上消化道出血臨床認證教學查房示范

關于上消化道出血臨床認證教學查房示范

病史特點第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

診斷的思路第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

上消化道出血診斷的確立出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預后估計

診斷的思路第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天定義

上消化道出血

屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞

胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。大量出血

一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥

狀、脈搏和血壓、化驗檢查）來判斷失血量，（見表1）。表1上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度<60無500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5休克指數(shù)=心率/收縮壓第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)

Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高

在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血是否停止的判斷第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因

上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等）

胃十二指腸疾?。合詽?/p>

Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)

其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因--肝內病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變

門脈高壓癥（PHT）第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病

門脈高壓癥（PHT）第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內鏡檢查確診方法(出血48小時內)充分準備、血流動力學穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Soehendra食管、胃底曲張靜脈分度法分度食管胃底一度擴大的靜脈直徑＜5mm，直形延伸，且局限于食管下段擴大的靜脈直徑＜5mm，與黏膜皺襞幾乎無法區(qū)別二度擴大的靜脈直徑5-10mm，延伸至食管中段擴大的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性或片狀三度擴大的靜脈直徑＞10mm，豐滿、密集、并排、簇狀，伴有薄壁紅色征擴大的靜脈直徑＞10mm，多為大而多的薄壁串珠樣混合物第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張（輕度）呈蛇形擴張第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張（中度）曲張靜脈迂曲第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張（重度）呈明顯結節(jié)狀隆起第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天內鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天該患者的胃鏡圖片第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預后不良危險性增高主要因素

高齡患者（>60歲）嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內出血征象第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療

一般急救措施積極補充血容量止血措施第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等一般急救措施第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天緊急輸血體征（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；

（2）血紅蛋白<50-70g/L，Hct<25％；

（3）心率增快（>120次/min）。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

藥物止血:

縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內鏡、TIPSS或外科手術贏得時間第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天內鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天內鏡治療方法急性