反流性食管炎防治常見誤區(qū)

關(guān)于反流性食管炎防治常見誤區(qū)定義

反流性食管炎（RE）是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損，即食管糜爛和（或）食管潰瘍。反流性食管炎可發(fā)生于任何年齡的人群，成人發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。西方國家的發(fā)病率高，而亞洲地區(qū)發(fā)病率低。這種地域性差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。但近二十年全球的發(fā)病率都有上升趨勢(shì)。中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發(fā)人群。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因

1.抗反流屏障的破壞

食管下端括約?。↙ES）是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓為15～30mmHg，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時(shí)不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。膽堿能和β-腎上腺素能激動(dòng)劑藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴胺、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等多種與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

2.食管酸廓清功能的障礙

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時(shí)，只需1～2次（10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動(dòng)即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管黏膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液（正常人每小時(shí)有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管黏膜浸泡于胃酸中的時(shí)限，故有防止反流食管炎的作用。夜間睡眠時(shí)唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動(dòng)亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

3.食管黏膜抗反流屏障功能的損害

當(dāng)防御屏障受損傷時(shí)，即使在正常反流情況下亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的削弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

4.胃十二指腸功能失常

（1）胃排空異常。

（2）胃十二指腸反流當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時(shí)低下時(shí)，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時(shí)反流入食管，侵蝕食管上皮細(xì)胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細(xì)胞層而深入食管組織，引起食管炎。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

5.裂孔疝

常見的是滑動(dòng)疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴(kuò)大。疝囊小時(shí)，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動(dòng)。疝囊增大后不再滑動(dòng)，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失，膈食管膜被拉長(zhǎng)，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

6.妊娠嘔吐

因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無須任何治療。嘔吐及長(zhǎng)期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

7.其他疾病

新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全，及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻等，均能引起反流性食管炎。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管黏膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)；反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒?dòng)型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本病；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹腔積液、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高以及煙酒藥物等因素均可誘發(fā)該病第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1.食管炎的嚴(yán)重程度與反流癥狀無相關(guān)性。反流性食管炎患者表現(xiàn)有胃食管反流的典型癥狀，但也可無任何反流癥狀，僅表現(xiàn)為上腹疼痛、不適等消化不良的表現(xiàn)。嚴(yán)重的食管炎患者臨床表現(xiàn)并不一定很嚴(yán)重。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

2.典型癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。燒心是指胸骨后向頸部放射的燒灼感，反流指胃內(nèi)容物反流到咽部或口腔。反流癥狀多發(fā)生于飽餐后，夜間反流嚴(yán)重時(shí)影響病人睡眠。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

3.疾病后期食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕，但出現(xiàn)永久性咽下困難，進(jìn)食固體食物時(shí)可引起堵塞感或疼痛。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

4.嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管黏膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長(zhǎng)期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡可以確診反流性食管炎，并可評(píng)估其嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)可排除上消化道器質(zhì)性疾病如食管癌、胃癌等。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵襲咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關(guān)。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防1.忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。2.注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后反流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3.晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。4.肥胖者應(yīng)該減輕體重。因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位更嚴(yán)重，應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。5.保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天6.就寢時(shí)床頭整體宜抬高10～15cm，對(duì)減輕夜間反流是個(gè)行之有效的辦法。7.盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂服藥物產(chǎn)生副作用。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動(dòng)疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對(duì)肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動(dòng)作，勿穿過緊衣褲。睡眠時(shí)抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對(duì)胃排空延長(zhǎng)可用胃動(dòng)力藥物如多潘立酮（嗎丁啉）、伊托必利等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸藥物與促動(dòng)力藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)部分患者可提高療效。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天常見的誤區(qū)

1、忽視用藥存在個(gè)體差異。對(duì)大多數(shù)病人而言，每日服用一次質(zhì)子泵抑制劑(一種強(qiáng)抑酸藥)就可以有效控制食管酸反流。但有些病人存在“晚間酸突破”(指發(fā)生在午夜至凌晨6時(shí)之間的燒心、胸痛、噯酸癥狀)。對(duì)這些病人來講，如此用藥就不能解決問題。質(zhì)子泵抑制劑在這些病人體內(nèi)可能代謝比一般人來得快，這時(shí)，就需要在傍晚加用一次質(zhì)子泵抑制劑或睡前加用H2受體抑制劑。

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2、忽視有效保護(hù)受損食管黏膜。已經(jīng)受損的食管黏膜需要修復(fù)和保護(hù)。硫糖鋁或碳酸鋁鎂制劑可以有效保護(hù)食管黏膜，但要注意使用方法。服這類藥時(shí)不能大量用水沖服，而應(yīng)讓其以凝膠狀，借助自身重力和食管蠕動(dòng)，均勻地分布到食管黏膜上。此外，在治療食管炎時(shí)，這類藥宜在餐后半小時(shí)服用，會(huì)更有利于藥物在食管內(nèi)停留，起保護(hù)和修復(fù)作用。這與藥物說明書上的常規(guī)用法有所不同。

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3、忽視使用促胃動(dòng)力藥。有些病人認(rèn)為，只要強(qiáng)力制止胃酸分泌就可以減輕酸反流，消除食管炎癥，因此只要使用強(qiáng)力抑酸藥就可以了。其實(shí)，酸反流并非全由胃酸引起，胃液里的其他成分包括從十二指腸反流到胃液里的膽汁也是引起食管炎的原因。促胃動(dòng)力藥在維護(hù)食管下端高壓帶壓力方面的作用非常重要。雖然促胃動(dòng)力藥初服時(shí)有些病人會(huì)有輕度腹痛、腹瀉，但大多數(shù)病人都能耐受。繼續(xù)用藥或調(diào)整劑量就會(huì)消失。

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4、忽視在適當(dāng)時(shí)機(jī)根治幽門螺桿菌。不少反流性食管炎病人，在知道自己同時(shí)有幽門螺桿菌感染時(shí)，都強(qiáng)烈要求醫(yī)生立即剿滅它。殊不知，幽門螺桿菌產(chǎn)生的銨，有中和胃底食管連接處局部酸環(huán)境的作用，可能減輕酸對(duì)食管的腐蝕。而立即根治幽門螺桿菌，反而可能會(huì)加重酸反流。所以，應(yīng)選擇在食管炎基本控制后的適當(dāng)時(shí)機(jī)殺滅幽門螺桿菌。

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5、忽視全身疾病的影響。胃腸運(yùn)動(dòng)受很多因素影響，如糖尿病、硬皮病都會(huì)減緩食管和胃的清空，加重酸反流;膈疝的存在使食管下高壓帶消失，即使使用了促胃動(dòng)力藥，也難以恢復(fù)。這時(shí)，如果不針對(duì)這些原發(fā)疾病進(jìn)行有效的治療，反流性食管炎是很難治愈的。

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6、忽視生活習(xí)慣的影響。有些病人在治療期間照樣抽煙、喝酒，大量食醋或喝濃茶、咖啡。還有的病人晚飯過飽，還要吃夜宵。有的病人喜歡睡前喝牛奶。有的病人睡覺時(shí)未將床頭抬高30度，這些都給酸反流造成了可乘之機(jī)。

總之，反流性食管炎治療不理想的原因眾多，病人應(yīng)細(xì)心具體分析，針對(duì)性治療。第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防胃食管返流是十分重要的。改變生活方式是與防泛酸、燒心的最好辦法。盡量少吃高脂肪餐、巧克力、咖