚓的這種分布情況正說明歐洲大陸與美洲大陸本來是連在一起的，后來裂開了，分為兩個(gè)洲。引起了注意眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)會(huì)不會(huì)與做夢有關(guān)呢？會(huì)有什么關(guān)系呢？以兒子、妻子、鄰居為實(shí)驗(yàn)對象，進(jìn)行了反復(fù)的觀察實(shí)驗(yàn)當(dāng)睡覺的人眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，他確實(shí)正在做夢。最平常的小事

這三個(gè)事例有什么共同點(diǎn)呢？請用書上的一個(gè)詞語來形容。司空見慣不足為奇見怪不驚不乏先例層出不窮熟視無睹屢見不鮮詞語積累（和“司空見慣”意思相近的詞語）這三個(gè)事例是按照怎樣的順序來介紹的？從細(xì)微的、司空見慣的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)問題不斷發(fā)問不斷解決問題追根溯源，找到真理（課后第二題）說一說這三個(gè)事例中的主人公都有怎樣的特點(diǎn)？不斷探索鍥而不舍

他們都善于從細(xì)微的、司空見慣的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)問題，不斷發(fā)問，不斷解決疑問，追根求源，最后把“？”拉直變成“！”，找到了真理。讀一讀最后兩個(gè)自然段，說一說“真理誕生于一百個(gè)問號之后”這句話的含義。（課后第一題）只要你見微知著，善于發(fā)問并不斷探索，那么，當(dāng)你解決了若干個(gè)問號之后，就有可能發(fā)現(xiàn)真理。這種“偶然的機(jī)遇”只會(huì)給那些善于獨(dú)立思考的人，給那些具有鍥而不舍精神的人。“真理誕生于一百個(gè)問號之后”這句話的含義是：

只要善于觀察,不斷發(fā)問,不斷解決疑問,鍥而不舍地追根求源,就能在現(xiàn)實(shí)生活中發(fā)現(xiàn)真理。（課后第一題）學(xué)完這篇課文，你受到了怎樣的啟發(fā)？科學(xué)并不神秘，也不遙遠(yuǎn)，關(guān)鍵在于“知微見著”，不斷探索，善于獨(dú)立思考，具有鍥而不舍的精神。（課后第一題）小練筆：仿照課文的寫法，選擇下面任一觀點(diǎn)用具體的事例來說明。有志者事竟成玩也能玩出名堂勤能補(bǔ)拙（課后小練筆）清代小說家蒲松齡在自己后期的科舉考試屢次不中、落魄至極之際，親自寫下勵(lì)志自勉聯(lián)：“有志者事竟成，破釜沉舟百二秦關(guān)終屬楚；苦心人天不負(fù)，臥薪嘗膽三千越甲可吞吳?！遍_始時(shí)是刻在銅尺之上，后懸置于書屋聊齋書房。終于他憑著自己的雄心壯志，不懈努力，以一部《聊齋志異》名垂青史，成就一番大事。示例：有志者事竟成春秋時(shí)期，