急性缺血性卒中的處理

關于急性缺血性卒中的處理缺血性卒中概述缺血性卒中處理原則2013年美國急性缺血性卒中處理指南小結主要內容第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天在我國，每12秒鐘就有1位卒中新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于卒中

第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病負擔項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%在中國慢病防控中，卒中防治至關重要第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天是指因腦部血液供應障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化缺血性卒中定義第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡：55歲以后，每增加10歲，缺血性卒中/腦出血增加2倍性別：男性>女性低出生體重：體重<2.5Kg是4.0Kg2倍種族：黑人>白人遺傳因素：陽性家族史增加30%卒中風險不可干預的危險因素危險因素第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天證據(jù)充分的可干預因素高血壓：基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險增加46%。吸煙糖尿病血脂異常房顫：增加卒中風險4-5倍其他心臟?。盒穆墒С＃ǚ繐?、病竇等）、左心房血栓、贅生物、人工瓣膜無癥狀的頸動脈狹窄鐮狀細胞病絕經后激素療法口服避孕藥飲食與營養(yǎng)缺乏體力活動肥胖與體脂分布危險因素第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天證據(jù)欠充分的潛在可干預的危險因素偏頭痛代謝綜合征飲酒藥物濫用睡眠呼吸障礙同型半胱氨酸血癥脂蛋白a升高高凝狀態(tài)：抗磷脂抗體綜合征、Ⅷ因子水平、TTP等感染和炎癥危險因素第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動脈粥樣硬化性卒中低灌注動脈源性栓塞穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆款潉影昴げ⌒氖已ㄆ渌[匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天顱內外大動脈粥樣硬化--低灌注中國缺血性卒中亞型（CISS）第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天顱內外大動脈粥樣硬化—

動脈-動脈栓塞中國缺血性卒中亞型（CISS）第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心源性中國缺血性卒中亞型（CISS）第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天穿支動脈疾病中國缺血性卒中亞型（CISS）第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天夾層動脈炎其他病因煙霧病中國缺血性卒中亞型（CISS）第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感阻斷血流半分鐘，腦代謝發(fā)生改變；阻斷血流1分鐘，神經元功能量活動停止阻斷血流5分鐘，發(fā)生不可逆的腦梗死缺血后神經元損傷具有選擇性輕度缺血時僅有某些神經元喪失完全持久缺血時缺血區(qū)各種神經元、膠質細胞及內皮細胞均壞死缺血性卒中病理生理第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

急性腦梗死病灶組成中心壞死區(qū)+缺血半暗帶保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵缺血性卒中病理生理第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成血流量<10mL/100g，腦組織幾分鐘內死亡——中心壞死區(qū)10ml<血流量<20mL/100g，存活數(shù)小時——周邊半暗帶區(qū)血流量>20mL/100g，腦組織長時間存活——正常組織缺血性卒中病理生理第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天再灌注時間窗——有效再灌注時間一定時間血流再通后氧與葡萄糖供應及腦代謝恢復，腦組織損傷理應得到恢復超過此時間窗時限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產生再灌注損傷缺血性卒中病理生理第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天12345急性起病

局灶性神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經科雜志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中，24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷流程第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天22掌握以“TOAST”分型為基礎的病因診斷；重點尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據(jù)；注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機制（穿支閉塞、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重視對引起腦卒中少見病因的認識。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。加強對卒中危險因素的篩查。急性缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中治療第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內（多數(shù)）輕型可為1周內重型可為1個月內

（個體化掌握，適時啟動二級預防）

急性期的定義第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷與治療第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝升高血壓中華神經科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天推薦不推薦評估和處理ABCs沒有醫(yī)囑不要開始進行高血壓干預啟動心電監(jiān)護不要過度靜脈輸液吸氧，保持氧飽和度大于94%不要為非低血糖患者輸注含葡萄糖液體建立靜脈通路不要給予口服藥物監(jiān)測血糖，酌情處理不要因為院前干預治療而耽誤轉運時間美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947缺血性卒中的院前處理第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天所有患者非對比增強CT或MRI血糖氧飽和度血電解質或腎功能檢查*全血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)*心肌缺血標志物檢查*凝血酶原時間或INR*部分活化凝血酶原時間*心電圖*缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天特定患者TT和/或蛇靜脈酶凝結時間肝功能檢查毒理學篩查血酒精濃度妊娠試驗動脈血氣分析胸部影像學檢查腰穿查腦脊液是否為血性腦電圖缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對急性腦缺血癥狀尚未完全緩解的患者的推薦在進行任何急性缺血性卒中特異性治療前進行急診影像檢查。對急性卒中患者考慮進行動脈內溶栓或機械取栓時進行無創(chuàng)顱內血管檢查缺血性卒中的急診評估和診斷有靜脈溶栓適應癥的患者，應在患者到達急診科45分鐘內完成能夠測定梗死核心和半暗帶的CT灌注成像、MR灌注成像和彌散成像，可以考慮用作超出溶栓時間窗的患者進行靜脈溶栓的選擇依據(jù)第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)無創(chuàng)性腦血管成像檢查應作為疑似TIA患者評估的一部分推薦以CT血管造影或MR血管造影對顱內血管進行無創(chuàng)性影像檢查對急性腦缺血癥狀尚已緩解的患者的推薦缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心電監(jiān)護符合rtPA靜脈溶栓標準的患者，在溶栓治療前使收縮壓小于185mmHg/110mmHg意識不清或延髓功能障礙出現(xiàn)氣道不通暢時，推薦進行氣道支持或輔助通氣給氧，維持血氧飽和度大于94%體溫大于38°C,應使用退熱藥進行降溫急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天非溶栓患者，除非收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg，否則不應給予降壓藥物，合理的目標是在卒中發(fā)病后24小時內將血壓下降15%急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療發(fā)病后24小時內進行降壓相對安全。對于之前已經有高血壓病且神經功能穩(wěn)定的患者，發(fā)病24小時后重新開始降壓藥物治療是合理的選擇第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天通過靜脈輸注生理鹽水糾正低血容量，糾正可能引起心輸出量減少的心律失常低血糖（血糖＜60mg/dL）應當給予治療，目標是達到正常血糖急性缺血性卒中患者的血糖應控制在140-180mg/dL急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療急性缺血性卒中患者使用降壓藥物尚無試驗數(shù)據(jù)作為指導如果存在惡性高血壓或其他需要強化降壓治療的疾病時應進行相應的處理第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天納入標準缺血性卒中引起明顯神經功能缺損的診斷癥狀出現(xiàn)到開始治療的時間小于3小時年齡≥18歲急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天嚴重的頭部外傷或3個月內有卒中史癥狀提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血7天內無法壓迫的部位進行過動脈穿刺既往顱內出血史顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤近期顱內或椎管內手術血壓增高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）活動性內出血急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療排除標準第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天急性出血體質，包括但不限于以下：血小板計數(shù)＜100000/mm348小時內用過肝素，引起aPTT異常增高正在使用抗凝藥物，且INR＞1.7或PT＞15秒正在使用直接血凝酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并且敏感實驗室指標增高血糖＜50mg/dL（2.7mmol/L）

CT提示多個腦葉梗死（低密度灶＞1/3大腦半球）急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療排除標準第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天只有輕微的卒中癥狀或卒中癥狀快速改善妊娠以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)，伴癲癇后遺留神經功能障礙近期有胃腸或尿道出血（21天內）近期急性心肌梗死（3個月內）

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療相對排除標準第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天納入標準缺血性卒中引起明顯神經功能缺損的診斷癥狀出現(xiàn)到開始治療間隔時間在3—4.5小時內相對排除標準嚴重卒中（NIHSS大于25分）口服抗凝藥物，無論INR多少同時存在糖尿病史和既往卒中史3-4.5小時進行rtPA靜脈溶栓的附加納入和排除標準急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2740幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導致MCA主干閉塞、容易出血轉換、可能在溶栓時神經功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標準)關于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例房顫患者，結果顯示卒中后3個月溶栓組神經功能康復優(yōu)于安慰劑組A.以房顫為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2741經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變B.CISS中的小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內，符合溶栓指征者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管??！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2742動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？C.CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1)

在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考慮

其病因或發(fā)病機制分型。2)非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管

內成形/支架術的應用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對于不適合使用rtPA靜脈溶栓治療的，病程小于6小時的，因MCA阻塞導致的大面積梗死者，謹慎動脈內溶栓治療可以獲益急性缺血性卒中的血管內介入治療癥狀出現(xiàn)到動脈內溶栓的時間差越短，預后越好第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天如果采取機械取栓，支架取栓器總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器急性缺血性卒中的血管內介入治療有靜脈內溶栓禁忌癥的患者可以使用動脈內溶栓或機械取栓術對于謹慎選擇的患者，取栓器可以通過單用或與藥物溶栓聯(lián)用以達到使血管再通的作用第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對靜脈溶栓無應答的大動脈梗死患者，補救性動脈內溶栓或機械取栓術是一種合理的選擇急診顱內血管成形術和/或支架置入的效果尚不肯定非選擇性患者進行急診頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術和/或支架的效果尚不肯定。急性缺血性卒中的血管內介入治療第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天阿加曲班等凝血酶抑制劑的效果尚不肯定病灶同側頸內動脈嚴重狹窄患者進行緊急抗凝治療的效果尚不明確不推薦預防早期卒中復發(fā)、阻斷神經功能惡化或改善缺血性卒中臨床轉歸，急性缺血性卒中的抗凝治療不推薦中重度卒中患者使用緊急抗凝治療處理非腦血管疾病不推薦rtPA靜脈溶栓后24小時內開始抗凝治療第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病后24-48小時內口服阿司匹林，初始劑量325mg急性缺血性卒中的抗血小板治療氯吡格雷治療急性缺血性卒中的效果尚不肯定靜脈使用替羅非班和依替巴肽的效果尚不肯定不推薦其他阻斷糖蛋白IIb/IIIa受體的靜脈用抗血小板藥物不推薦靜脈溶栓24小時內給予阿司匹林第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對于全身性低血壓引起神經后遺癥的特殊病例，可以處方血管加壓藥物以改善腦血流對大部分缺血性卒中患者而言，應用大劑量白蛋白的效果尚不肯定使用器械增加腦血流量治療缺血性卒中患者的療效尚不肯定擴容、血管擴張和誘導高血壓治療第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天藥物誘導高血壓治療急性缺血性卒中的效果尚不肯定不推薦擴容治療不推薦血管擴張藥物（如己酮可可堿）擴容、血管擴張和誘導高血壓治療第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天對于缺血性卒中發(fā)生時已經在使用他汀類藥物的患者，繼續(xù)在急性期進行他汀類藥物治療是合理的選擇誘導低溫治療缺血性卒中患者的效果不肯定急性缺血性卒中患者使用經顱近梗死灶激光治療的效果不肯定急性缺血性卒中的神經保護治療第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)有的所謂具有神經保護作用的藥物都不能有效改善缺血性卒中的預后，因此，不推薦其他神經保護藥物高壓氧治療效果的不肯定，該干預措施可能有害。除非卒中繼發(fā)于空氣栓塞，否則，不推薦用于治療急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中的神經保護治療第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天嚴重頸動脈狹窄或閉塞患者出現(xiàn)臨床指征或影像學檢查提示小范圍梗死核心伴大范圍風險區(qū)（如半暗帶），或頸動脈內膜切除術（CEA）術后出現(xiàn)急性神經功能缺損，懷疑手術部位血栓形成時，進行急診CEA的證據(jù)不充分進展性卒中或頻繁TIA，進行急診CEA的證據(jù)不充分急性缺血性卒中的手術干預第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天入院后全身情況的緊急治療包含康復的綜合專業(yè)卒中護理可疑肺炎或尿路感染者應使用抗生素治療對不能活動的患者皮下注射抗凝藥物預防深靜脈血栓形成；無法使用抗凝藥物者，阿司匹林是合理的選擇，可使用間斷體表加壓設備治療推薦在患者進食、飲水或使用口服藥物前進行吞咽功能評估第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天不能經口進食固體食物和液體食物的患者可以使用鼻飼管、鼻十二指腸管或經皮內鏡胃造瘺管喂食較輕的患者早期進行運動及采取預防卒中亞急性并發(fā)癥的措