頭痛的診斷策略

關(guān)于頭痛的診斷策略人類可以忍受饑餓,也可以忍受嚴(yán)寒暑熱,但難以忍受庝痛,也不易從庝痛中解脫讓患者無(wú)痛,是21世紀(jì)每位醫(yī)生的奮斗目標(biāo)和神圣職責(zé)第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人頭痛,醫(yī)生也頭痛

--------------話說(shuō)頭痛頭痛是門(mén)診及急診最常見(jiàn)的癥狀和多見(jiàn)的主訴是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀之一第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天女性,49歲，主訴“間斷性左側(cè)搏動(dòng)性頭痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。發(fā)作前無(wú)任何先兆。近半年來(lái)，自覺(jué)頭痛癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)明顯增多，發(fā)作持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7-10d。每遇發(fā)作時(shí)，均有心煩意亂、惡心嘔吐、畏光怕聲，甚或有輕生念頭。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。Case1e1第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2

男性，41歲，主訴“右側(cè)憋脹性頭痛1+月，加重伴惡心嘔吐2+d”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3女性,58歲,主因“間斷頭痛半月余,加重伴惡心2天”來(lái)診。既往有高血壓病史3年，系統(tǒng)服用降壓藥（施惠達(dá)），血壓控制尚可?；颊咴V：近半月來(lái)，時(shí)有頭痛，以前頭部為劇，呈悶脹樣，未用藥治療，近2天頭痛加重，表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并伴惡心感。查體：神清語(yǔ)利，神經(jīng)系統(tǒng)僅見(jiàn)右側(cè)下肢力略弱，余無(wú)異常。第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛診斷的困惑完全是臨床診斷依賴于醫(yī)生對(duì)臨床癥狀和病史的了解與分析(頭痛常缺乏體癥或無(wú)體異性,病史可能是診斷的唯一基礎(chǔ))頭痛的強(qiáng)度不一定與引發(fā)疾病的嚴(yán)重性一致醫(yī)生與患者的溝通能力和技巧的缺乏醫(yī)生對(duì)頭痛分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握與理解的差異缺乏可靠的神經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛診斷中存在的問(wèn)題問(wèn)詢病史不仔細(xì)，漏診/誤診現(xiàn)象嚴(yán)重對(duì)頭痛的時(shí)程關(guān)系及類型特點(diǎn)了解不夠過(guò)分依賴影像學(xué)的檢查結(jié)果診斷不準(zhǔn)確、不科學(xué)，大多數(shù)醫(yī)生還在沿用國(guó)際上早已取消的“血管性頭痛”、“血管神經(jīng)性頭痛”、“混合性頭痛”等診斷大多數(shù)醫(yī)生缺乏頭痛診斷相關(guān)知識(shí)第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2

男性，41歲，主訴“右側(cè)憋脹性頭痛1+月，加重伴惡心嘔吐2+d”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。追問(wèn)病史患者1月前曾有醉酒史行頭部CT檢查示：右側(cè)頂枕部硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)移位。第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛診斷的步驟詳細(xì)詢問(wèn)病史和患者的配合是診斷的關(guān)鍵關(guān)注頭痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和頻次有無(wú)伴隨癥狀。如：惡心、嘔吐、意識(shí)喪失、視力障礙等誘發(fā)及加重因素緩解因素/精神狀態(tài)診療經(jīng)過(guò)及服藥情況家族史/職業(yè)史體格檢查完全無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天智者箴言在病史采集過(guò)程中，追隨每一條思路，不要搶先提問(wèn)，絕不給予提示。讓患者用自己的話去講述——WilliamOsles如果你用30分鐘接診一位患者，花28分鐘詢問(wèn)病史，2分鐘體格檢查，不要在頭顱CT、MRI或EEG上花費(fèi)時(shí)間——AdolphSahs洗耳恭聽(tīng)！多聽(tīng)聽(tīng)你患者的心聲！他在為你提供診斷！——ReneLaennee第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的診斷思路是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等）準(zhǔn)確把握頭痛的演變過(guò)程既往有無(wú)類似的發(fā)作和（或）用藥史有無(wú)基礎(chǔ)疾病鑒別診斷的必要性第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能性頭痛\慢性頭痛)偏頭痛（1）緊張性頭痛（2）叢集性頭痛（3）其他原發(fā)性頭痛（4）繼發(fā)性頭痛(癥狀性頭痛)（5-11）顏面神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)痛（13）其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（14）第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICHD-Ⅱ偏頭痛分型1.1

無(wú)先兆偏頭痛1.2

有先兆偏頭痛1.2.1伴典型先兆偏頭痛性頭痛1.2.2伴典型先兆伴非偏頭痛性頭痛1.2.3典型先兆不伴頭痛1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6基底動(dòng)脈型偏頭痛）1.3

常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合癥1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICHD-Ⅱ偏頭痛分型1.4視網(wǎng)膜偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無(wú)梗死的持續(xù)性先兆1.5.4偏頭痛性腦梗死1.5.5偏頭痛觸發(fā)癲癇發(fā)作1.6很可能偏頭痛1.6.1很可能無(wú)先兆偏頭痛1.6.2很可能先兆偏頭痛1.6.5很可能慢性偏頭痛第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A、符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4-72h（未經(jīng)治療或者治療無(wú)效）C、至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：（1）單側(cè)性；（2）博動(dòng)性；（3）中度或重度疼痛；（4）日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)需安靜D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐

2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天女性,49歲，主訴“間斷性左側(cè)搏動(dòng)性頭痛30余年，加重半年余”，4-72h/次。發(fā)作前無(wú)任何先兆。近半年來(lái)，自覺(jué)頭痛癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)明顯增多，發(fā)作持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7-10d。每遇發(fā)作時(shí)，均有心煩意亂、惡心嘔吐、畏光怕聲，甚或有輕生念頭。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。Case1e1第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：(1)完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺(jué)等）和/或陰性癥狀（如視野缺損等）;(2)完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）;(3)完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)（視交叉之前）視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀

2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)

的頭痛E.不歸因于其他疾患第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案及原則

1.首先要確立正確的診斷，排除繼發(fā)性頭痛。

2.認(rèn)識(shí)和處理偏頭痛的共存疾患，偏頭痛患者的共存疾患很少，常見(jiàn)的有抑郁癥、癲癇、哮喘、過(guò)敏性疾病、胃腸道疾病、高血壓和婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥等。

3.教育患者認(rèn)識(shí)偏頭痛的疾病性質(zhì)，特別應(yīng)認(rèn)識(shí)到該病是病因不明的反復(fù)發(fā)作性疾病，目前無(wú)根治手段，現(xiàn)有的處理手段包括藥物只能減輕和減少頭痛發(fā)作；應(yīng)鼓勵(lì)患者正視現(xiàn)實(shí)，任何不切實(shí)際和過(guò)高的期望都將導(dǎo)致治療失敗。第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.偏頭痛發(fā)作受很多內(nèi)在和外在因素的影響，發(fā)現(xiàn)和避免這些促發(fā)因素能減少和避免發(fā)作，常見(jiàn)的促發(fā)因素有：①內(nèi)分泌：月經(jīng)、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。②飲食，各種酒類、含亞硝酸鹽肉制品、谷氨酸單鈉鹽、門(mén)冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饑餓；③精神因素：心理、生理和情緒壓力與緊張、緊張后、焦慮、煩惱和抑郁；④外界的物理因素：炫目的光、閃光、視覺(jué)刺激、熒光、某些氣味、氣候變化、高緯度；⑤睡眠相關(guān)因素：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)多；⑥顱腦外傷、勞累、疲勞；⑦藥物，特別是血管活性藥物如硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外還有免疫球蛋白注射、溴隱亭和5-HT受體拮抗劑如樞復(fù)寧，以及選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥物。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療

發(fā)作期治療

(1)特異性麥角胺類(于先兆期或頭痛開(kāi)始時(shí)即口服1片,日量<4片,周量<10片);曲普坦類

(2)非特異性鎮(zhèn)痛藥

(3)其他止咳,激素預(yù)防性治療阿米替林鈣離子拮抗劑普萘洛爾抗驚厥藥高壓氧治療或吸入混合氣體治療第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合癥1.周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí),至少發(fā)作1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腹型偏頭痛

A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－D

B.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治療不成功）

C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：

1.位于中線、臍周或難以定位

2.性質(zhì)為鈍痛或“微痛”(justsore)

3.程度為中度或重度

D.腹痛期間有以下至少2項(xiàng):

1.食欲減退2.惡心

3.嘔吐4.蒼白E.不能歸因于另一種疾病

第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.兒童良性陣發(fā)性眩暈

A.至少發(fā)作5次以上

B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自行緩解。

C.發(fā)作間期NS檢查和聽(tīng)力、前庭功能正常

D.EEG正常第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛(TTH)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛分類（緊張性頭痛、肌緊張性頭痛）（1）少發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛（2）頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛（3）慢性緊張型頭痛

第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICHD-Ⅱ緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作頻率1、平均每月發(fā)作＜1日（每年＜12日），共發(fā)作10次以上2、1日＜平均每月發(fā)作<15日（每

年＞12日并<180日）,共發(fā)作10次以上3、平均每月發(fā)作＞15日（每年＞180日）B.頭痛持續(xù)30分鐘到7天C.頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):

1.雙側(cè)頭痛

2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)

3.輕到中度頭痛

4.日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛D.符合以下兩條:

1.無(wú)惡心和嘔吐(可以有厭食)

2.畏光或畏聲中不超過(guò)一項(xiàng)E.除外其他原因的頭痛

第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊張型頭痛的治療心理治療除外器質(zhì)性病變消除患者疑慮、焦慮或精神壓力藥物一般非麻醉藥物肌松藥物乙哌立松安定類伴抑郁者可用抗抑郁藥阿米替林、多塞平（多慮平）、黛立新（二鹽酸氟哌噻噸和鹽酸四甲蒽丙胺合劑），以及新一代的選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑，如氟西汀、舍曲林和左洛復(fù)等生物反饋療法針刺、理療、按摩第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天叢集性頭痛和三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛【分類】3、叢集性頭痛和三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛3.1叢集性頭痛3.1.1反復(fù)叢集性頭痛3.1.2慢性叢集性頭痛3.2發(fā)作性偏頭痛3.2.1反復(fù)性偏頭痛3.2.2慢性發(fā)作性偏頭痛3.3伴結(jié)膜充血、流淚的短暫偏側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作（SUNCT)3.4可能的三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛3.4.1可能的叢集性頭痛3.4.2可能的發(fā)作性偏頭痛3.4.3可能的SUNCT第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天叢集性頭痛(CH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．有5次以上頭痛發(fā)作符合下列B-D的條件B．未治療時(shí)為單側(cè)性的重-極重度頭痛。存在于眶、眶上或顳部中的至少一處，發(fā)作持續(xù)l5—180分鐘C．在頭痛的一側(cè)，至少伴有下列特征的一項(xiàng):1．結(jié)膜充血和／或流淚2．鼻塞和／或流涕3．眼瞼浮腫4．額部和面部出汗5．瞳孔縮小和／或眼瞼下垂6．無(wú)法冷靜或興奮的樣子D．發(fā)作頻率為隔日1次～8次/日E．排除其它疾病第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天CH的治療與預(yù)防新推薦CH的急性期治療,可使用舒馬普坦6mg(皮下)、佐米曲普坦5mg和10mg(鼻腔噴霧)及吸純氧6-12L/min(A級(jí))舒馬普坦20mg(鼻腔噴霧)、佐米曲普坦5mg和10mg(口服)(B級(jí))CH預(yù)防的預(yù)防性治療:Civamide100ug/d(鼻內(nèi)給藥)和枕骨下類固醇注射(B級(jí)),或維拉帕米360mg、碳酸鋰900mg和褪黑激素10mg(C級(jí))Neurology2010,75(5):463加拿大第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)作性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．至少有20次發(fā)作符臺(tái)下列B—D項(xiàng)的條件B．單側(cè)性重度頭痛。于眶、眶上或顳部，發(fā)作持續(xù)2-30分鐘C．在頭痛的一側(cè)。至少伴有下列特征的一項(xiàng)：1．結(jié)膜充血和／或流淚2．鼻塞和／或流涕3．眼瞼浮腫4．額部和面部出汗5．臆孔縮小和／或眼瞼下垂D．發(fā)作頻率大多超過(guò)5次／日，有些時(shí)段可以低于此頻率E．治療劑量的吲噪美辛可以完全預(yù)防發(fā)作F．排除其它疾病第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天伴縮膜充血、流淚的短暫持續(xù)性偏側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．至少有20次發(fā)作符合下列B-D項(xiàng)的條件B．單側(cè)性的針刺樣或者搏動(dòng)性頭痛，于眶、眶上或顳部,發(fā)作持續(xù)5—240秒C．在頭痛的同側(cè)可見(jiàn)結(jié)膜充血和流淚D．發(fā)作頻率為3-200次/日E．排除其它病因第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天有下列情況之一要考慮繼發(fā)性頭痛,應(yīng)行MRI檢查:與既往不同的頭痛迄今未經(jīng)歷過(guò)的頭痛突發(fā)頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常發(fā)現(xiàn)40歲后首發(fā)的典型偏頭痛頭痛的頻率和程度持續(xù)加重發(fā)作的伴隨癥狀改變新出現(xiàn)與發(fā)作有關(guān)的精神神癥狀第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3女性,58歲,主因“間斷頭痛半月余,加重伴惡心2天”來(lái)診。既往有高血壓病史3年，系統(tǒng)服用降壓藥（施惠達(dá)），血壓控制尚可?；颊咴V：近半月來(lái)，時(shí)有頭痛，以前頭部為劇，呈悶脹樣，未用藥治療，近2天頭痛加重，表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并伴惡心感。查體：神清語(yǔ)利，神經(jīng)系統(tǒng)僅見(jiàn)右側(cè)下肢力略弱，余無(wú)異常。

頭部MRI檢查示:左側(cè)頂部大腦廉旁腦膜瘤,10X7cm,中線結(jié)構(gòu)略移位第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛的治療策略1、急性發(fā)作期治療（對(duì)比階梯法/分層法）目的：迅速緩解疼痛消除伴隨癥狀并恢復(fù)日常功能（1）非特異性治療：非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物（2）特異性治療藥物：麥角類制劑（×）、曲坦類（√）2、預(yù)防性用藥（1）鈣離子拮抗劑（√）（2）β腎上腺能受體組織劑普萘洛爾、噻嗎洛爾（√）（3）三環(huán)抗抑郁藥（√）（4）抗癲癇藥：丙戊酸和托吡酯（√）（5）5-HT拮抗劑：苯噻啶（6）其他：大劑量vit-B2、鎂劑、肉毒素A局部注射及中藥第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦中氣錘過(guò)去只有用所謂的麥角胺治療。這種藥的作用，不是很可靠。而且，患者使用后感覺(jué)非常不適的情況也常常發(fā)生。90年代中，曲坦的問(wèn)世，大大改善了偏頭痛的療效。和麥角胺相比，曲坦的藥效更為可靠，副作用也明顯減少。德國(guó)海德堡出版的2003年第4期《大腦與精神》雜志上，發(fā)表了名為“腦中氣錘”的文章---德國(guó)北部基爾市的神經(jīng)行為醫(yī)學(xué)疼痛醫(yī)院的主任醫(yī)師格貝爾教授和該院的主治醫(yī)師海茵策。第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭痛寧防治緊張型頭痛第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

中醫(yī)理論頭風(fēng)外感內(nèi)傷繼發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛虛實(shí)夾雜證實(shí)證:痰瘀阻絡(luò),痛勢(shì)甚劇虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天辯證施治虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛實(shí)證:痰淤阻絡(luò),淤血阻絡(luò)虛實(shí)夾雜柔肝活血，滋補(bǔ)肝腎熄風(fēng)祛痰，活血通絡(luò)第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭痛寧方解佐藥臣藥君藥當(dāng)歸天麻全蝎防風(fēng)土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風(fēng)行經(jīng)絡(luò)、止疼痛，共為佐藥。當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝，活血止痛；制首烏補(bǔ)肝腎，益精血，與君藥相伍，滋陰活血，平肝熄風(fēng)，以使標(biāo)本兼顧。天麻平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痛,全蝎熄風(fēng)散結(jié)，通絡(luò)止痛,二藥合用，平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛之功相得益彰，共為君藥.制