下腰痛和腰椎間盤退行

關(guān)于下腰痛和腰椎間盤退行

下腰痛的病因、診斷、治療、予后的研究尚不夠深入病人的癥狀、功能障礙與體檢病理所見不能相互聯(lián)系

基本科學(xué)原則不能解釋臨床綜合征—專業(yè)人員還應(yīng)尋求治療方法第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天近年診斷方法進(jìn)展→首先應(yīng)確立對(duì)器質(zhì)性病變的診斷→排除器質(zhì)性病變→再對(duì)非特異性下腰痛尋求病人和醫(yī)生都能接受的診斷。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)與發(fā)病率美國(guó)近年下腰痛,5%年發(fā)生率對(duì)首診醫(yī)生就診人數(shù),下腰痛僅次于普通感冒英國(guó)SouthManchester調(diào)查(1995,Spine),

下腰痛每月發(fā)生率約為人口的43%第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下腰痛的醫(yī)療費(fèi)用和休病假是重要問題病人休病假時(shí)間長(zhǎng)短與就業(yè)機(jī)會(huì)相關(guān)離開工作＞6月再就業(yè)機(jī)會(huì)為50%

＞1年25%

＞2年＜5%第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下腰痛的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)美國(guó)每年直接醫(yī)療經(jīng)費(fèi)為330億－550億美元(WaddelG.1996;21:2820-5,Spine)

間接支出(損失工作日,影響生產(chǎn)力)如將肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)作為一個(gè)整體約為900億美元,而下腰痛為主要支出部分。德國(guó)(Seitzetal2001)直接醫(yī)療經(jīng)費(fèi)為50億歐元,間接開支為130億歐元第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下腰痛屬于自限性疾病

(self-limiteddisease)1周—數(shù)周間癥狀均有明顯改善,在前2周內(nèi)改善者占80%下腰痛采取觀察與主動(dòng)治療相比較其效果同樣好有醫(yī)生認(rèn)為“有效的處理下腰痛實(shí)際上是如何限制該處置方法的負(fù)面作用”第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下腰痛的診斷FrymoyerJW(1988)指出85%的下腰痛不能藉助病史、體檢、化驗(yàn)得出診斷腰痛迅速緩解又防礙進(jìn)一步診斷有許多問題與診斷相混淆,難于了解病人尋求幫助的動(dòng)機(jī)心理學(xué)上的和情緒上的因素,特別是抑郁對(duì)腰痛有重要作用社會(huì)壓力和工作環(huán)境條件等因素第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天吸煙與下腰痛和間盤突出吸煙間盤突出發(fā)生率高3倍(Anetal.J.SpinalDisord.1994;7:369-73)頸間盤突出發(fā)生率高3.9倍尼古丁誘發(fā)降鈣素抑制物,降低成骨功能,干擾骨代謝尼古丁降低間盤交換能力,使間盤營(yíng)養(yǎng)受到破壞而發(fā)生退行性變第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天吸煙者自身免疫反應(yīng)也參與間盤退行性變吸煙氧水平偏低可導(dǎo)致髓核實(shí)質(zhì)透明化和壞死(IwahashiMetal:Spine.2002;27:1396-401)無論手術(shù)或非手術(shù)治療結(jié)果吸煙者均不如不吸煙者滿意,治療后持續(xù)腰痛,進(jìn)行性骨質(zhì)疏松和其它并發(fā)癥使手術(shù)滿意率↓戒煙是下腰痛治療中一個(gè)重要方面第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)下腰痛向臀部、大腿后側(cè)放射并于咳嗽、打噴嚏時(shí)加重—間盤疾患直腿抬高試驗(yàn)(+),跟腱反射減弱—間盤突出脊神經(jīng)感覺障礙、單側(cè)疼痛、牽伸神經(jīng)體征(+)—神經(jīng)根受侵犯椎旁肌壓痛—肌筋膜組織第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)站立時(shí)下腰痛,稍走動(dòng)后減輕,腰后伸時(shí)加重,肌肉無固定壓痛—間盤源性夜間疼痛且持續(xù)存在—除外腫瘤非脊柱原因所致下腰痛—全身性疾患,腹膜后疾患下腰痛也可是心理疾病的一種軀體上的表現(xiàn)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)精神、社會(huì)、職業(yè)等因素掩蓋診斷使之朦朧不清吸煙、肥胖與下腰痛的發(fā)生有關(guān)重復(fù)彎腰和扭轉(zhuǎn)的工作可增加下腰痛和間盤突出發(fā)生的機(jī)率對(duì)工作不滿意或有勞動(dòng)者補(bǔ)償法律訴訟者(Workers’compensationlawsuit),其恢復(fù)的予后可能不好第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮非骨骼肌肉系統(tǒng)原因引起的下腰痛—腎結(jié)石、腹主動(dòng)脈瘤再次強(qiáng)調(diào):腫瘤可表現(xiàn)為下腰痛、腰背痛,夜間疼痛,與活動(dòng)或休息無關(guān),無法解釋的體重下降和疲勞—在檢查腰痛時(shí)應(yīng)“舉紅旗”提高警惕！第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)傳統(tǒng)腰椎正側(cè)位—骨性結(jié)構(gòu)、順列髓腔造影—站立位屈伸、動(dòng)態(tài)分析神經(jīng)受壓情況,還可與CT掃描相結(jié)合CT掃描—骨解剖結(jié)構(gòu)、骨折、椎管狹窄、術(shù)前計(jì)劃、判斷放置內(nèi)固定物MRI—微細(xì)病變的診斷最敏感、準(zhǔn)確第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)骨掃描、SPECT(single-photon-emissioncomputedtomography單光子放射CT)—證實(shí)成骨活動(dòng)增加,特異性不強(qiáng),用于退行性變和代謝性疾病,在有復(fù)雜的放射線異常時(shí)幫助限定疼痛發(fā)生部位間盤造影—侵入性、有刺激性和疼痛的操作,注入造影劑使間盤增壓第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)間盤造影模擬了站久、坐久時(shí)對(duì)間盤的壓力,透視或CT掃描,造影劑顯示有異常裂隙或漏出時(shí),病人的疼痛反應(yīng)是最重要的確定依據(jù)間盤造影為確定疼痛發(fā)生所在,可能是最有用的方法但間盤造影也有主觀的一面,在診斷中應(yīng)注意第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

左圖L3-4正常L4-5退變部分漏出造影劑上圖L5-S1明顯退變并漏出

第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療選擇非手術(shù)療法的最佳方案是積極干予與教育和康復(fù)相結(jié)合病人主動(dòng)參與治療的過程文獻(xiàn)中有許多治療方法,但沒有一篇有結(jié)論性證據(jù),故多采取聯(lián)合應(yīng)用第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于臥床休息有爭(zhēng)論:

對(duì)緩解疼痛有益不臥床或稍事臥床休息反而恢復(fù)工作更快總的意見是如果臥床也是短時(shí)間(2天)

臥床休息第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物雖然治療下腰痛常給藥物,但沒有一種止痛藥值得提倡非甾體抗炎藥通過干予前列腺素的合成和環(huán)加氧酶(COX)的活動(dòng)而限制炎癥,下腰痛中多用其止痛作用對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen)和阿片類(opioids)止痛藥有嚴(yán)重的副作用如嗜睡、呼吸抑制等第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物類固醇藥物對(duì)胃腸道刺激并可導(dǎo)致骨量丟失、增加感染可能、甚至股骨頭或肱骨頭壞死,絕對(duì)應(yīng)慎用肌肉松弛劑對(duì)急性腰痛有一定作用,解除肌肉痙攣,但時(shí)效短,不應(yīng)作長(zhǎng)期治療抗抑郁劑在慢性下腰痛治療中有一定作用,特別是有精神和情緒方面疾病時(shí)；反之如以憂慮為主,則對(duì)疼痛的閾值也偏低第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物抗抑郁藥多聯(lián)合應(yīng)用，止痛藥與抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腰痛因抑郁而加重的病人尤為有用抗癲癇藥(抗抽搐藥)在治療神經(jīng)源性疼痛中有作用，尤其是下肢，但對(duì)下腰痛的治療作用不肯定第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物下腰痛的藥物治療應(yīng)個(gè)體化。對(duì)急性下腰痛用非甾體抗炎藥，偶爾短時(shí)間用肌肉松弛劑對(duì)亞急性或慢性下腰痛聯(lián)合治療同時(shí)加用抗抑郁藥。作為原則對(duì)慢性下腰痛不應(yīng)給肌肉松弛劑和阿片類止痛藥第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理治療物理治療包括體療,文獻(xiàn)中多支持以屈曲為基本的等長(zhǎng)練習(xí)(flexion-basedisometricexercises),附加的有效方法包括以伸展為基礎(chǔ)的練習(xí)(extension-basedexercises)、進(jìn)行性抗阻力練習(xí)(progressive-resistanceexercises)、動(dòng)力穩(wěn)定訓(xùn)練(dynamicstabilizationtraining),尚未明確某種方式更有效有助于減輕肌肉痙攣和穩(wěn)定脊柱第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理治療Petersenetal(Spine.2002)指出：伸展練習(xí)方法(McKenzie方法)與加強(qiáng)肌力訓(xùn)練方法在減少不穩(wěn)定和疼痛方面并無區(qū)別第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理治療病人應(yīng)參加腰痛學(xué)習(xí)班或其它教育模式，在醫(yī)療監(jiān)督下這一過程超過6個(gè)月,比單獨(dú)用藥效果好(HurwitzELetal,2002.Spine)

而且也優(yōu)于對(duì)慢性疼痛的脊柱按摩療法按摩、鍛煉和教育配套結(jié)合對(duì)非特異性下腰痛可減輕癥狀和改善功能第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理治療經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TranscutaneouselectricalnervestimulationTENS)起作用的假說：內(nèi)啡肽釋放而止痛；中樞神經(jīng)阻斷疼痛的傳導(dǎo)，經(jīng)對(duì)比研究與安慰劑無區(qū)別(DeyoRAetal1990)第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理治療牽引：擴(kuò)大椎間孔、產(chǎn)生真空作用或張力下后縱韌帶使脫出的間盤復(fù)位、放松肌肉痙攣、松解神經(jīng)根粘連、間盤內(nèi)壓力減少20－30%，前瞻性研究牽引療法不能改變下腰痛的自然轉(zhuǎn)歸(Deyoetal：

JAMA,1983)第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天脊柱按摩療法

(Chiropracticmanipulation)脊柱按摩是治療下腰痛最常用的方法,美國(guó)每年約有15%的人口尋求脊柱按摩(Coulteretal,Spine.2002)治療急性下腰痛有一定作用,脊柱按摩與理療有同等作用,二者均比單獨(dú)用藥要好,第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天脊柱按摩療法Skargrenetal(1998)比較脊柱按摩和理療兩者之間價(jià)格效益比(comparedcostandeffectiveness),發(fā)現(xiàn)脊柱按摩更為有效,疼痛期限短于1周,而理療對(duì)慢性腰痛更有效按摩組易復(fù)發(fā),需重復(fù)治療,不支持對(duì)慢性腰痛長(zhǎng)時(shí)間行按摩治療第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰骶矯形支具

(LumosacralOrthoticDevices)支具的作用是穩(wěn)定和固定,如椎體骨折、滑脫和前移、脊柱術(shù)后等均為適應(yīng)證但在文獻(xiàn)中并不支持對(duì)下腰痛長(zhǎng)時(shí)間使用支具,其理由：病人產(chǎn)生心理上的依賴,使殘廢變得合法；長(zhǎng)期使用會(huì)使腰部和腹部肌力變得軟弱(但是并未發(fā)生過實(shí)質(zhì)上的問題)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰骶矯形支具支具無疑限制活動(dòng),但文獻(xiàn)中有爭(zhēng)論：穿胸腰骶支具在矢狀面對(duì)平移無限制(nolimitationofsagittaltranslation)緊身胸衣型支具在脊柱所有節(jié)段減少椎間活動(dòng)30%(Fidler1983JBJS)第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腰骶矯形支具雖然支具應(yīng)用廣泛,但支具不能改變下腰痛的自然轉(zhuǎn)歸第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天選擇性注射

(SelectiveInjection)通過封閉作診斷性定位糖皮質(zhì)激素加入到局麻藥中有抗炎作用,可用于治療神經(jīng)根刺激方面硬膜外是常用部位在X線監(jiān)視下行椎板間、尾部、經(jīng)椎間孔等入路第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天選擇性注射小關(guān)節(jié)產(chǎn)生下腰痛－過伸疼,X線有關(guān)節(jié)病征象,CT顯示小關(guān)節(jié)有退行性變,局麻藥注射到小關(guān)節(jié)疼痛減輕內(nèi)側(cè)支神經(jīng)在神經(jīng)根出口處由背側(cè)支分出,支配靠尾部的兩個(gè)小關(guān)節(jié),如：L3內(nèi)側(cè)支神經(jīng)支配L3-L4和L4-L5兩個(gè)小關(guān)節(jié)第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天選擇性注射內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯有助于診斷疼痛性小關(guān)節(jié),但只能是暫時(shí)的長(zhǎng)久的緩解可行背根神經(jīng)射頻切斷術(shù)(radiofrequencydorsalrhizotomy),在小關(guān)節(jié)部位放置探針,通過射頻電流破壞傳入纖維多節(jié)段背根切斷的結(jié)果較好,單節(jié)段切斷受一定限制,臨床結(jié)果還需取得一致性！第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天椎間盤內(nèi)電熱治療

(IntradiscalElectrothermalTherapy)近年用椎間盤內(nèi)電熱治療椎間盤性原因所引起的下腰痛逐漸普及間盤內(nèi)紊亂(InternaldiscderangementIDD)不是用于典型的退行性間盤病變,而是特別用于間盤內(nèi)部的紊亂,其診斷依賴間盤造影與MRI第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天MRI

顯示纖維環(huán)后部有高信號(hào)帶或內(nèi)部撕裂疼痛是由受到損傷的感受器的化學(xué)和力學(xué)的傳導(dǎo)作用所引起手術(shù)是從后外側(cè)放置探針至間盤內(nèi)，外圍有纖維環(huán)內(nèi)層包繞，將探針加熱作用機(jī)制尚不清楚，膠元改變、纖維環(huán)的神經(jīng)元傳入神經(jīng)被阻斷(Saal2000Spine.Blyanl2003Spine.)第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天尸體研究表明間盤內(nèi)行電熱治療后脊柱的穩(wěn)定性并未改變間盤內(nèi)電熱治療的適應(yīng)證：

1.＞6月持續(xù)下腰痛，各項(xiàng)綜合治療無效

2.硬膜外注射無效

3.體檢神經(jīng)檢查正常，直腿抬高(-)4.MRI無壓迫征象，間盤造影(+)而對(duì)照間隙(-)第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天間盤內(nèi)電熱治療過去因缺少可比較的回顧總結(jié)、缺少遠(yuǎn)期隨診結(jié)果而受到批評(píng)近來通過雙盲隨機(jī)對(duì)照分析得出了肯定的結(jié)果(Pauzaetal,2004.Spine)(Freemanetal,2003Eur.SpineSoc.)隨著對(duì)適應(yīng)證的完善，其結(jié)果可能還會(huì)提高第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天概要急性腰痛是一個(gè)自限的過程(acutebackpainisgenerallyaself-limited