重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急救專項(xiàng)預(yù)案及作業(yè)流程

重癥醫(yī)學(xué)科關(guān)鍵病種診療規(guī)范、搶救預(yù)案及步驟心臟驟停和心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)忽然發(fā)生意識(shí)喪失因心臟原因造成自然死亡。冠心病是造成心源性猝死最關(guān)鍵原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死第二大病因是心肌病。另外，部分先天性或遺傳性疾病造成原發(fā)性心電異常也是猝死原因，包含；長Q-T綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生關(guān)鍵病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引發(fā)急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動(dòng)下穩(wěn)定和心肌折返激動(dòng)。（二）臨床表現(xiàn)猝死臨床表現(xiàn)框架分為4個(gè)組成部分：1、前驅(qū)癥狀新血管癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、經(jīng)典心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件發(fā)生急驟發(fā)生心悸或心動(dòng)過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時(shí)間很短暫，患者往往不能回想起暈厥發(fā)生之前癥狀。終末事件發(fā)生代表了心臟結(jié)構(gòu)性異常和功效性影響之間相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境改變。3、心臟驟停因?yàn)槟X血流量不足而致意識(shí)忽然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、連續(xù)VT（5％~10％）。其它少見機(jī)制包含電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流急性機(jī)械性阻塞（大肺動(dòng)脈栓塞）和大血管急性事件（大動(dòng)脈穿孔或破裂）等。4、生物學(xué)死亡如不進(jìn)行診療干預(yù)，連續(xù)4~6分鐘室顫引發(fā)不可逆大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活可能性是很大。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持診療方法，立即復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。（三）診療關(guān)鍵點(diǎn)1、忽然意識(shí)喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2、大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（四）診療方案及標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提升存活率關(guān)鍵。1、開放氣道（airway）使用抬下頦一仰頭法幫助無意識(shí)患者開放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開舌和下頦。2、人工呼吸（breath）最初口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，判定吹氣有效直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘還未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。3、人工循環(huán)（circulation）①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無復(fù)跳快速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者胸骨下半部；按壓頻率100次／分。不管單人操作還是雙人操作，按壓和通氣比率30：2（胸外按壓30次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。4、電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率顯著提升。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓連續(xù)性。5、復(fù)蘇藥品腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇首選抗心律失常藥品；阿托品在心動(dòng)過緩時(shí)用，如無效給臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。6、復(fù)蘇后支持診療包含診療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量和長時(shí)間心臟停搏患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥品無效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功效（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；預(yù)防繼發(fā)感染等。二、搶救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：1、基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸和按壓比為2∶30，監(jiān)測到心室顫動(dòng)波給予360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后給予5組CPR。五個(gè)周期CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中止胸部按壓檢驗(yàn)循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中止時(shí)間不超出10秒。CPR過程中不要搬動(dòng)患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時(shí)間小于5秒。（2）呼吸支持：開放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣（略）；（3）有條件應(yīng)連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測；（4）CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐步轉(zhuǎn)為紅潤；②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓≥60mmHg，或觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)；③ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)。有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或連續(xù)時(shí)間＞30min判定為成功。（二）高級循環(huán)生命支持：1、升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每3~5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給1mg，特殊情況下使用較高劑量（β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。靜脈或骨通道不能建立，可經(jīng)氣管給2.0~2.5mg（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動(dòng)時(shí)可考慮使用阿托品。心臟驟停時(shí)阿托品推薦劑量為1mg靜推。假如無收縮連續(xù)存在，可每3~5min反復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動(dòng)過速患者不推薦使用阿托品。2、抗心律失常藥品（1）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥品無反應(yīng)時(shí)可給胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮替換診療藥品。（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停和尖端扭轉(zhuǎn)性室速相關(guān)時(shí)，搶救者可給硫酸鎂1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時(shí)間5~20min。3、不推薦診療方法：（1）對無收縮性心臟驟?；颊哌M(jìn)行起搏診療。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時(shí)心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后診療迄今尚無特殊診療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器功效，維持血壓，調(diào)整體溫（尤其預(yù)防和診療高熱）和血糖濃度，和避免常規(guī)通氣過分。成人院外室顫性心臟驟?；颊?，假如初始即昏迷，診療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。三、搶救步驟ICU患者忽然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)↓匯報(bào)醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會(huì)診↓快速檢驗(yàn)Bp、P、R，評價(jià)生命體征，判定意識(shí)和循環(huán)情況（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超出10秒）↓擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)↓胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率最少100次/分，深度最少5厘米↓開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，通暢氣道，下頜角和水平面成90°↓簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，醫(yī)生快速進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)供氧↓給氧診療并使用心電監(jiān)護(hù)↓快速建立最少兩條靜脈通道↓遵醫(yī)囑給藥并正確統(tǒng)計(jì)時(shí)間及藥品種類↓立即采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護(hù)腦細(xì)胞↓觀察生命體征、神志和瞳孔改變并做好統(tǒng)計(jì)↓繼續(xù)進(jìn)行下一步診療↓做好相關(guān)搶救和觀察統(tǒng)計(jì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）最嚴(yán)重階段，是指心源性以外多種肺內(nèi)外致病原因引發(fā)肺泡-毛細(xì)血管炎癥損傷為關(guān)鍵表現(xiàn)臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功效衰竭。（二）診療1、急性肺損傷（ALI）診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)?。唬?）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心衰表現(xiàn)。2、ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。3、ARDS柏林定義（1）時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，而且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋呼吸衰竭。假如不存在危險(xiǎn)原因，則需要進(jìn)行客觀評定（比如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫。（4）氧合狀態(tài)：=1\*GB3①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或連續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O=2\*GB3②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O=3\*GB3③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O假如海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×（大氣壓力/760）。（三）處理診療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好多種創(chuàng)傷、立即控制感染、阻止炎癥反應(yīng)對肺深入損傷，更緊迫是要立即糾正患者嚴(yán)重缺氧，贏得診療原發(fā)病時(shí)間。因?yàn)楝F(xiàn)在ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故診療關(guān)鍵是支持性方法。1、病因診療如充足引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折固定等；主動(dòng)控制感染，聯(lián)合使用抗生素，降低耐藥菌株產(chǎn)生。2、肺外臟器功效支持診療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功效不全或衰竭，實(shí)際上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功效支持很關(guān)鍵。（1）循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水即使增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過分限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，合適補(bǔ)充膠體液。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：確保充足心排量、血壓和尿量，是腎臟功效最好支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給血液凈化診療（CBP）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功效較差時(shí)，可給腸外營養(yǎng)（PN），標(biāo)準(zhǔn)上要確保病人營養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡百分比合適下調(diào)，脂肪百分比增加，總熱量攝取20~40卡/kg/d，熱氮比降至100∶1?？珊线m補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功效支持：保持鉀代謝平衡，合適制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí)，合適使用生大黃粉口服診療。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常血紅蛋白值，預(yù)防血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功效監(jiān)測，預(yù)防DIC和多種血栓形成。（6）嚴(yán)重肺水腫診療：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）：經(jīng)過超濾和/或液體置換清除多出血管外肺水，并可經(jīng)過清除多個(gè)炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部氧合功效，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥病人有特效。3、呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣入科即給氧療，無效立即行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人氧合為標(biāo)準(zhǔn)（動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者自主呼吸，必需時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以降低人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)通常需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS機(jī)械通氣診療策略較傳統(tǒng)方法有較大不一樣：=1\*GB3①不追求正常血?dú)夥治鼋Y(jié)果，通常PaO2維持在60mmHg左右即可；=2\*GB3②強(qiáng)調(diào)“最好”PEEP應(yīng)用（通常在“低拐點(diǎn)”上2~5cmH2O）“最好”PEEP選擇：所謂“最好”PEEP，是指在安全FiO2下（通常低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時(shí)又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降PEEP值，臨床上較為實(shí)用是依據(jù)病人SpO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判定而定（過高PEEP會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑用量）；=3\*GB3③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，合適時(shí)機(jī)肺泡復(fù)張“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；=4\*GB3④許可性高碳酸血癥（PHC）通氣策略應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，造成PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，關(guān)鍵目標(biāo)是為了改善氧合，降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。（3）俯臥位通氣（PronePosition）：ARDS肺不張含有不均一性特點(diǎn)，改變體位有利于重力依靠區(qū)肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體用量，有時(shí)患者不能耐受，通常間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）其它方法：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。4、皮質(zhì)激素應(yīng)用有爭議。原發(fā)病因不一樣，激素診療效果不一樣，應(yīng)區(qū)分對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS主張應(yīng)用激素診療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（3）在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，口服1個(gè)月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。二、搶救預(yù)案（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)：1、高危原因：（1）直接肺損傷原因：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷原因：膿毒血癥，嚴(yán)重肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg。4、胸部X線檢驗(yàn)兩肺浸潤性陰影。5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。符合以上5項(xiàng)可診療為ARDS。（二）搶救方法：1、針對原發(fā)病進(jìn)行診療。2、呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力在+5~+10cmH2O左右，連續(xù)給，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。3、在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可松200~400mg/d，或潑尼松（強(qiáng)松）20~80mg/d，必需時(shí)可大劑量激素沖擊診療3~5d。4、控制晶體液輸入量，合適給膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。5、改善微循環(huán)，可使用654-2，10~50mg靜注，每1~4h反復(fù)1次；在監(jiān)測凝血功效前下，早期使用肝素50~100mg/d，連續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d靜滴。6、烏司她丁60~120win、大劑量維生素C2~6g、谷胱甘肽0.6~1.8g靜滴，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。三、搶救步驟評定患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，連續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度?！颊呷∈孢m臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提升到安全水平（60~70mmHg）?！齻浜梦b置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)?！颖O(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測?！㈧o脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動(dòng)脈血?dú)猓⒁獗Ｅ?、預(yù)防受涼。↓扣背、幫助排痰，必需時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。↓嚴(yán)密觀察病情，做好搶救統(tǒng)計(jì)。嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷原因造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器受到損傷，最少一個(gè)部位損傷是嚴(yán)重傷。含有下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：1、頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；2、頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；3、胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；4、腹部：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；5、泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；6、骨盆：骨折伴有休克；7、脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；8、肩胛骨骨折：上肢長骨干骨折；9、下肢長骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。（二）嚴(yán)重多發(fā)傷檢驗(yàn)和救治程序1、CRASHPLAN次序：C（Cardiac，心臟），R（Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，頭部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢體），A（Arteries，動(dòng)脈），N（Nerves，神經(jīng)）。按此次序進(jìn)行傷情檢驗(yàn)。2、VIPCOIN程序V（Ventilation，通氣），I（Infusion，輸液），P（Pulsation，搏動(dòng)），C（ControlBleeding，控制出血），O（Opration，手術(shù)），I（ICU），N（Nurse，護(hù)理）。按此次序進(jìn)行急診救治。（三）處理1、顱腦外傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識(shí)、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運(yùn)動(dòng)、感覺、腦血流灌注等改變，發(fā)覺異常隨時(shí)調(diào)整改療方案。（2）術(shù)后血腫最多發(fā)生于手術(shù)后6~8h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后24~48h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動(dòng)、顱壓增高、硬膜和顱骨硬板分離、凝血機(jī)制障礙等）。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT1~2次，必需時(shí)再次手術(shù)清除血腫。（3）術(shù)后腦水腫腦水腫通常在3~5天達(dá)成高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時(shí)間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等）。處理以控制輸液量（1500~ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥品、亞低溫32-35度（有爭議）等方法。過分通氣療法已證實(shí)其降低顱壓效果有限。（4）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達(dá)90%左右。在顱腦損傷早期，胃粘膜保護(hù)劑和胃酸分泌抑制劑應(yīng)作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應(yīng)立即給胃腸減壓、凝血酶冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)灌注，全身使用止血?jiǎng)赏瑫r(shí)使用善寧或施她寧，停用激素。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時(shí)間過長、腦室引流時(shí)間過長（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診療。應(yīng)立即選擇有效抗生素全身使用，必需時(shí)鞘內(nèi)給藥。2、胸部損傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷關(guān)鍵監(jiān)測、發(fā)覺和診療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑匦厍婚]式引流至關(guān)關(guān)鍵。通常保留5~7天，引流量少于50ml/d，應(yīng)立即拔管。（2）雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸出現(xiàn)ARDS應(yīng)立即使用機(jī)械通氣，正確調(diào)整各項(xiàng)通氣參數(shù)。3、腹部為主嚴(yán)重多發(fā)傷分開放性和閉合性兩大類，進(jìn)入ICU患者大多是剖腹探查術(shù)后狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定時(shí)做CT或B超等檢驗(yàn)，嚴(yán)密觀察生命體征改變，預(yù)防術(shù)后病發(fā)癥發(fā)生是ICU關(guān)鍵工作。二、搶救預(yù)案（一）搶救方法1、保持呼吸道通暢及充足給氧（1）在開放氣道基礎(chǔ)之上，確保患者有充足氧氣吸入，以改善氣體交換，必需時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。（2）吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)立即行氣管插管準(zhǔn)備。（3）如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺準(zhǔn)備和配合。2、快速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。（2）骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提升血壓，提升全身血液供給。（3）配血護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，方便立即做交叉配血及生化、腎功效等化驗(yàn)檢驗(yàn)。（4）抬高傷肢，增加回心血量。（5）體內(nèi)臟器大出血，在抗休克同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（6）備好多種夾板，固定骨折，控制休克，預(yù)防繼發(fā)性損傷，如血管損傷。3、輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液（1）快速建立有效靜脈通路：快速建立2~3條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而造成穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大靜脈，以利于提升靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體遠(yuǎn)端輸液?，F(xiàn)在臨床上多采取18號靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，輕易固定，管徑粗，或給深靜脈置管術(shù)，快速達(dá)成補(bǔ)充血容量目標(biāo)。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。通常見平衡液和萬汶。4、尿管、胸腔引流管留置（1）搶救中通常均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目標(biāo)是了解有效循環(huán)血量有效情況及有沒有泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。（2）患者合并氣胸，請普外科會(huì)診后，給胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)立即幫助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體，目標(biāo)是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功效，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。5、關(guān)鍵臟器功效監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：傳統(tǒng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，測量血壓。（2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：包含觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有沒有紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、心理護(hù)理（1）在搶救中幾乎全部傷員全部有不一樣程度恐懼心理，迫切要求得到最好診療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對患者是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀和多種監(jiān)護(hù)和搶救儀器使用全部會(huì)造成傷員恐懼和焦慮不安。所以，對意識(shí)清醒患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)搶救護(hù)理中。（2）主動(dòng)關(guān)心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓患者有安全感。樹立時(shí)間就是生命觀念，立即采取對應(yīng)搶救方法。（3）做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼心理。（4）護(hù)士對患者焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員過激言行，使患者能配合多種搶救方法，早日康復(fù)。（二）改變診療模式傷后60分鐘處理是決定傷員生命關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”故要集中精力搶救。做特殊檢驗(yàn)必需條件：危機(jī)生命原因臨時(shí)得到控制、搶救工作取得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢驗(yàn)很有必需性又有可行性。三、搶救步驟隨時(shí)備好多種搶救物品及藥品↓多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者↓對心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢↓親密監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔改變，發(fā)覺異常立即處理，專科問題立即請相關(guān)?？茣?huì)診↓開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸請求?？菩行厍婚]式引流↓控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要幫助專科醫(yī)生進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效診療方法↓對于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定↓按醫(yī)囑給補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥品↓在搬運(yùn)中要保持患者呼吸道通暢和合適體位，以免加重?fù)p傷↓正確統(tǒng)計(jì)搶救過程彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）一、診療規(guī)范（一）概念DIC是一個(gè)取得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。1、病因：（1）感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；（2）產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；（3）外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12~15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；（4）惡性腫瘤及多種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；（5）輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。2、分期：（1）高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)性纖溶期3、分型：急性型和慢性型（二）診療1、臨床表現(xiàn)（1）存在原發(fā)疾病；（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：=1\*GB3①多發(fā)出血傾向；=2\*GB3②不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭和休克；=3\*GB3③多發(fā)微血管栓塞癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)腎肺腦等器官功效障礙。2、試驗(yàn)室指標(biāo)：關(guān)鍵指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常（1）血小板<100×109/L或進(jìn)行下降（肝病能夠<50×109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高：=1\*GB3①β血小板球蛋白；=2\*GB3②PF4；=3\*GB3③TXA2（血栓素A2）；=4\*GB3④GMP（顆粒膜蛋白）-140。（2）Fg<1.5g/L或進(jìn)行型下降>4g（白血病、腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）。（3）3P試驗(yàn)（+）或FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或D-D二聚體升高。（4）PT延長或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)改變（肝病延長5秒以上）。（5）纖溶酶原含量和活性降低。（6）AT-Ⅲ含量及活性降低。（7）血漿FVⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。3、疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：（1）F-VⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn)-VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；（2）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；（4）血（尿）FPA水平升高。總而言之，現(xiàn)在缺乏統(tǒng)一特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）>D-D二聚體>AT-Ⅲ（抗凝血酶-Ⅲ）>FPA（纖維蛋白肽A）>血小板第四因子（PF4）>FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）>血小板計(jì)數(shù)>3P試驗(yàn)>TT（凝血酶時(shí)間）>Fg（纖維蛋白原）>PT>APTT。（三）處理1、常規(guī)ICU及凝血功效監(jiān)測。2、原發(fā)病診療去除病因是診療DIC成功關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是診療失敗根本原因。3、替換診療關(guān)鍵目標(biāo)補(bǔ)充Fg。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。另外，可選冷沉淀（輕度出血：10~20u/kg、中度：20~30u/kg、重度：30~40u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gFg，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，最少應(yīng)維持Fg在1~1.5g/L。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少許肝素，通常按200ml：10~20mg，以防輸入血漿造成血栓形成。PC<5萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。4、肝素使用意見尚不統(tǒng)一。（1）DIC診療明確，可使用，1mg/kg，q6hih。診療不明，可預(yù)防性使用，0.25~0.5mg/kg，q12hih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》）。（2）對栓塞為主DIC應(yīng)早用，如臨床提醒出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引發(fā)要慎用肝素。原發(fā)病能夠很快控制不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制，可能不得不較長時(shí)間使用肝素以等候原發(fā)病控制（《默克手冊》）。（3）多個(gè)使用方法以下：=1\*GB3①0.5~1.2mg/kg，ivgttq4h，或0.12~0.16mg/kg/h連續(xù)泵入（70kg體重天天用量200~270mg（《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。=2\*GB3②0.4mg/kgivgttq4h（70kg，每日168mg）或0.04~0.08mg/kg/h（70kg，70~140mg/d，《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。=3\*GB3③1.2~4.8mg/kg/d（70kg，84~336mg/d，《重癥監(jiān)護(hù)學(xué)》美國）。（4）使用肝素過程監(jiān)測：凝血時(shí)間在20~30分，APTT維持正常1~2.5倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用過程中漸升，若凝血時(shí)間大于30分，出血增加，病情惡化，提醒過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。（5）肝素使用禁忌癥：=1\*GB3①有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；=2\*GB3②近期有大量出血活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血肺結(jié)核；=3\*GB3③蛇毒所致DIC；=4\*GB3④DIC晚期（多個(gè)凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)）。5、抗纖溶藥品通常嚴(yán)禁使用。能明確以繼發(fā)纖溶為關(guān)鍵出血原因，促凝原因已消失時(shí)能夠使用。二、搶救預(yù)案（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)：1、有誘發(fā)DIC原因。2、有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)有血小板進(jìn)行性降低及凝血酶原是時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白溶解試驗(yàn)縮短，魚精蛋白副凝（3P試驗(yàn)）陽性或D-二聚體陽性，血塊收縮不良，凝血時(shí)間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。（二）搶救方法：1、消除誘因，診療病因。2、抗休克糾正微循環(huán)障礙。3、成份輸血、補(bǔ)充血小板及止血藥品，糾正出血傾向。4、抗凝診療（1）高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）；（2）低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；（3）纖溶期用肝素+抗纖溶劑。（4）肝素可加入5％葡萄糖鹽水中，以輸液泵連續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用25~50mg／d，早期輕型可用50~100mg／d，明確重型可用200~500mg／d。須觀察凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐步停用肝素。三、搶救步驟消除誘因↓診療基礎(chǔ)疾病↓抗凝診療↓補(bǔ)充血小板及凝血因子↓抗纖溶藥品↓溶栓診療↓其它診療↓統(tǒng)計(jì)救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評分≥3，APACHEⅡ評分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中特重者（占SAP25%左右）。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。（二）診療1、臨床表現(xiàn)全身情況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)燒、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性90~97%，高于淀粉酶）。其它：WBC>20×109/L，PaO2<60mmHg，血鈣<2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH>600u/L，血BUN>16mmol/L等。3、影像學(xué)檢驗(yàn)：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢驗(yàn)是現(xiàn)在SAP診療、分期、嚴(yán)重度分級、并發(fā)癥診療最正確影像學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評分◆Ranson評分（11個(gè)危險(xiǎn)原因）（1）年紀(jì)>55歲；（2）WBC>1.6萬/m3；（3）血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）；（4）LDH>350u/L；（5）AST（谷草）>250u/L。（此5項(xiàng)為入院時(shí)資料）（6）PaO2<8Kpa（60mmHg）；（7）血Ca++<2mmol/L（8mg/dl）；（8）血細(xì)胞壓積下降>10%；（9）BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）（10）堿缺乏>4mmol/L；（11）失液量>6L。以上指標(biāo)<3個(gè)為輕型，3~5個(gè)為重型，死亡率顯著增加，含有6個(gè)以上，死亡率60~100%。◆APACHEⅡ評分大于等于8分者為重癥胰腺炎。5、嚴(yán)重度評定：（1）入院評定：=1\*GB3①臨床評定：關(guān)鍵觀察呼吸、心血管和腎臟功效狀態(tài)；=2\*GB3②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；=3\*GB3③胸部：有沒有胸腔積液；=4\*GB3④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；=5\*GB3⑤APACHEⅡ評分：是否≥8；=6\*GB3⑥是否存在器官衰竭。（2）二十四小時(shí)評定：=1\*GB3①臨床評定；=2\*GB3②Glasgow評分；=3\*GB3③CRP>150ml/L；=4\*GB3④有否器官衰竭。（3）48小時(shí)評定：=1\*GB3①臨床評定；=2\*GB3②Glasgow評分；=3\*GB3③CRP；=4\*GB3④有否器官衰竭。（三）處理1、非手術(shù)診療（1）進(jìn)入ICU給各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，關(guān)鍵監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功效、腎功效、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功效等。（2）糾正水電酸堿代謝紊亂，立即有效容量復(fù)蘇（常見膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在診療早期為關(guān)鍵方法。（3）止痛度冷丁50~100mg，肌注，忌用嗎啡。（4）特殊診療，抑制或降低胰液分泌。=1\*GB3①禁食、胃腸減壓；=2\*GB3②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥品如膽堿能受體阻斷劑654-2，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施她寧：250ug，靜注，隨即250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：0.3~0.6mg/d，分次或連續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10~25萬u，隨即1~2萬u/h，療程1~2周；加貝脂：300mg，靜滴qd×3d，隨即100mg/d×7~10天；細(xì)胞毒性藥品如5-Fu、6-MP（上述多種特殊藥品診療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率影響，現(xiàn)在尚無最終結(jié)論）。（5）抗生素診療可選擇碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。（6）腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可降低胰酶和毒素吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長短及療效，現(xiàn)在各家報(bào)道不一。（7）其它診療：中藥生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3~20g/次，q8h口服；血液濾過診療有主動(dòng)意義和肯定療效。（8）營養(yǎng)支持使用標(biāo)準(zhǔn)：腸道功效未恢復(fù)時(shí)-腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)-應(yīng)全部或部分采取腸內(nèi)營養(yǎng)?，F(xiàn)在在歐洲更趨向于對SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，通常在病程4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：=1\*GB3①早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；=2\*GB3②進(jìn)展期：熱量25~30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2~0.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；=3\*GB3③恢復(fù)期：熱量30~35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2~0.3g/d，此期營養(yǎng)劑應(yīng)關(guān)鍵從腸道給；以上三期中均可合適補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。=4\*GB3④依據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)>7項(xiàng)，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5~6項(xiàng)，維持一月左右；Ranson指標(biāo)<4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。2、內(nèi)鏡診療關(guān)鍵用于膽源性胰腺炎診療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻膽石、降低膽胰管壓力。3、手術(shù)診療（1）現(xiàn)在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)是：個(gè)體化診療和病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。（2）手術(shù)指征：=1\*GB3①梗阻性膽源性胰腺炎；=2\*GB3②胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；=3\*GB3③胰周膿腫或假囊腫；=4\*GB3④診療未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；=5\*GB3⑤腹壓連續(xù)大于35mmHg，應(yīng)立即手術(shù)減壓。4、并發(fā)MODS診療（1）關(guān)鍵是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥診療。（2）診療標(biāo)準(zhǔn)：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致診療。以搶救診療危及生命器官衰竭為關(guān)鍵。（3）診療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥品應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替換、肝素和抗感染等。二、搶救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功效衰竭（MODS）關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。而MODS則是SAP最常見死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為多年來SAP研究主攻方向之一）1、血液慮過：早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。2、腹腔引流＋灌洗：可使腹腔減壓，同時(shí)可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提升。3、經(jīng)皮引流；對極度衰弱者。4、中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（SS）及其類似物對SAP診療效果明確。SS和生長激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，降低炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但能夠降低并發(fā)癥發(fā)生，和奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是SAP開啟原因之一，比如血管通透性增加、血流降低、血管內(nèi)血栓形成等。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功效等研究尚處試驗(yàn)階段。（四）營養(yǎng)支持診療依據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)路徑和方法：第一階段為強(qiáng)化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：通常7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過分到第二階段，即TPN＋EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：連續(xù)2~3周。此期間逐步降低TPN用量，增加EN用量；隨胃腸適應(yīng)性提升，由EN替換TPN，進(jìn)入第三階段（TEN）。只要病情許可，EN盡早實(shí)施。早期空腸置管一定要抵達(dá)Treitz韌帶以下。鼻腸管可長久實(shí)施EN。（五）全身抗感染診療初選抗生素要有足夠抗菌覆蓋面，并依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，立即降低抗菌譜覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性診療?，F(xiàn)在認(rèn)為，三代頭孢、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對SAP抗感染有很好效果。碳青酶烯類在診療SAP方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是現(xiàn)在公認(rèn)輔助性抗炎藥，可和前兩種藥品適用并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘關(guān)鍵原因，將抗生素使用限制在5~7d可避免這類并發(fā)癥。腸道細(xì)菌移位是SAP繼發(fā)感染關(guān)鍵原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)整劑益生菌、抗氧化劑對維護(hù)腸道黏膜屏障功效，預(yù)防細(xì)菌移位有主動(dòng)意義。（六）內(nèi)鏡診療膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡診療。包含急診ERCP＋乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或鼻膽引流（ENBD）可快速緩解癥狀，安全有效。（七）相關(guān)手術(shù)診療在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)診療：1、腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；2、暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)診療48h無好轉(zhuǎn)，器官功效損傷進(jìn)行性加重；3、ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡診療失??；4；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。三、搶救步驟評定：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐↓絕對臥床休息，通知醫(yī)生↓禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛↓準(zhǔn)備搶救藥品及器械↓遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血型、生化全套↓依據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科診療或外科手術(shù)診療↓親密觀察病情改變，立即發(fā)覺并發(fā)癥，立即處理↓心理護(hù)理，健康指導(dǎo)↓統(tǒng)計(jì)救治經(jīng)過休克一、診療規(guī)范（一）概念以忽然發(fā)生系統(tǒng)低灌注造成廣泛細(xì)胞缺氧和關(guān)鍵器官功效嚴(yán)重障礙為特征一個(gè)臨床綜合征。（二）分類1、低容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)血容量降低（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（因?yàn)橥庵苎苁湛s和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。2、心源性休克特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功效衰竭，心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。3、心外梗阻性休克特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。4、分布型休克特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過分?jǐn)U張，周圍阻力極度下降，血容量相對不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥品過量（麻醉）。其中膿毒性休克關(guān)鍵因?yàn)閯?dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。（三）休克診療1、低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；2、心動(dòng)過速（無特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提醒休克）。3、腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。4、外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無力等）。5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注降低所致）。休克嚴(yán)重程度判定：1、輕度休克無精神狀態(tài)改變，尿量輕度降低，無或僅有輕度代酸。2、中度休克關(guān)鍵器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無改變。3、重度休克除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。（四）處理1、低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判定：=1\*GB3①輕度：收縮壓80~90mmHg，脈壓20~30mmHg，失血量750~1500ml；=2\*GB3②中度：收縮壓60~80mmHg，脈壓10~20mmHg，失血量1500~2500ml；=3\*GB3③重度：收縮壓<60mmHg，脈壓0~10mmHg，失血量>2500ml。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：正常0.45；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為ml。（2）診療標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。=1\*GB3①多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：快速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更關(guān)鍵；所用液體量不能拘泥于失血量評定，應(yīng)遵照“需要多少，給多少”標(biāo)準(zhǔn)；=2\*GB3②復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充足手術(shù)止血以前，應(yīng)遵照低壓、延遲復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。（3）液體復(fù)蘇補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積、丟失功效性細(xì)胞外液。=1\*GB3①液體質(zhì)a.晶體：以平衡液最常見，關(guān)鍵補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時(shí)，80%漏到血管外，可達(dá)成此目標(biāo)）。b.膠體：常見有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不一樣在血管內(nèi)停留時(shí)間不一樣。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體通常不超出1500~ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。c.高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS，如7.5%NS4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。=2\*GB3②液體量通常為失血量2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。=3\*GB3③液體速度第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600~800ml，其它液體在6~8h輸完。（4）其它診療見分布性休克。（5）復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：=1\*GB3①傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常造成病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。=2\*GB3②新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸和堿缺失、胃粘膜Phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注指標(biāo)達(dá)成常水平，具體以下：a.氧供（DO2）和氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)用）標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.5~3.5L/min/m2，DO2>600ml/min/m2（520~720），VO2>170ml/min/m2（110~180）。有些人統(tǒng)計(jì)兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，也有些人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果估計(jì)是有用，但不宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。提升氧供和氧耗方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥品（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無效或高動(dòng)力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。b.血乳酸水平很多研究表明：血乳酸水平和嚴(yán)重休克預(yù)后及病死率親密相關(guān)，是一個(gè)很好復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。正常值：小于2mmol/L（有些人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24~48h正常者78%存活，超出48h僅14%存活）。c.堿缺失該指標(biāo)可很好地反應(yīng)組織灌注和全身組織酸中毒情況，和患者病情和預(yù)后也親密相關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為是一個(gè)方便、敏感判定組織低灌注程度、時(shí)間指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。分度：輕：+2~-5mmol/L，中：-6~-14mmol/L，重：-15mmol/L以上。d.胃粘膜PHi認(rèn)識(shí)不一，依據(jù)以來前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇診療。休克診療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（《實(shí)用危重病學(xué)》）HR<100bpmCVP<20cmH2OPCWP（肺毛嵌壓）10~12mmHg或18~20mmHg（高血壓、左心衰病人）LAC（血乳酸）<2mmol/LDO2（氧運(yùn)輸）>800ml/min/m2或300~400ml/min/m2（心源心休克）VO2（氧消耗）>170ml/min/m2CI（心指數(shù)）>2.2~4.5L/min/m2O2ER（氧攝?。?lt;31%2、分布性休克（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥品過量等均屬這類）（1）感染性休克=1\*GB3①癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動(dòng)過速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)燒寒戰(zhàn)。=2\*GB3②試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，小于800d.s/cm5，CO可達(dá)8~15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。=3\*GB3③診療標(biāo)準(zhǔn)：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝，避免連續(xù)氧債，防治MODS/MOF。a.控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。b.循環(huán)支持加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很關(guān)鍵）?，F(xiàn)在對輸入液體種類還有爭議。要達(dá)成相同擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體2~4倍，并可引發(fā)大部分組織水腫，包含肺臟。通常標(biāo)準(zhǔn)是：開始復(fù)蘇時(shí)，快速輸入500~ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提升血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7~10g以確保氧輸送，PCWP維持在12~18mmHg。晶膠百分比通常為2~4：1。如外周血管床極度擴(kuò)張，此時(shí)可能需要輸入大量液體以維持血容量。c.血管活性藥品去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及苯腎。使用標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時(shí)（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈本身調(diào)整功效喪失）。使用方法見相關(guān)診療常規(guī)。d.供氧氧療、機(jī)械通氣。e.營養(yǎng)支持熱卡：20~25kcal/kg，氧自由基清除劑，如VitC、E、甘露醇等。f.控制體溫病人本身出現(xiàn)低體溫，提醒預(yù)后不良。g.環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑如布洛芬、消炎痛等（可降低花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，降低炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反應(yīng)，緩解休克）。h.其它診療納洛酮（機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生和布洛芬相同作用，并可增加心排量，改善微血管口徑和血流，含有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用理由：抑制TNF及多個(gè)炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來保護(hù)器官功效，并使兒茶酚胺和腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提升存活率。反對用理由：大劑量使用，使病人感染機(jī)會(huì)增加，死亡率增加?，F(xiàn)認(rèn)為，小劑量長久使用，可使感染性休克病人受益，最好配合強(qiáng)有力抗生素和免疫增強(qiáng)劑）、血液濾過（CVVH）。=4\*GB3④復(fù)蘇診療終點(diǎn)：同低容量性休克。（2）過敏性休克=1\*GB3①診療a.給氧療或建立人工氣道給機(jī)械通氣。b.清除過敏源。c.液體復(fù)蘇血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。給晶體和膠體，百分比同感染性休克，經(jīng)充足補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，合適應(yīng)用正性肌力和血管活性藥品。d.藥品診療=1\*ROMANI.腎上腺素1：100003~5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給，癥狀連續(xù)存在，可5~10分鐘反復(fù)給或?qū)?~4mg腎上腺素+1000mlNS以2~4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：1000腎上腺素0.3~0.5ml。=2\*ROMANII.氨茶堿負(fù)荷量：5~6mg/kg，iv20分鐘，繼以0.2~0.9mg/kg/h靜滴，血藥濃度維持在10~20ug/ml。=3\*ROMANIII.β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎。=4\*ROMANIV.激素氫考100~200mg，靜滴，q6h，維持二十四小時(shí)。=5\*ROMANV.抗組織胺藥苯海拉明25~50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍300mg，ivq6h。=6\*ROMANVI.其它藥品：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。3、心源性休克（1）癥狀、體征心臟病癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭表現(xiàn)）。（2）試驗(yàn)室檢驗(yàn)關(guān)鍵是心電圖、超聲、X線檢驗(yàn)。（3）診療目標(biāo)：降低急性缺血，快速恢復(fù)全身灌注，提升主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；合適降低心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。=1\*GB3①止痛（心梗患者）。=2\*GB3②恢復(fù)有效循環(huán)容量如病人無容量負(fù)荷過重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)合適灌注，維持PCWP在16~18mmHg，此時(shí)心肌收縮力和心排量能達(dá)成理想狀態(tài)。=3\*GB3③機(jī)械通氣肺水腫、缺氧呼衰者可給有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。=4\*GB3④糾正心律失常藥品、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。=5\*GB3⑤藥品診療：a.升壓藥使用標(biāo)準(zhǔn)：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常見藥品有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。b.強(qiáng)心藥洋地黃類（不作為心源性休克一線用藥）、氨力農(nóng)（首劑0.75ug/kg，緩慢iv，繼而以5~10ug/kg/min連續(xù)輸入，在β-受體數(shù)目降低情況下可能有效，對單一藥品無效者可聯(lián)合應(yīng)用）。c.血管擴(kuò)張藥使用標(biāo)準(zhǔn)：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、心指數(shù)小于2.2L/min/m2。常見藥品：硝普鈉、硝酸甘油。d.聯(lián)適用藥（注意：使用標(biāo)準(zhǔn)和感染性休克不一樣）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克標(biāo)準(zhǔn)上禁用α受體興奮劑）。=6\*GB3⑥機(jī)械循環(huán)輔助裝置診療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。=7\*GB3⑦血管再通診療溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。4、梗阻性休克根本診療是解除梗阻，對心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。二、搶救預(yù)案1、護(hù)理在立即通知醫(yī)生同時(shí)，快速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，因?yàn)槭а^多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直血管，可用大號套管針，必需時(shí)采取雙通路同時(shí)輸入液體及其它血制品，但要預(yù)防發(fā)生肺水腫。2、立即給止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率＞120次/分、血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)立即查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，立即請相關(guān)科室會(huì)診，同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位。3、準(zhǔn)備好多種搶救物品及藥品。4、搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15~30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1~2h一次，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情許可時(shí)，去手術(shù)室處理（必需時(shí)）。5、親密觀察患者神志面色、口唇、指甲顏色，親密觀察病情動(dòng)態(tài)改變。6、注意為患者保暖，合適增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，預(yù)防燙傷。7、立即留取多種標(biāo)本，并送檢。8、撫慰患者和家眷，給患者提供心理服務(wù)。9、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)正確統(tǒng)計(jì)搶救過程。三、搶救步驟發(fā)覺患者出現(xiàn)休克↓立即取中凹臥位↓給氧氣吸入↓快速建立有效靜脈通路↓立即給擴(kuò)容、糾酸、糖皮質(zhì)激素和血管活性類藥品↓明確休克類型，針對病因采取對應(yīng)方法：感染性休克-糾正休克，控制感染低血容量性休克-止血、補(bǔ)液、輸血心源性休克-糾正心衰，抗心律失常神經(jīng)源性休克-鎮(zhèn)靜止痛過敏性休克-抗過敏診療，腎上腺素0.5~1ml↓統(tǒng)計(jì)救治經(jīng)過有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一、診療規(guī)范（一）概述指有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)過多種路徑進(jìn)入體內(nèi)，抑制膽堿酯酶活性引發(fā)乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)連續(xù)興奮，造成先興奮后衰竭一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及內(nèi)臟功效受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。（二）診療1、和有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。2、臨床表現(xiàn)（1）毒蕈堿樣癥狀瞳孔縮小、多汗流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味，氣急、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。（2）煙堿樣癥狀肌顫、肌肉強(qiáng)直性痙攣、最終出現(xiàn)肌麻痹。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈頭痛、無力、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。（4）內(nèi)臟功效受損中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功衰竭。（5）中間肌無力綜合征3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（1）血膽堿酯酶活力降到正常人均值70%以下。（2）血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。（三）處理1、ICU常規(guī)監(jiān)測，天天復(fù)查膽堿酯酶一次。2、快速清除毒物溫水或肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)。經(jīng)口中毒者應(yīng)催吐或用2%小蘇打溶液（敵百蟲除外）或微溫、清淡鹽水反復(fù)洗胃，直至洗凈無味為止。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉，眼部污染者可用生理鹽水沖洗。3、應(yīng)用解毒劑（1）膽堿酯酶復(fù)能劑=1\*GB3①首選氯磷定：輕度中毒0.25~0.5g（或0.5~1g）imoriv，必需時(shí)2h后反復(fù)一次；中度中毒0.5~0.75g（或1~2g）imoriv，1~2h后反復(fù)一次，以后每2h反復(fù)0.5~1.0g，共2~3次。重度中度0.75~1.0g（或2~2.5g）imoriv，半小時(shí)后反復(fù)一次，以后每2h給0.5g（或1g），病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時(shí)）至漸停用。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦氯磷定使用方法用量為：首劑＞30mg/kg（2.1g/70kg），隨即以8mg/kg/h速度靜滴。強(qiáng)調(diào)第一次使用氯磷定一定要給一個(gè)負(fù)荷量，靜推速度＜500mg/min，每日總量＜12g（氯磷定有效血液濃度為4mg/l，最高作用濃度17mg/l，首次肌注0.5g，血藥濃度可達(dá)4mg/l，給藥1.5~2g可達(dá)15mg/l）。=2\*GB3②解磷定（現(xiàn)已少用，有氯磷定時(shí)最好不用）：輕度中毒0.5~1.0g靜注或靜滴，必需時(shí)2h后反復(fù)一次。癥狀好轉(zhuǎn)后減量。中度中毒0.5~1.5g靜注或靜滴，1~2h后反復(fù)一次，計(jì)2~3次，也可0.5g/h靜滴，維持6h。重度中毒1.0~1.5g靜注或靜滴，半小時(shí)后可反復(fù)一次，以后以0.5g/h靜注或靜滴，病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時(shí)2~3天后停藥）至停藥。（2）抗膽堿藥阿托品：輕度中毒1~2mg/次，中度2~4mg/次，重度3~10mg/次，15~20分鐘反復(fù)應(yīng)用一次，以后依據(jù)有沒有異常分泌、體溫、脈搏來調(diào)整阿托品用量，以出現(xiàn)輕度阿托品化為診療標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵指標(biāo)為：口干、心率90~100次/分，體溫略高或有小躁動(dòng)。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標(biāo)。應(yīng)嚴(yán)防阿托品過量中毒。阿托品使用注意事項(xiàng)：實(shí)際使用劑量和標(biāo)準(zhǔn)使用方法差異較大，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)（輕度阿托品化），并在監(jiān)測中不停調(diào)整使用劑量；尤其對重度中毒者，應(yīng)預(yù)防在診療早期超大劑量使用阿托品“左傾”診療方法，因?yàn)檫@類病人阿托品化過程很不經(jīng)典，極易造成阿托品中毒而致病人死亡，臨床上有很多慘痛教訓(xùn)。4、血液凈化診療多年來應(yīng)用取得顯著療效，常見有血液灌流、灌流加透析、血液濾過等。5、對癥和支持診療保持呼吸道通暢，氧療，防治感染，糾正肺水腫、休克、心衰、心律失常，防治腦水腫，保護(hù)腎功效，維持水電酸堿及營養(yǎng)代謝平衡等，出現(xiàn)呼吸衰竭立即給機(jī)械通氣。6、中間綜合征診療通常發(fā)生于中毒后2~7天，膽堿能危象已經(jīng)消失，病人意識(shí)清醒，但逐步出現(xiàn)咽肌、面肌、頸肌和呼吸肌等無力，最危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹。診療：（1）機(jī)械通氣出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即給建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）氯磷定診療給突擊量氯磷定肌注，使用方法以下：1gim/h×3次；以后1gim/2h×3次；以后1gim/4h，直至24h；第一日用量為10g左右。24h后1gim，q4~6h，2~3天為一個(gè)療程，以后視病情而定。（3）輔以少許阿托品診療。二、搶救預(yù)案（一）搶救和診療：1、清除毒物皮膚污染者，用肥皂水清洗（忌用熱水）；口服者先抽凈胃液，清水反復(fù)洗胃至無味、不渾為止。2、解毒診療阿托品量首次l~5mg，可反復(fù)肌注或靜注，以后每隔10~30min反復(fù)（如系誤服，阿托品首次量可合適加大，間隔可縮短），至阿托品化后，酌情減量或停藥。碘解磷定0.4~1.0g（或氯解磷定0.75~1.0g）靜注，必需時(shí)30min后可再注射碘解磷定0.8~1.2g（或氯解磷定0.5~0.75g），以后每l~3h反復(fù)，共2~3次，也可于首次量后改靜滴（速度為1h碘解磷定0.4g或氯解磷定0.25g），癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)（最少在6h以后）酌情停藥。美曲膦酯、敵敵畏、樂果、馬拉硫磷中毒時(shí)，碘解磷定、氯解磷定復(fù)活膽堿酯酶效果較差，診療中不能因膽堿酯酶活力恢復(fù)較差而過量使用。24h內(nèi)碘解磷定以4.0g、氯解磷定以2.5g為宜。3、對癥支持診療有缺氧、發(fā)紺、呼吸困難者須加壓給氧，必需時(shí)氣管插管人工呼吸或機(jī)械通氣，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，診療心律失常等。（二）注意事項(xiàng)：1、美典膦酯中毒時(shí)忌用碳酸氫鈉液洗胃，以防變成毒性更大敵敵畏。2、清洗皮膚和洗胃要根本，避免毒物重吸收。3、阿托品指征為：顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、無汗、分泌物消失、心動(dòng)過速、體溫升高、腹脹等。要綜合判定，不能只靠1~2項(xiàng)指標(biāo)確定阿托品化。4、阿托品過量應(yīng)主即停藥，并用毛果蕓香堿3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑，忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯明。5、碘解磷定和氯解磷定不能合并應(yīng)用，以免增加副作用。6、1605中毒時(shí)禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室纖顫。7、樂果、久效磷中毒后3~5d可發(fā)生猝死，故阿托品維持用藥時(shí)間不宜過短，住院觀察應(yīng)不少于7d。8、二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。9、夏季必需注意和中暑、食物中毒等相判別。10、馬拉硫磷、1605、樂果等口服中毒不宜用高錳酸鉀液洗胃。11、全血膽堿酯酶活力可和臨床表現(xiàn)不平行。三、搶救步驟初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒↓緊急評定：有沒有氣道阻塞有沒有呼吸，呼吸頻率和程度有沒有脈搏，循環(huán)是否充足神志是否清楚↓臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道↓心電監(jiān)護(hù)，吸氧、保持血氧飽和度95%以上，鎮(zhèn)靜↓脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)↓洗胃或催吐，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿↓阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用↓必需時(shí)應(yīng)用血液透析和血液灌流↓統(tǒng)計(jì)搶救過程重度顱腦損傷一、診療規(guī)范（一）概述顱腦損傷是指頭部遭受直接或間接暴力所產(chǎn)生損傷，頭皮、顱骨、腦膜、腦組織等成份全部可能發(fā)生損傷。（二）診療1、癥狀和體征關(guān)鍵有頭皮損傷（包含頭皮裂傷、挫傷、撕脫傷及頭皮血腫）、顱骨骨折（顱蓋骨折、顱底骨折）、腦膜撕裂、腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷）、顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、后顱窩血腫、遲發(fā)性血腫）五大方面。2、輔助檢驗(yàn)CT（最常見）、MRI（診療彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。（三）處理現(xiàn)場搶救和手術(shù)診療均由相關(guān)科室完成，病人轉(zhuǎn)到ICU多數(shù)為伴有呼吸衰竭、循環(huán)障礙、嚴(yán)反復(fù)合傷或手術(shù)后需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)診療者，病人在ICU監(jiān)護(hù)診療以下：1、常規(guī)診療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，尤其是瞳孔和呼吸節(jié)律改變；抬高床頭15~30度，記出入量，每日化驗(yàn)電解質(zhì)；傷后和術(shù)后第1~2天視病人情況復(fù)查1~3次顱腦CT，發(fā)覺新病變應(yīng)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)師前來會(huì)診，做出立即處理；保持呼吸道通暢，連續(xù)昏迷同時(shí)伴有頜面骨折、胸部嚴(yán)重?fù)p傷者，應(yīng)做氣管切開建立人工氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭者立即給機(jī)械通氣。（2）脫水降顱壓依據(jù)病情實(shí)際需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等藥品。（3）限制靜脈輸液量通常每日保持在1500~ml（不含脫水劑），伴有休克者例外。傷后早期應(yīng)降低糖入量，忌用高漲葡萄糖液，注意電解質(zhì)平衡（鈉、鉀），3d后應(yīng)給營養(yǎng)支持，如腸鳴音正常，應(yīng)給鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。（4）控制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜，防治消化道出血，可給甲氰咪胍、洛賽克等。（5）使用祛痰劑，清除呼吸道分泌物。（6）使用β內(nèi)啡肽受體拮抗劑促醒，如納洛酮，使用神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑改善腦組織功效。（7）使用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。（8）激素使用：現(xiàn)在意見不一。（9）冬眠、亞低溫及鎮(zhèn)靜劑使用：魯米那鈉作用比較肯定，有主動(dòng)作用。其它診療現(xiàn)在意見不一。（10）止血?jiǎng)┦褂靡暡∏槭褂?~3天。（11）診療中樞性尿崩征尿崩停：開始劑量0.2ml（0.1g/5ml）肌注，以后每次增加0.5~0.7ml，視情況隔1~5天注射一次。彌凝：1~4ug/次（4ug/支）ihorim，qd~bid。2、特殊診療顱底骨折伴腦脊液漏者，須在嚴(yán)格有效抗生素診療下臥床4周。彌漫性軸索損傷以保守診療為主，傷后早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。二、搶救預(yù)案（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)1、有外傷史。2、輔助檢驗(yàn)CT（最常見）、MRI（診療彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。（二）搶救方法1、保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，預(yù)防嘔吐物誤吸引發(fā)窒息，舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出，必需時(shí)可行氣管切開。2、快速建立靜脈通路，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2~3次/d，或速尿20~40mg靜脈推注每12h和甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。3、糾正休克：快速輸血輸液擴(kuò)容診療抗休克，同時(shí)保持平臥，注意保暖。4、體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15~30，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，方便引流，預(yù)防腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。5、預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)立即清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素，有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏、咳嗽，嚴(yán)禁阻塞、用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引發(fā)逆行感染。每日測體溫4次，親密觀察有沒有顱內(nèi)感染征象。三、搶救步驟快速接診，立即通知神經(jīng)外科會(huì)診↓立即清理呼吸道分泌物，吸氧↓心電監(jiān)護(hù)，親密觀察生命體征、神志、瞳孔改變↓開放靜脈通道，遵醫(yī)囑配血、輸入平衡鹽和甘露醇↓留置尿管，統(tǒng)計(jì)尿量↓手術(shù)診療者做好術(shù)前準(zhǔn)備↓備好多種搶救器械及藥品↓撫慰患者家眷，做好其心理疏導(dǎo)↓正確統(tǒng)計(jì)救治過程腦出血一、診療規(guī)范（一）概念指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（大腦腦葉、小腦、基底節(jié)、丘腦和腦干）出血，可起源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為多見。絕大多數(shù)病人為高血壓晚期并發(fā)癥所致，少數(shù)為其它原因（先天腦血管畸形、血液病等）所致。（二）診療癥狀、體征、CT檢驗(yàn)可明確診療（這類病人為神經(jīng)科收治病人，轉(zhuǎn)入ICU病人多因?yàn)椋撼霈F(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、外科手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)診療）。（三）處理標(biāo)準(zhǔn)：降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，預(yù)防腦疝形成，合適降低血壓，預(yù)防再出血。1、常規(guī)診療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸節(jié)律、心率及血氧飽合度等生命體征，保持血壓穩(wěn)定，收縮壓最好控制在150~160mmHg為宜。（2）通常處理保持平靜，絕對臥床，避免無須要搬動(dòng)。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸盡口咽部分泌物，合適給氧，昏迷或呼吸衰竭者給建立人工氣道和機(jī)械通氣。保持營養(yǎng)代謝（腸外、腸內(nèi)）、水電及出入量平衡，插鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物或鼻飼營養(yǎng)物質(zhì)。預(yù)防和控制感染，合適應(yīng)用抗應(yīng)激反應(yīng)藥品及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥品。（3）脫水降顱壓20%甘露醇125