臨床經(jīng)典病例討論

關(guān)于臨床經(jīng)典病例討論1、［病例摘要］

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L（<120g/L）第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則（3分）

1.對(duì)癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2、［病例摘要］

女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二、鑒別診斷（5分）

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則（3分）

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天3、病例摘要：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.膽總管結(jié)石2分

2.并發(fā)：化膿性膽管炎1分梗阻性黃疸1分第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2分

2.DBIL（直膽）及WBC升高1分

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分二、鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻3分

2.膽道下端腫瘤2分第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.B超、CT2分

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC2分第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則（3分）

1.抗感染措施1分

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流2分備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天4、病例摘要：男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）4分