《臨床技術(shù)操作規(guī)范 病理學(xué)分冊》

《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊》

《臨床技術(shù)操作規(guī)范?病理學(xué)分冊》

第1章總則

一、為提高病理學(xué)診斷質(zhì)量，促進(jìn)臨床工作，依據(jù)《中華人民共和國

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》精神，結(jié)合醫(yī)院病理科工作的特點(diǎn)，制定本規(guī)范。

二、醫(yī)院病理科和承擔(dān)醫(yī)院病理科任務(wù)的醫(yī)學(xué)院校病理教研室的主要

臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查（簡稱活檢）、細(xì)胞病理學(xué)檢查（簡

稱細(xì)胞學(xué)檢查）和尸體剖檢（簡稱尸檢）等作出疾病的病理學(xué)診斷（或稱

病理診斷）。具有一定規(guī)模的病理科，應(yīng)積極開展教學(xué)、培訓(xùn)病理醫(yī)師和

科學(xué)研究等項(xiàng)工作。

三、病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本（或稱檢材，包括活體組織、細(xì)胞和尸體

等）進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，作出的

關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床

醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)

等提供重要的、有時(shí)是決定性的依據(jù)，并在疾病預(yù)防，特別是傳染病預(yù)

防中發(fā)揮重要作用。

四、病理學(xué)診斷報(bào)告書（或稱病理診斷報(bào)告）是關(guān)于疾病診斷的重要

醫(yī)學(xué)文書。當(dāng)涉及醫(yī)、患間醫(yī)療爭議時(shí)，相關(guān)的病理學(xué)診斷報(bào)告書具有

法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊主治醫(yī)師以上（含

主治醫(yī)師）的病理醫(yī)師簽發(fā)。各醫(yī)院可酌情準(zhǔn)予條件適宜的高年資病理科

住院醫(yī)師試行簽署病理學(xué)診斷報(bào)告書。低年資病理科住院醫(yī)師、病理科

進(jìn)修醫(yī)師和非病理學(xué)專業(yè)的醫(yī)師不得簽署病理學(xué)診斷報(bào)告書。

五、病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師為確立疾病診斷而進(jìn)行的合作

行為，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。臨床醫(yī)師和病理

醫(yī)師雙方皆應(yīng)認(rèn)真履行各自的義務(wù)和承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

六、病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會診邀請單。病

理學(xué)檢查申請單的作用是：臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨

床信息（包括癥狀、體征、各種輔助檢查結(jié)果和手術(shù)所見等）、診斷意向

和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和

病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。病理學(xué)檢查申請單是疾病診治

過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師親

自（或指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)師）逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

七、臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)

性和一致性，所送檢材應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全

部。

八、患者或患者的授權(quán)人應(yīng)向醫(yī)師提供有關(guān)患者的真實(shí)信息（包括姓

名、性別、年齡、病史和可能涉及診斷需要的隱私信息）。病理醫(yī)師應(yīng)尊

重和保護(hù)患者的隱私?；颊呋蚧颊叩氖跈?quán)人應(yīng)保證其自送檢材的真實(shí)性、

完整性和可檢查性。

九、病理科應(yīng)努力為臨床、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，遵照本規(guī)范的要求

加強(qiáng)科室建設(shè)，制訂完善的科室管理制度，并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。

十、病理科工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作。病理醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對

標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診

斷提出的咨詢，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標(biāo)本和切片，并予以答復(fù)。病理科

技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染

色片、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處

理的檢材真實(shí)無誤。

第2章病理學(xué)檢查常規(guī)

第一節(jié)普通活體組織病理學(xué)檢查常規(guī)

一、申請單和標(biāo)本的驗(yàn)收

（一）病理科應(yīng)有專人驗(yàn)收普通活體組織病理學(xué)檢查（常規(guī)活檢）申請單

和送檢的標(biāo)本。

（二）病理科驗(yàn)收人員必須：

1.同時(shí)接受同一患者的申請單和標(biāo)本。

2.認(rèn)真核對每例申請單與送檢標(biāo)本及其標(biāo)志（聯(lián)號條或其他寫明患

者姓名、送檢單位和送檢日期等的標(biāo)記）是否一致；對于送檢的微小標(biāo)本,

必須認(rèn)真核對送檢容器內(nèi)或?yàn)V紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)、

應(yīng)立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。

3.認(rèn)真檢查標(biāo)本的標(biāo)志是否牢附于放置標(biāo)本的容器上。

4.認(rèn)真查閱申請單的各項(xiàng)目是否填寫清楚，包括：①患者基本情況

［姓名、性別、年齡，送檢單位（醫(yī)院、科室）、床位、門診號/住院號、

送檢日期、取材部位、標(biāo)本數(shù)量等］,②患者臨床情況［病史（癥狀和體

征）、化驗(yàn)/影象學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)（包括內(nèi)鏡檢查）所見、既往病理學(xué)檢

查情況（包括原病理號和診斷）和臨床診斷等］。

5.在申請單上詳細(xì)記錄患者或患方有關(guān)人員的明確地址、郵編及電

話號碼，以便必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，并有助于隨訪患者。

（三）驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改

動。

（四）下列情況的申請單和標(biāo)本不予接收：

1.申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科；

2.申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；

3.標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；

4.申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清；

5.申請單中漏填重要項(xiàng)目；

6.標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；

7.標(biāo)本過小，不能或難以制做切片；

8.其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。

病理科不能接收的申請單和標(biāo)本一律當(dāng)即退回，不予存放。

（五川缶床醫(yī)師采取的標(biāo)本應(yīng)盡快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即

10%中性福爾馬林）的容器內(nèi)，固定液至少為標(biāo)本體積的5倍。對于需作

特殊項(xiàng)目檢查（如微生物、電鏡、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)等）的標(biāo)本，

應(yīng)按相關(guān)的技術(shù)要求進(jìn)行固定或預(yù)處理。

（六）病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理診斷負(fù)責(zé)。

卜七）病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請單和標(biāo)本的手續(xù)制度。具體交接

方法由各醫(yī)院病理科自行制訂。

二、申請單和標(biāo)本的編號、登記

（一）病理科驗(yàn)收人員應(yīng)在已驗(yàn)收的申請單上注明驗(yàn)收日期并及時(shí)、準(zhǔn)

確編號（病理號），并逐項(xiàng)錄入活檢標(biāo)本登記簿或計(jì)算機(jī)內(nèi)。嚴(yán)防病理號

的錯(cuò)編、錯(cuò)登。

（二）標(biāo)本的病理號可按年編序，或連續(xù)性（不分年度）編序。

（三）同一病例同一次的申請單、活檢標(biāo)本登記簿（包括計(jì)算機(jī)錄入）、

放置標(biāo)本的容器、組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）及其切片等的病理號必

須完全一致。

（四）病理科應(yīng)建立驗(yàn)收人員與組織取材人員之間申請單和標(biāo)本的交接

制度。具體交接方法由各醫(yī)院病理科自行制訂。

（五）在病理科內(nèi)移送標(biāo)本時(shí)，必須確保安全，嚴(yán)防放置標(biāo)本的容器傾

覆、破損和標(biāo)本的散亂、缺失等。

三、標(biāo)本的預(yù)處理

標(biāo)本驗(yàn)收人員對已驗(yàn)收的標(biāo)本酌情更換適宜的容器，補(bǔ)充足量的固定

液；對于體積大的標(biāo)本，值班取材的病理醫(yī)師在不影響主要病灶定位的情

況下，及時(shí)、規(guī)范地予以剖開，以便充分固定。

四、標(biāo)本的巨檢、組織學(xué)取材和記錄

對于核驗(yàn)無誤的標(biāo)本，應(yīng)按照下列程序進(jìn)行操作：①肉眼檢查標(biāo)本（巨

檢）；②切取組織塊（簡稱取材）；③將巨檢和取材情況記錄于活檢記錄

單上（活檢記錄單印于活檢申請單的背面）。巨檢和取材的技術(shù)操作參見

第3章第四節(jié)。

巨檢和取材時(shí)的注意事項(xiàng)：

（一）巨檢和取材必須由病理醫(yī)師進(jìn)行，應(yīng)配備人員負(fù)責(zé)記錄。

（二）巨檢和取材過程中，應(yīng)嚴(yán)防污染工作人員和周圍環(huán)境。

（三）標(biāo)本一般應(yīng)經(jīng)適當(dāng)固定后再行取材。已知具有傳染性（例如結(jié)核

病、病毒性肝炎等）的標(biāo)本，應(yīng)在不污染環(huán)境和/或不擴(kuò)散傳染的原則下,

經(jīng)必要的初步巨檢或切開后，立即置于盛有足量固定液的專用容器內(nèi)，

充分固定后再行常規(guī)巨檢和取材。

（四）病理醫(yī)師在對每例標(biāo)本進(jìn)行巨檢和取材前，應(yīng)與記錄人員認(rèn)真核

對該例標(biāo)本及其標(biāo)志與申請單的相關(guān)內(nèi)容是否一致。若對申請單填寫的

內(nèi)容或/和標(biāo)本有疑問（例如患者姓名有誤，標(biāo)本內(nèi)容、數(shù)量、病變特

征與申請單填寫的情況不符等），應(yīng)暫行擱置，盡快與送檢方聯(lián)系，查明

原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。必要時(shí)，可邀請有關(guān)臨床醫(yī)師共同

檢查標(biāo)本和取材。對于有疑問的標(biāo)本，在消除疑問前不得進(jìn)行巨檢和取

材，應(yīng)將有關(guān)標(biāo)本連同其申請單一并暫時(shí)妥存。

（五）病理醫(yī)師進(jìn)行巨檢和取材時(shí)，記錄人員應(yīng)根據(jù)病理申請單內(nèi)容，

向巨檢醫(yī)師報(bào)告患者的基本臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本情況（采取部位、

數(shù)量等）和送檢醫(yī)師的特殊要求等，并如實(shí)、清楚地將病理醫(yī)師的口

頭描述記錄于活檢記錄單上。必要時(shí)，應(yīng)在活檢記錄單上（或另附紙）

繪簡圖顯示巨檢所見和標(biāo)示取材部位。取材者應(yīng)核對記錄內(nèi)容。

（六）具有醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)價(jià)值的標(biāo)本可攝影存檔，并酌情妥為保存。

（七）病理科宜積極推行巨檢和取材的錄音記錄。每次巨檢和取材結(jié)束

后，應(yīng)由專人立即對錄音內(nèi)容進(jìn)行文字整理，記錄于活檢記錄單上（手錄

或用計(jì)算機(jī)錄入、打?。?。有關(guān)的錄音資料應(yīng)保存至病理診斷報(bào)告書發(fā)出

后兩周。

（八）細(xì)小標(biāo)本取材時(shí)，可用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。

（九）每例標(biāo)本取材前、后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺面和所有相關(guān)器

物，嚴(yán)防檢材被無關(guān)組織或其他異物污染，嚴(yán)防細(xì)小檢材被流水沖失。

（十）巨檢和取材必須按照本規(guī)范的要求進(jìn)行操作（參見第3章第四節(jié)）。

對于由不同部位或不同病變區(qū)域切取的組織塊，應(yīng)在其病理號之后再加

編次級號（例如：一1，-2,-3,??；A,,B,C,??等）。

（十一）巨檢/取材者和記錄人員應(yīng)相互配合、核查，確保所取組織塊

及其編號標(biāo)簽準(zhǔn)確地置于用于脫水的容器（脫水盒等）內(nèi)。

（十二）標(biāo)本巨檢和取材后剩余的組織/器官應(yīng)置入適當(dāng)容器內(nèi)，添加

適量4%中性甲醛并附有相關(guān)病理號和患者姓名等標(biāo)志，然后按取材日期

有序地妥為保存。取材剩余的標(biāo)本一般保存至病理診斷報(bào)告書發(fā)出后兩

周。

（十三）病理醫(yī)師在每批標(biāo)本巨檢和取材后，應(yīng)與記錄人員共同核對取

材內(nèi)容，并在活檢記錄單/取材工作單上簽名和簽署日期。

（十四）取材后剩余的病理標(biāo)本屬于污染源，應(yīng)遵照有關(guān)規(guī)定處理。

（十五）巨檢/取材醫(yī)師或記錄人員與制片的技術(shù)人員認(rèn)真辦理交接手

續(xù)。具體交接方法由各醫(yī)院病理科自行制訂。

五、組織切片制備的基本要求

（一）組織制片過程中，應(yīng)確保切片號與蠟塊號一致。

（二）制片工作一般應(yīng)在取材后2個(gè)工作日內(nèi)完成（不含需要脫鈣、脫

脂等特殊處理的標(biāo)本）。

（三）制片完成后，技術(shù)人員應(yīng)檢查制片質(zhì)量，并加貼標(biāo)有本病理科病

理

號的標(biāo)簽。常規(guī)石蠟-HE染色片的優(yōu)良率應(yīng)295%,優(yōu)秀率不<35%。

不合格切片應(yīng)立即重做。切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)參見第3章第一節(jié)的附表。

（四）制片過程發(fā)生意外情況時(shí)，有關(guān)技術(shù)人員和技術(shù)室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)

向科主任報(bào)告，并積極設(shè)法予以補(bǔ)救。

（五）制片完成后，技術(shù)人員應(yīng)將所制切片與其相應(yīng)的活檢記錄單/取

材工作單等進(jìn)行認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后，將切片連同相關(guān)的活檢申請單

/活檢記錄單/取材工作單等一并移交給病理醫(yī)師。雙方經(jīng)核對無誤后，

辦理移交簽字手續(xù)。具體交接方法由各醫(yī)院病理科自行制訂。

（六）常規(guī)活檢組織切片制備技術(shù)的基本要求參見第3章第一節(jié)。

六、組織切片的光學(xué)顯微鏡檢查和病理診斷

（一）病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)：

1.應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料，必要時(shí)（尤其是疑難病例）,

應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的描述；負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理

醫(yī)師必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織

塊。

3.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況（包括切片的病理診斷和有關(guān)文

字記錄）：①由本病理科既往受理者，必須及時(shí)調(diào)閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢

查資料；②非本病理科既往受理者，應(yīng)積極協(xié)助患者從有關(guān)病理科商借

相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料參閱。

4.應(yīng)在活檢記錄單上簽署“醫(yī)囑”，告知技術(shù)人員進(jìn)行必要的深切片、

連切片、特殊染色和其他相關(guān)技術(shù)檢測。

5.應(yīng)全面、細(xì)致地閱片，注意各種有意義的病變。

（二）進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

（三）主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例,可以：

1.提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診或進(jìn)行科內(nèi)讀片討論（會診）；

2.與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床一病理會診；

3.必要時(shí)約見患者（尤其門診患者）或患者親屬（或其他患方相關(guān)

人員），了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告

書的原因等；

4.于簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書前進(jìn)行科外病理會診（“診斷報(bào)告前病理

會診”），應(yīng)將各方面會診意見的原件（或復(fù)印件）作為檔案資料貼附于

有關(guān)患者的活檢記錄單中備查；

5.必要時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢，或密切隨查。

（四）主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技

術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提

出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中、并親

筆簽名。各方會診意見不一、難以明確診斷時(shí)，主檢醫(yī)師可參考會診意見

酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師

參考。

（五）對打印的病理學(xué)診斷報(bào)告書，主檢病理醫(yī)師應(yīng)與活檢記錄單上的

病理診斷文字進(jìn)行核對，并親筆簽名。[參見本節(jié)下文：“八、常規(guī)活檢病

理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā)”]

七、相關(guān)診斷技術(shù)的選用

病理醫(yī)師可借助于組織化學(xué)染色（包括特殊染色）、免疫組織化學(xué)染

色、電子顯微鏡技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、流式細(xì)胞技術(shù)等相關(guān)診斷技術(shù)檢

查提供的佐證，對某些病例（尤其是疑難病例）進(jìn)行病理診斷。（參見第

4章）

八、病理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā)

（一）病理診斷表述的基本類型

I類：檢材部位/疾病名稱/病變性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。

n類：不能完全肯定疾病名稱/病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱/

病變性質(zhì)有所保留的病理診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以

諸如病變可“符合為”、“考慮為”、“傾向?yàn)椤?、“提示為”、“可能為”、“?/p>

為"、“不能排除（除外）”之類的詞語。

in類：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾?。床荒茏龀鯥

類或

n類病理診斷），只能進(jìn)行病變的形態(tài)描述。

IV類：送檢標(biāo)本因過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變

形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

（二）病理學(xué)診斷報(bào)告書的基本內(nèi)容

1.患者的基本情況，包括病理號，姓名，性別，年齡，送檢醫(yī)院/

科室（住院/門診），住院號/門診號，送檢/收驗(yàn)日期等。

2.巨檢病變和鏡下病變要點(diǎn)描述（一般性病變和細(xì)小標(biāo)本可酌情簡

述或省略）。

3.與病理診斷相關(guān)技術(shù)的檢查結(jié)果。

4.病理診斷的表述（參見上文“病理診斷表述的基本類型”）。

5.對于疑難病例或作出n、m類病理診斷的病例，可酌情就病理診

斷及其相關(guān)問題附加：①建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、科

外病理學(xué)會診、密切隨診/隨訪等）；②注釋/討論。

6.經(jīng)過本病理科或/和科外病理會診的病例，可將各方病理會診意

見列于該例患者的病理學(xué)診斷報(bào)告書中。

（三）病理學(xué)診斷報(bào)告書的書寫要求

1.病理學(xué)診斷報(bào)告書的文字表述力求嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、精練、條理和層次

清楚。

2.病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)為一式二份，一份交予送檢方，另一份隨同

患者的病理學(xué)檢查申請單/病理學(xué)檢查記錄單一并存檔。主檢病理醫(yī)師

必須在每一份病理學(xué)診斷報(bào)告書上簽名，不能以個(gè)人印章代替簽名，不

能由他人代為簽名；主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。

3.手書的病理學(xué)診斷報(bào)告書必須二聯(lián)復(fù)寫，必須文字規(guī)范、字跡清

楚，不得潦草、涂改。

4.手書和計(jì)算機(jī)打印的病理學(xué)診斷報(bào)告書中的關(guān)鍵性文字，例如

“癌”、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認(rèn)真核對，不得有誤。

5.計(jì)算機(jī)打印的圖文病理學(xué)診斷報(bào)告書提供的病變圖象要準(zhǔn)確，具

有典型（代表）性，放大倍數(shù)適當(dāng)。

6.患者的基本情況項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照送檢臨床醫(yī)師填寫的文字抄寫

或用計(jì)算機(jī)輸錄于病理學(xué)診斷報(bào)告書中，并認(rèn)真核查無誤，簽發(fā)報(bào)告書

的病理醫(yī)師和病理科的其他人員都不得改動。

7.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和

患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

（四）病理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送

1.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一

般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)；

2.由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織

化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取

材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告

書時(shí)，應(yīng)以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷

報(bào)告書的原因。

3.病理科應(yīng)有專人發(fā)送病理學(xué)診斷報(bào)告書。住院患者的病理學(xué)診斷

報(bào)告書應(yīng)發(fā)送至有關(guān)臨床科室。病理科所在醫(yī)院門診患者和外院患者病

理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送方法，由各醫(yī)院病理科自行制訂。

4.病理學(xué)診斷報(bào)告書的經(jīng)收人員（包括患方人員）必須履行簽收手

續(xù)。

5.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)；必

要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

九、資料管理

普通活體組織病理學(xué)檢查的資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見本章第

五節(jié)。

十、會診

病理學(xué)會診是普通活體組織病理學(xué)診斷過程的重要環(huán)節(jié)，有關(guān)規(guī)定參

見本章第六節(jié)。

第二節(jié)手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查常規(guī)

一、概述

（一）手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查（快速活檢）是臨床醫(yī)師在實(shí)施

手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行

的急會診，尤其需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師間的密切合作。

（二）快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)對切除標(biāo)本的巨檢和

組織塊快

速冷凍切片（或快速石蠟切片）的觀察，向手術(shù)醫(yī)師提供的參考性病

理診斷意見。與常規(guī)石蠟切片的病理診斷相比，快速活檢會診具有更多

的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需要等待常規(guī)石蠟

切片進(jìn)一步明確診斷。因此，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明快速活檢的：①局限性、

②適用范圍、③慎用范圍和④不宜應(yīng)用范圍。

（三）有關(guān)臨床醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前向患者和/或患者授權(quán)人說明快速活檢

的意義和局限性等，取得患者和/或患方的知情和理解?；颊吆?或患

者授權(quán)人應(yīng)在由醫(yī)院制定的《手術(shù)中快速活檢患方知情同意書》簽署意

見和簽名。

（四）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交快速活檢申請

單，填寫患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請病理醫(yī)師

特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時(shí)申請快速活檢。

（五）手術(shù)中快速活檢應(yīng)由經(jīng)過該項(xiàng)工作訓(xùn)練的主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)

師主持。尚不具備相應(yīng)條件的病理科不應(yīng)勉強(qiáng)開展手術(shù)中快速活檢。

（六）負(fù)責(zé)快速活檢的主檢病理醫(yī)師應(yīng)了解患者的①臨床情況，②手術(shù)

所見，③既往有關(guān)的病理學(xué)檢查情況。

二、適用范圍

（一）需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤/良性腫瘤或惡性腫瘤等）,

以

決定手術(shù)方案的標(biāo)本。

（-）了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)

域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

（三）確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。

（四）確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。

三、慎用范圍

涉及截肢和其他會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本。需要此類手術(shù)

治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。

四、不宜應(yīng)用范圍

（一）疑為惡性淋巴瘤。

（二）過小的標(biāo)本（檢材長徑＜0.2cm者）。

（三）術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。

（四）脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

（五）需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

（六）主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性

的腫瘤。

（七）已知具有傳染性的標(biāo)本（例如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。

五、申請單和標(biāo)本的驗(yàn)收、編號和登記

手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查申請單和標(biāo)本的驗(yàn)收、編號和登記參

照本章第一節(jié)中“一”至“三”項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定。

六、標(biāo)本的巨檢、取材和記錄

（一）病理科驗(yàn)收快速活檢申請單和標(biāo)本后，應(yīng)參照本章第一節(jié)中“四”

項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，立即進(jìn)行標(biāo)本的巨檢、取材和記錄。

（二）主持快速活檢的病理醫(yī)師應(yīng)親自參與標(biāo)本的巨檢和取材（或指導(dǎo)

取材）。

（三）通常選取具有代表性的病變組織1?2塊,需要時(shí)，增加取材塊數(shù)。

七、組織切片的制備

（一）冷凍切片

1.完成冷凍HE染色切片制備的時(shí)間通常應(yīng)為20~25分鐘。

2.恒冷箱切片機(jī)制片：至少應(yīng)于切片前1小時(shí)開機(jī)預(yù)冷，冷室溫度

一般為-15?-20C。常規(guī)開展冷凍切片快速病理學(xué)診斷的病理科，恒冷箱

切片機(jī)宜處于24小時(shí)恒溫待機(jī)狀態(tài)。

3.其他方法的冷凍切片制備參見第3章第一節(jié)。

（二）快速石蠟切片

1.完成快速石蠟一HE染色切片的時(shí)間通常為30分鐘。

2.快速石蠟切片的制備方法參見第3章第一節(jié)。

（三）制備好的冷凍/快速石蠟-HE染色切片，加貼標(biāo)有本病理科病理號

的標(biāo)簽后，立即交由主檢病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。

八、手術(shù)中快速活檢會診意見及其簽發(fā)

（一）有條件的病理科宜由兩位中/高級稱職的病理醫(yī)師共同簽署快速

活檢的病理診斷意見。對于病變疑難、手術(shù)切除范圍廣泛和會嚴(yán)重致殘的

手術(shù)中快速活檢，應(yīng)由兩位高級稱職的病理醫(yī)師共同簽署會診意見。主檢

病理醫(yī)師簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。

（二）快速活檢診斷意見一般在收到送檢標(biāo)本后40分鐘內(nèi)發(fā)出；同一時(shí)

間段內(nèi)相繼收到的多例患者標(biāo)本或是同一例患者的多次標(biāo)本，其發(fā)出報(bào)告

的時(shí)間依次類推。對于疑難病變，可酌情延時(shí)報(bào)告。

（三）對于難以即時(shí)快速診斷的病變（例如病變不典型、交界性腫瘤病

變或送檢組織不足以明確診斷等），主檢病理醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況,

恰如其分地簽發(fā)病理診斷意見或告知需要等待常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確

病理診斷。

（四）主檢病理醫(yī)師簽署的快速活檢病理診斷意見，宜以文字形式報(bào)告

（具體發(fā)出方式由各醫(yī)院自行決定）?？焖倩顧z病理診斷意見報(bào)告書發(fā)出

前應(yīng)認(rèn)真核對無誤。

九、冷凍切片后剩余組織的處理

（一）冷凍切片后剩余的冷凍組織（簡稱“凍對”）和冷凍切片取材后

剩余、未曾冷凍的組織（簡稱“凍?！保鶓?yīng)保存，用以制備常規(guī)石蠟切

片，以便與冷凍切片進(jìn)行對照觀察。

（二）“凍對”/“凍?！苯M織的蠟塊和切片需與同一病例手術(shù)后送

檢的切除標(biāo)本編為同一病理號，并作出綜合性診斷。

（三）當(dāng)冷凍切片病理診斷意見與其“凍對”組織的常規(guī)石蠟-HE片的

病理診斷不一致時(shí)，該例的病理診斷一般應(yīng)以石蠟-HE片診斷為準(zhǔn)。

十、資料管理

手術(shù)中快速活體組織病理學(xué)檢查的資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見

本章

第五節(jié)。

第三節(jié)細(xì)胞病理學(xué)檢查常規(guī)

一、申請單和標(biāo)本的驗(yàn)收、編號和登記

（一）病理科應(yīng)參照本章第一節(jié)（常規(guī)活體組織病理學(xué)檢查常規(guī)）中“一

和“二”項(xiàng)的規(guī)定，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查（細(xì)胞學(xué)檢查）申請單和標(biāo)本的驗(yàn)

收、編號和登記。

（二）用于細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本必須新鮮，取材后應(yīng)盡快送至病理科（或細(xì)

胞病理學(xué)室，下同）；病理科核驗(yàn)檢材無誤后，應(yīng)盡快進(jìn)行涂片和染色。

（三）病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容

進(jìn)行改動。

二、細(xì)胞涂片、組織印片和壓片的基本要求

（一）細(xì)胞涂片、組織印片和壓片（參見第3章第二節(jié)）。

（二）腫物細(xì)針穿刺物涂片

1.應(yīng)由掌握細(xì)針穿刺技術(shù)的注冊醫(yī)師或注冊助理醫(yī)師，按照細(xì)針穿刺

技術(shù)操作常規(guī)，親自對確有適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者采取穿刺物。

2.適應(yīng)癥：通常為：

（1）淺表腫物：乳腺、甲狀腺、涎腺、淋巴結(jié)、前列腺、皮下軟組織和

骨等。

（2）胸腔腫物：肺、胸膜和縱隔等。

（3）腹腔腫物：肝、胰、腎、腎上腺、腹腔內(nèi)、腹膜后和盆腔內(nèi)等。

⑷顱內(nèi)腫物。

3.禁忌癥：患者有難以控制的咳嗽、肺動脈高壓癥、進(jìn)行性肺氣腫、

出血性體質(zhì)及“暈針史”等。

（三）對于核驗(yàn)無誤的送檢標(biāo)本，應(yīng)立即依序進(jìn)行：①涂片、印片或

壓片，②固定和③染色。

三、細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā)

（一）細(xì)胞病理學(xué)診斷可為臨床醫(yī)師診斷疾?。ㄓ绕涫悄[瘤）提供重要

參考依據(jù)。

（二）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書必須由具有主檢資格的注冊病理醫(yī)師簽署

后發(fā)出。主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。

（三）細(xì)胞病理學(xué)診斷表述的基本類型

1.直接表述性診斷：適用于穿刺標(biāo)本的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告。根據(jù)形

態(tài)學(xué)觀察的實(shí)際情況，對于某種疾病/病變做出肯定性（I類）、不同程

度意向性（n類）細(xì)胞學(xué)診斷，或是提供形態(tài)描述性（in類）細(xì)胞學(xué)診斷，

或是告知無法做出（IV類）細(xì)胞學(xué)診斷。[參考本章第一節(jié)的八（一）項(xiàng)：“病

理學(xué)診斷表述的基本類型”]

2.間接分級性診斷：用于查找惡性腫瘤細(xì)胞的診斷。

I級：未見惡性細(xì)胞

n級：查見核異質(zhì)細(xì)胞

Ila：輕度核異質(zhì)細(xì)胞

lib:重度核異質(zhì)細(xì)胞

m級：查見可疑惡性細(xì)胞

IV級：查見高度可疑惡性細(xì)胞

V級：查見惡性細(xì)胞

（四）細(xì)胞病理學(xué)診斷的局限性（假陰性或假陽性診斷）

1.假陰性：是指在惡性腫瘤患者的有關(guān)標(biāo)本中未能查見惡性細(xì)胞。假

陰性

率一般為10%左右。因此，細(xì)胞病理學(xué)檢查的陰性結(jié)果并不能否定臨

床醫(yī)師的惡性腫瘤診斷。

2.假陽性：是指在非惡性腫瘤患者的有關(guān)標(biāo)本中查見了“惡性細(xì)胞二

假陽性率通常W1%。因此，細(xì)胞病理學(xué)診斷應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床資料，

對于臨床上未考慮為惡性腫瘤患者的陽性細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)持慎重態(tài)度。

（五）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的基本內(nèi)容

1.患者的基本情況項(xiàng)目，包括病理號、姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)

院/科室（住院/門診）、住院號/門診號、送檢/收驗(yàn)日期等。

2.細(xì)胞病理學(xué)診斷的表述（參見上項(xiàng)“細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告表述的基

本類型”）。

3.必要時(shí)或條件允許時(shí)?，可酌情就細(xì)胞病理學(xué)診斷及其相關(guān)問題附加:

①

某些建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、病理科外病理學(xué)會診、

密切隨查/隨訪等）；②注釋/討論。

4.經(jīng)過本病理科或/和科外病理會診的病例，可將各方的細(xì)胞病理學(xué)診

斷意見附于該例的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書中。

（六）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的書寫要求

1.參照本章第一節(jié)（“常規(guī)活體組織病理學(xué)檢查常規(guī)”）中“八（二）”

項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定。

2.計(jì)算機(jī)圖文打印的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書提供的細(xì)胞學(xué)圖象應(yīng)具有

典型（代表）性，放大倍數(shù)適當(dāng)。

（七）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送

1.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一般

情況下為1?2個(gè)工作日。

2.因某些原因（包括特殊染色、免疫組化染色、疑難會診等）不能如

期簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患

方，說明遲發(fā)報(bào)告書的原因。

3.病理科應(yīng)有專人發(fā)送細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書。住院患者的細(xì)胞病

理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)發(fā)送至有關(guān)臨床科室；本院門診患者和外院患者的細(xì)

胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送方法由各醫(yī)院病理科自行制定。

4.細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的經(jīng)收人員（包括患方人員）必須履行病

理科規(guī)定的簽收手續(xù)。

5.已由病理科發(fā)出的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)

發(fā)；必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

四、資料管理

細(xì)胞病理學(xué)檢查的資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見本章第五節(jié)。

五、會診

細(xì)胞病理學(xué)會診是細(xì)胞病理學(xué)診斷過程的重要環(huán)節(jié)，有關(guān)規(guī)定參見本

章第六節(jié)。

第四節(jié)尸體剖檢（尸檢）的診斷常規(guī)

一、尸檢的受理

（一）必須遵照國家有關(guān)規(guī)定受理尸檢。

（二）受理尸檢范圍：①普通病理尸檢；②涉及醫(yī)、患爭議的尸檢（由

衛(wèi)生行政主管部門指定的尸檢機(jī)構(gòu)實(shí)施）。

（三）受理尸檢部門：具備獨(dú)立尸檢能力的①醫(yī)院病理科，②醫(yī)學(xué)院校

的病理學(xué)教研室，③經(jīng)醫(yī)政部門注冊的病理診斷中心。

（四）主持尸檢（主檢）人員：應(yīng)是接受過尸檢訓(xùn)練、具有中級以上專

業(yè)職稱的病理學(xué)醫(yī)師或病理學(xué)教師。必要時(shí)，邀請法醫(yī)參與尸檢。

（五）申請或委托尸檢方：①有關(guān)醫(yī)院，②衛(wèi)生行政部門，③司法機(jī)關(guān)，

④死者的親屬或代理人，或⑤被受理尸檢方認(rèn)可的其他申請或委托方。

（六）申請或委托尸檢方必須向受理尸檢方遞交：①死者的死亡證明，

②有申請或委托方當(dāng)事人簽名、負(fù)責(zé)人簽名和加蓋委托單位公章的尸檢申

請書或委托書，③逐項(xiàng)認(rèn)真填寫的尸檢申請書（包括死者的臨床資料要點(diǎn)

和其他需要說明的情況）。

卜七）死者親屬或代理人簽署說明尸檢有關(guān)事項(xiàng)的《死者親屬或代理人

委托尸檢知情同意書》（由受理尸檢方制定），確認(rèn)以下事項(xiàng)：

1.同意有關(guān)受理尸檢機(jī)構(gòu)對于死者進(jìn)行尸檢。

2.授權(quán)主持尸檢人員根據(jù)實(shí)際需要確定尸檢的術(shù)式、范圍、臟器或

組織的取留及其處理方式。

3.主持尸檢人員負(fù)責(zé)遺體尸檢后的體表切口縫合，不參與尸檢后遺

體的其他安置事項(xiàng)。

4.明確新生兒和圍生期胎兒尸檢后的尸體處理方式。

5.同意對尸檢過程進(jìn)行必要的攝影、錄像，并確認(rèn)是否同意教學(xué)示

教。

6.尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書可提供死者所患的主要疾病和死因；難以

作出明確結(jié)論時(shí)，可僅提交病變描述性尸檢報(bào)告。

7.尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書發(fā)送給委托尸檢方。

（八）下列情況的尸檢可不受理：

1.委托尸檢手續(xù)不完備者（包括未按規(guī)定交納尸檢費(fèi)用者）；

2.拒簽《死者親屬或代理人委托尸檢知情同意書》者（包括對于尸

檢的術(shù)式、范圍、臟器或組織的取留及其處理方式等持有異義從而影響

尸檢實(shí)施和尸檢結(jié)論形成者）；

3.委托尸檢方與受理尸檢方就涉及尸檢的某些重要問題未能達(dá)成協(xié)

議者；

4.死者死亡超過48小時(shí)未經(jīng)冷凍、或冷凍超過7日者；

5.疑因或確因烈性傳染病死亡的病例，尸檢方不具備相應(yīng)尸檢設(shè)施

條件者；

6.因其他情況不能受理者。

二、尸檢前的準(zhǔn)備工作

（一）尸檢室環(huán)境的準(zhǔn)備。

（二）尸檢基本器材和工作服的準(zhǔn)備。

（三）安排實(shí)施尸檢的專業(yè)人員和技術(shù)人員。

（四）將擬行剖驗(yàn)的尸體移送至尸檢室。

（五）主持尸檢人員確認(rèn)尸檢手續(xù)完備（死亡證明、尸檢申請書或委托

書、

死者的臨床資料要點(diǎn)等），并請死者親屬或委托代理人確認(rèn)尸體。

（六）主持尸檢人員認(rèn)真閱讀、熟悉有關(guān)死者的臨床資料要點(diǎn)（必要時(shí)

閱讀死者的生前病歷），了解申請或委托方對于尸檢的要求和尸檢時(shí)需要

注意的問題。

（七）進(jìn)行尸檢編號并登錄于尸檢登記薄上。

（八）尸檢過程現(xiàn)場文字（或語音）記錄、攝影或錄象工作的準(zhǔn)備。

三、尸檢的衛(wèi)生管理

（一）制訂尸檢室衛(wèi)生管理制度并認(rèn)真實(shí)施。

（二）尸檢人員和尸檢室內(nèi)其他人員必須認(rèn)真做好個(gè)人和工作環(huán)境的衛(wèi)

生防護(hù)。

（三）疑為或確診為烈性傳染病死者的尸檢，必須遵照傳染病尸檢的有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。

（四）尸檢結(jié)束后衛(wèi)生處置

1.認(rèn)真清洗尸檢臺和尸檢室，并進(jìn)行環(huán)境消毒。

2.認(rèn)真清洗尸檢工作服和器械等，并進(jìn)行消毒。

3.按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理尸檢污物。

4.尸檢人員在專用衛(wèi)生間內(nèi)淋浴。

5.進(jìn)行上述各項(xiàng)衛(wèi)生處置過程中必須嚴(yán)防污染有關(guān)人員和尸檢室內(nèi)、

外環(huán)境。

四、尸檢的技術(shù)操作

尸檢的技術(shù)操作規(guī)范參見第3章的第三節(jié)。

五、尸檢組織的切片制備

尸檢組織切片制備的技術(shù)操作規(guī)范參見第3章第一節(jié)。

六、尸檢組織的病理學(xué)相關(guān)技術(shù)檢查

尸檢組織病理學(xué)相關(guān)技術(shù)檢查的規(guī)范參見第4章。

七、尸檢組織切片的光學(xué)顯微鏡檢查和病理學(xué)診斷

（一）光鏡檢查切片，客觀地描述和記錄各系統(tǒng)、器官的病變要點(diǎn)；

（二）在綜合鏡檢和巨檢（肉眼檢查）所見的基礎(chǔ)上，結(jié)合死者生前的

臨床資料等形成尸檢的病理診斷。

（三）有關(guān)鏡檢診斷的其他事項(xiàng)參見本章第一節(jié)的一（六）項(xiàng)（“組織切

片的光學(xué)顯微鏡檢查和病理學(xué)診斷”）。

八、尸檢檔案資料

（一）基本內(nèi)容

1.一般資料：包括死者的尸檢號、姓名、性別、年齡、籍貫、民族、

出

生地、住址、死亡時(shí)間、尸檢時(shí)間和地點(diǎn)、相關(guān)醫(yī)院（臨床科室、住

院號/門診號/急癥號）、委托或申請尸檢單位及主持尸檢人員和助手等。

2.尸檢申請書或委托書。

3.有關(guān)的臨床資料。

4.由死者親屬或代理人簽署的《死者親屬或代理人委托尸檢知情同意

書》。

5.尸檢所見（附有必要的圖像資料）。包括：

（1）對有關(guān)尸體及其死亡征象的確認(rèn)。

（2）體表檢查所見。

⑶體腔（胸腔、心包腔、腹腔）檢查所見。

⑷臟器檢查所見：依序逐個(gè)描述各臟器的肉眼檢查和光學(xué)顯微鏡檢查

所見。

（5）特殊檢查結(jié)果。例如毒物、病原生物學(xué)等檢查（附有關(guān)檢查報(bào)告）。

6.病理學(xué)診斷和尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書副本（參見下項(xiàng)''尸檢病理學(xué)

診斷報(bào)告書及其簽發(fā)”）。

7.死亡原因。

8.小結(jié)。

9.討論。包括：

（1）主要疾病及其診斷依據(jù)、發(fā)生和發(fā)展特點(diǎn)。

（2）主要疾病/病變之間、主要疾病與繼發(fā)/伴發(fā)疾病之間的相互關(guān)系。

（3）從臨床與病理相結(jié)合的角度，參考有關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論。

10.其他資料。包括照片及其底片、幻燈片、圖表、臨床病理討論記

錄、參考文獻(xiàn)和電子信息資料等。

（二）受理尸檢單位，應(yīng)積極實(shí)施尸檢檔案資料的計(jì)算機(jī)管理。

九、尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā)

（一）尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書（簡稱尸檢報(bào)告書或尸檢報(bào)告）是關(guān)于尸檢

的正式病理學(xué)報(bào)告。

（二）尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書的基本內(nèi)容：①主要疾?。ㄅc死亡直接相

關(guān)的疾病）；②繼發(fā)疾?。ㄅc主要疾病密切相關(guān)的疾?。虎郯榘l(fā)疾?。ㄅc

主要疾病無密切關(guān)系的疾?。??？勺们檫M(jìn)行死因分析、小結(jié)和討論。疾病

診斷力求使用國際醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語，并按各疾病的致死重要性和因果關(guān)系排

序。

（三）尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書必須由主檢人員簽名后發(fā)出。主檢人員簽

名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。

（四）尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)一式兩份（正本和副本），兩份報(bào)告書具

有

同等效力。報(bào)告書的正本隨同其他尸檢資料一并歸檔，報(bào)告書的副本

發(fā)給委托尸檢方。手書的尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)二聯(lián)復(fù)寫，必須文字規(guī)

范、字跡清楚，不得涂改。

（五）尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書通常在尸檢后45個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。由于病

變復(fù)雜或其他原因不能按時(shí)發(fā)出尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，可酌情延遲

發(fā)出并應(yīng)向委托尸檢方說明遲發(fā)原因。

十、尸檢資料的管理

尸檢資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見本章第五節(jié)。

第五節(jié)病理學(xué)檢查資料的管理

一、概述

（一）常規(guī)活檢、手術(shù)中快速活檢、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸檢等的文字資

料（含電子信息資料）、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及

其他相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，皆由受理病理學(xué)檢查的病理科按照

本規(guī)范規(guī)定的期限妥為保存。病理科必須設(shè)立病理檔案資料室和制訂病理

檔案資料管理制度（包括病理檢查資料的歸檔、借用和歸還手續(xù)等），并

有專人管理。應(yīng)積極實(shí)行病理學(xué)檢查資料的計(jì)算機(jī)管理。

（二）各種病理學(xué)檢查的文字資料應(yīng)裝訂成冊保存。

（三）據(jù)以做出常規(guī)活檢、快速活檢、尸檢病理學(xué)診斷的原始組織學(xué)切

片和

查見腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的玻片必須妥善保存。未查見惡性腫瘤

細(xì)胞的玻片，于診斷報(bào)告書發(fā)出后保存2周。

二、患者查詢病理學(xué)檢查資料的期限

（一）門診患者為送檢后15年。

（二）住院患者為送檢后30年。

三、活檢、尸檢大體標(biāo)本的保存期限

（一）活檢：自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存2?4周，具體保存

期限由各醫(yī)院自行規(guī)定。

（二）尸檢

1.普通病理尸檢：自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存3個(gè)月。

2.涉及醫(yī)、患爭議的尸檢：按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。

四、病理學(xué)檢查資料的借用

（一）醫(yī)院必須制訂關(guān)于借用病理學(xué)檢查資料的辦法并嚴(yán)格實(shí)施。

（二）關(guān)于患方借用病理組織學(xué)切片，應(yīng)注意：

L患方人員申請借用有關(guān)患者的活檢切片、尸檢切片時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)

院制定的有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。

2.