慢性GVHD的輔助治療

關(guān)于慢性GVHD的輔助治療2慢性GVHD慢性GVHD是HSCT術(shù)后相當(dāng)棘手的并發(fā)癥改善其長期預(yù)后需要系統(tǒng)的、多學(xué)科交叉的研究輔助治療的地位處理輕度慢性GVHD只需單獨(dú)采取支持治療病情嚴(yán)重者，協(xié)同抗GVHD的全身治療第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3輔助治療非藥物

療法局部處理處理并發(fā)癥構(gòu)成第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4★局部處理第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5NIH循證等級第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6預(yù)防光保護(hù)惡性腫瘤監(jiān)測皮膚及附屬器治療正常皮膚：皮質(zhì)激素、局部潤滑劑、止癢藥糜爛/潰瘍：微生物培養(yǎng)、局部抗菌、保護(hù)膜或其它敷貼、清創(chuàng)、高壓氧、創(chuàng)傷?？茣\第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天7輔助治療措施糖皮質(zhì)激素軟膏氫化可的松地奈德氟羥強(qiáng)的松龍醋酸氟輕松倍他米松氯倍他索鈣神經(jīng)素

抑制劑他克莫司吡美莫司止癢對癥處理普莫卡因止癢醑尿素霜潤膚乳第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8輔助治療策略第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天9預(yù)防保持口腔衛(wèi)生常規(guī)口腔護(hù)理預(yù)防心內(nèi)膜炎感染及惡性腫瘤監(jiān)測口腔治療局部強(qiáng)效或超強(qiáng)效皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛處理口腔干燥第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天10輔助治療措施凝膠醋酸氟氫松氯倍他索倍他米松含漱液地塞米松、潑尼松龍、氟羥強(qiáng)的松龍環(huán)孢菌素軟膏他克莫司（口唇皸裂）避免干燥頻繁小口飲水刺激唾液形成：無糖口香糖催涎劑：西維美林、匹魯卡品局部止痛丁卡因白陶土果膠-苯海拉明-利多卡因第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天11輔助治療策略第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天12預(yù)防光保護(hù)監(jiān)測感染、眼壓、白內(nèi)障形成眼治療保持濕潤：人工淚、自體血漿、匹魯卡品、西維美林

環(huán)境保護(hù)：護(hù)目鏡、接觸鏡、眼瞼縫合眼膏/滴眼液：激素、環(huán)孢菌素、抗生素第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天13輔助治療措施輕癥患者人工淚環(huán)孢素滴眼液激素滴眼液中/重癥患者人工淚環(huán)孢菌素滴眼液/激素滴眼液口服藥物：西維美林、匹魯卡品、多西環(huán)素外科治療：臨時或永久遮光、眼瞼部分縫合、角膜炎表面清創(chuàng)光保護(hù)：遮蔽鏡、眼瞼護(hù)理（濕敷）、繃帶鏡必要時第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天14輔助治療策略第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天15預(yù)防感染監(jiān)測（病毒、真菌）消化道與肝臟治療排除其他病因調(diào)節(jié)飲食，吸收不良者補(bǔ)充消化酶處理胃食管返流食道擴(kuò)張第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天16輔助治療措施口服藥物補(bǔ)充消化酶熊去氧膽酸乳酸酶及含乳酸酶的奶制品其它飲食調(diào)整——GVHD食譜食管蹼及食道狹窄者行食道擴(kuò)張第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天17輔助治療策略第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天18預(yù)防感染監(jiān)測（卡肺、病毒、真菌）肺治療排除其他病因（胃食管返流）吸入糖皮質(zhì)激素擴(kuò)張氣道吸氧肺病康復(fù)治療肺移植

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天19肺cGVHD防治策略第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天20輔助治療措施吸入性藥物布地奈德、氟替卡松、倍氯米松沙丁胺醇其它肺功能康復(fù)氧療第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天21輔助治療策略第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天22預(yù)防監(jiān)測關(guān)節(jié)活動范圍、骨密度、鈣及2,5-OH維生素D水平；理療鈣劑，維生素D，雙膦酸鹽肌肉骨骼系統(tǒng)治療理療骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)疏松者應(yīng)用雙膦酸鹽第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天23輔助治療措施根據(jù)ROM量診結(jié)果制定理療方案，進(jìn)行拉伸鍛煉并監(jiān)測進(jìn)展過程每次臨床隨訪均測量ROM每日家庭拉伸訓(xùn)練物理治療拉伸2-3次/周（重度損傷患者）手術(shù)松解（重度損傷患者）第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天24輔助治療策略第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天25預(yù)防雌激素缺乏監(jiān)測感染（HSV、HPV、酵母菌）警惕惡性腫瘤其它治療水性潤滑劑局部免疫抑制劑擴(kuò)張器、手術(shù)松解粘連/閉塞早期婦科會診預(yù)防感染監(jiān)測（巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒）治療排除其他病因（感染、藥物毒性）造血生長因子免疫球蛋白治療免疫性血細(xì)胞減少預(yù)防鈣神經(jīng)素藥物濃度監(jiān)測癲癇預(yù)防（控制血壓、平衡電解質(zhì)、抗驚厥藥物）

治療職業(yè)療法與物理治療三環(huán)類抗抑郁藥治療神經(jīng)精神綜合征選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或抗驚厥藥物

神經(jīng)系統(tǒng)造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天262010NIH共識第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天27★GVHD飲食第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天28NIH共識小組為出現(xiàn)胃腸道GVHD中重度腹瀉的移植后患者而設(shè)計(jì)了四級飲食方案，按照GVHD特定的階段進(jìn)行排序：GVHD-1、GVHD-2、GVHD-3、GVHD-4GVHD癥狀的嚴(yán)重程度決定了初始采取何種級別的飲食方案GVHD四級飲食從基本不需消化運(yùn)動的食物開始，級別越高食物所需的消化及吸收運(yùn)動越多腹瀉緩解前不應(yīng)攝取乳糖、脂肪與纖維素，生食水果及蔬菜亦不可食用，熟蔬菜可在3級或4級飲食中出現(xiàn)GVHD四級飲食第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天29第一級飲食是在胃腸道GVHD出現(xiàn)重度腹瀉后所采用的初始飲食方案，近似于清流質(zhì)的無渣飲食，補(bǔ)充液體及營養(yǎng)。包括室溫下的無渣流質(zhì)，基本不需消化便可吸收不包括奶制品或含咖啡因的飲料GVHD-1第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天30湯：菜湯水果：果汁（除外洋李汁、梨汁）點(diǎn)心：果凍（不含牛奶、水果）、冰棒飲料：去咖啡因的咖啡和茶（不含牛奶）、去咖啡因的碳酸飲料GVHD-1主要由水和碳水化合物組成，幾乎缺乏所有營養(yǎng)素，應(yīng)盡量縮短使用時限。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養(yǎng)液。GVHD-1食譜第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天31第二級飲食在GVHD-1基礎(chǔ)上加入了少量固體食物——復(fù)合碳水化合物，含少量脂肪、纖維素及乳糖基本食物構(gòu)成有所擴(kuò)展，新增的食物包括：面包/谷類/面團(tuán)、牛奶/奶制品GVHD除引起腹瀉外還導(dǎo)致脂肪消化及吸收障礙，GVHD-2飲食可用于測試患者對固體食物的耐受程度GVHD-2第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天32谷類：白面包、米糊、玉米糊水果：嬰兒水果糊點(diǎn)心：蛋糕、水果凍飲料：咖啡、茶、碳酸飲料、無糖脫脂奶調(diào)料：糖、鹽、蜂蜜GVHD-2仍然缺乏包括蛋白、維生素等大部分營養(yǎng)素，是向營養(yǎng)更為全面的飲食過渡的階段。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養(yǎng)液。GVHD-2食譜第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天33該級飲食允許少量脂肪及纖維素，由限量的食物作為主要營養(yǎng)來源該級飲食仍要求低乳糖，避免過熟食物刺激腸粘膜GVHD-3食譜進(jìn)一步擴(kuò)展，新增食物包括：肉類/其它蛋白，蔬菜，脂肪GVHD-3有助于控制腹瀉及脂肪的消化吸收，預(yù)防脂溶性維生素及礦物質(zhì)（如鈣、鎂）的吸收障礙GVHD-3第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天34肉類/蛋白（少量）：去皮雞肉、脫脂火腿、雞蛋脂類（少量）：黃油、蛋黃醬、脫脂奶酪蔬菜（少量）：筍尖、蘑菇、白薯、西紅柿等谷類：稀飯、燕麥糊水果：水果罐頭調(diào)料：綿白糖、番茄醬

精心制訂的GVHD-3飲食保證大多數(shù)營養(yǎng)素的充足攝入，但脂肪、纖維素、乳糖攝入量較低。GVHD-3食譜第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天35最后一級飲食的目的是提供全面而充足的飲食仍需限制脂肪與纖維素飲食的攝入以控制腹瀉、脂肪消化吸收障礙以及脂溶性維生素和部分礦物質(zhì)（如鈣、鎂等）的吸收不良允許攝入適量的乳糖，但對奶制品中乳糖消化障礙的患者在進(jìn)食含乳糖食物前先食用低乳糖牛奶或乳糖片劑GVHD-4第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天36肉類/蛋白（少量）：瘦牛肉、低脂火腿、肉片脂類（少量）：菜油、奶酪、鮮奶油、干酪、花生醬蔬菜：洋蔥、泡菜、南瓜、菠菜、青豆、豌豆等谷類：米飯、黑面包水果：櫻桃、葡萄、芒果、桃子、橘子、梨、菠蘿精心制訂的GVHD-4飲食保證大多數(shù)營養(yǎng)素的充足攝入，但脂肪、纖維素攝入量較低。GVHD-4食譜第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天37★體外光化學(xué)療法第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天38操作流程第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天39作用機(jī)制刺激效應(yīng)T細(xì)胞和介導(dǎo)促炎因子（如IL-2、IL-12、TNF-α）的作用減弱

有效增加抗炎因子（尤其是IL-10和TGF-β）的產(chǎn)生調(diào)節(jié)T細(xì)胞可抑制外周自體反應(yīng)性T細(xì)胞

凋亡白細(xì)胞和APC的相互作用介導(dǎo)APC的耐受第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天40臨床研究第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天41優(yōu)點(diǎn)有一定療效：某些患者可以降低激素或其它免疫抑制劑的劑量或持續(xù)時間無廣泛性免疫抑制：患者仍然保留B細(xì)胞及T細(xì)胞對新老抗原的反應(yīng)性免疫球蛋白水平及病毒滴度不受影響不升高機(jī)會性感染風(fēng)險不升高本病復(fù)發(fā)或繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天42缺點(diǎn)需要訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者進(jìn)行分離和血漿置換。足夠的血細(xì)胞比積以盡量減少治療所需的體外血量（ECV）。血漿置換有風(fēng)險的合并癥患者（如重度腎、肺、心臟疾?。┬杳芮斜O(jiān)護(hù)。體重≥40kg患者ECV保持在全血容量的15%以內(nèi)。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可處理更低體重的患者，但須謹(jǐn)慎?；颊咭话阈?000-8000μ肝素進(jìn)行抗凝，但血小板減少、肝素過敏及肝素可誘發(fā)血小板減少的患者禁用。上述患者可換用ACD-A抗凝，對操作者要求較高?？偰懠t素>20或高脂血癥會干擾光敏器監(jiān)測棕黃層及辨別T細(xì)胞定位。耗時較長，整個過程需3-3.5小時。價格極度昂貴。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天43★相關(guān)并發(fā)癥第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天44抗GVHD過程中并發(fā)感染的干預(yù)第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天45細(xì)菌感染監(jiān)測預(yù)防治療導(dǎo)管相關(guān)評估置管部位無菌敷料；定期護(hù)理標(biāo)本培養(yǎng)；及時抗感染；拔除導(dǎo)管其它臨床表現(xiàn)、肺部CT高?；颊哳A(yù)防性抗感染；靜脈丙球標(biāo)本培養(yǎng)；及時廣譜抗感染第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天46病毒感染監(jiān)測預(yù)防治療CMVDNA或PP65陽性患者搶先治療標(biāo)本培養(yǎng)；及時抗感染；拔除導(dǎo)管呼吸道

病毒臨床表現(xiàn)流感疫苗接種（+6月）；護(hù)理員疫苗接種VZV臨床表現(xiàn)阿昔洛韋預(yù)防標(biāo)本培養(yǎng)；及時廣譜抗感染第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天47真菌與其它感染監(jiān)測預(yù)防治療曲霉菌、其它顯性真菌感染G試驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、CT高?；颊哳A(yù)防（伏立康唑、泊沙康唑）抗真菌治療念珠菌臨床表現(xiàn)、CT氟康唑（預(yù)防曲霉菌藥物亦可覆蓋）抗真菌治療肺孢子蟲臨床表現(xiàn)復(fù)方新諾明（至免疫重建后1月）抗卡肺藥物（治療劑量）第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天48鈣神經(jīng)素抑制劑監(jiān)測預(yù)防治療震顫臨床表現(xiàn)、藥物濃度調(diào)整劑量至所需的最低濃度神經(jīng)毒性評估精神狀態(tài)停藥腎損肌酐、腎小球?yàn)V過率充分水化靜脈補(bǔ)液高血壓監(jiān)測血壓ACEI、β受體阻滯劑移植相關(guān)微血管病鏡檢溶血、破碎紅細(xì)胞停藥、血漿置換第48