發(fā)熱病例討論

關(guān)于發(fā)熱病例討論病歷摘要

患者，男性，73歲，退休。主因“發(fā)熱10天”2010年12月20日入院。患者10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，伴有乏力，無畏寒、寒戰(zhàn)。自服“感冒清熱顆粒、雙黃連口服液”及其它感冒藥物（具體不詳）后體溫?zé)o下降。3天前患者到我院感染科就診，查血常規(guī)WBC3.71×109/L,中性百分比60.4%,HGB、PLT正常。胸片示：雙肺紋理增重，雙側(cè)胸膜肥厚可能，考慮肺部感染。給予拜復(fù)樂400mgQd抗感染治療，體溫仍無明顯下降，為進一步診治就診于我院急診。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天既往史26年前患甲肝，已治愈。7個月前診斷“胰島素抵抗”，曾服用二甲雙胍，未監(jiān)測血糖。2個月前行腹股溝疝修補術(shù)?；颊呓肽隉o明顯誘因出現(xiàn)乏力，1月前出現(xiàn)食欲減退，未正規(guī)診治。54天前注射流感疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱3天，未予退熱后體溫降至正常。無結(jié)核病史及密切接觸史。無食物及藥物過敏史。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天入院時查體BP120/70mmHg，P102次/分鐘，R20次/分鐘，T39.3℃，神志清，營養(yǎng)良好。雙肺呼吸音粗，左肺聞及少許濕羅音。心律不齊，未聞及雜音。腹部肝脾觸診不滿意。雙下肢可凹性水腫。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天急診常規(guī)化驗查血常規(guī)WBC3.51×109/L,中性百分比58.4%,HGB118g/L，PLT97×109/L。尿常規(guī):pH5.5，SG≥1.030，PRO0.3g/L,BLD陰性，BIL陰性，WBC21/HP。生化示ALT39U/L，AST48U/L，TP44.6G/L,ALB26.7g/L，TIBL24.2μmol/L，DBIL10.2μmol/L，BUN4.61mmol/L，CRE68μmol/L，GLU5.6mmol/L，Na+132.0mmol/L,K+4.02mmol/L,Ca++2.0mmol/L，Clˉ102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP7.8μg/ml,D-二聚體281ng/ml，PT、APTT正常。血氣分析（入院后即刻，未吸氧）：pH7.51，PCO234mmHg，PO257mmHg，SpO292%。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天【分析】患者老年男性，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，病程10天，體溫多在39.0℃以上，為高熱。初步化驗結(jié)果提示白細胞稍低，尿中白細胞陽性，胸片提示雙肺紋理增重，根據(jù)檢查結(jié)果，初步診斷為“肺部感染、泌尿系感染”。但患者無咳嗽、咳痰及尿急、尿頻、腰痛等系統(tǒng)感染的定位特征。入院后進行經(jīng)驗性抗感染治療，先后給予“頭孢曲松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合環(huán)丙沙星、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素”等抗感染及對癥支持治療，患者仍發(fā)熱，體溫波動于38～39℃之間。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典的不明原因發(fā)熱（FUO）是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。定義持續(xù)3周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱，而規(guī)定1周的住院時間是為了保證能完成相應(yīng)的各項檢查?；颊甙l(fā)熱病程不足3周，但除發(fā)熱外，無系統(tǒng)定位癥狀，初步經(jīng)驗性抗感染治療病情無緩解。按發(fā)熱原因待查的思路，對患者進行更深入的檢查。大致從三個方面入手：①感染；②自身免疫性疾?。虎勰[瘤。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天因患者血常規(guī)提示三系輕度降低，針對于能引起三系降低的病因，查外周血涂片：中性桿狀14%，中性分葉47%，淋巴細胞26%，單核細胞10%，嗜酸細胞3%。FERR1418ng/ml，F(xiàn)A、VB12、Fe均正常。甲狀腺功能：FT3低于正常，為2.58pmol/L，余正常。ESR14mm/h。骨髓形態(tài)學(xué)未見腫瘤細胞，紅系造血可。腫瘤方面：NSE輕度升高，為45.12ng/ml，余腫瘤標(biāo)志物陰性。感染方面：PCT0.5ng/ml。肥達氏反應(yīng)及外斐氏反應(yīng)陰性；PPD陰性；流行性出血熱抗體IgG、IgM陰性；細小病毒B19IgG、IgM陰性；CMV-PCR陰性免疫指標(biāo)：自身抗體譜、ANCA陰性。免疫8：補體C30.573g/L,補體C40.0667g/L,CRP36.5mg/L，余正常。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天12月20日腹部B超示除肝囊腫外，余器官未見異常，腹盆腔未見積液。12月27日腹部CT示：⑴肝密度減低，應(yīng)鑒別脂肪肝或肝損害；⑵肝臟多發(fā)囊腫；⑶脾大；⑷胰頭脂肪瘤可能；⑸雙腎多發(fā)囊腫；⑹大量腹水，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺膨脹不全。淺表淋巴結(jié)B超提示雙側(cè)腋窩、腹股溝及頸部淋巴結(jié)腫大，形態(tài)正常，以髓質(zhì)為主。12月27日超聲心動圖示“左室舒張功能降低，未見心包積液?！钡?頁,共20頁，2024年2月25日，星期天患者合并低蛋白血癥，經(jīng)靜脈補充白蛋白。應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療后患者體溫曾一過性降至36℃，但又再次升高，并出現(xiàn)四肢可凹性水腫?；颊哂?2月29日收入呼吸內(nèi)科病房。入院后行腹穿，腹水常規(guī)及生化提示為漏出液。胸部CT未提示雙肺活動性病變。頭顱MRI表現(xiàn)為腔隙性梗塞。監(jiān)測PLT進行性下降,最低至23.1×109/L。出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，1月10日生化示ALT236U/L,AST86U/L，TIBL51μmol/L，DBIL24.9μmol/L。EBV-IgM、EBV-PCR陰性。CMVDNA陰性。M蛋白陰性。PPD皮試陰性。血及腹水ADA正常。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天以上病例讓您想到了什么？第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天全院聯(lián)合查房，對患者病因診斷分析如下：⒈感染性疾?。孩偶毦胺堑湫筒≡w：患者在急診治療期間應(yīng)用多種抗生素，經(jīng)驗性抗感染治療基本覆蓋了細菌、非典型病原體等常見病原體，但病情無緩解，考慮上述病原體導(dǎo)致的感染可能性較小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一般為1周左右，且為自限性，不支持?；颊邿o腹瀉、肌痛等，不支持柯薩奇病毒感染。嗜肝病毒：患者無膽紅素進行性升高，不支持。EBV-PCR、CMV-DNA均陰性，外周血未見異形淋巴細胞，不支持此病。⑶結(jié)核：胸部CT未見肺部病變，且PPD陰性，腹水化驗亦不支持。但尚不能完全排除。需行淋巴結(jié)活檢。⑷真菌：無感染灶。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天⒉免疫性疾病：患者血沉不快，各項自身抗體均陰性，不支持。⒊腫瘤：胸、腹部CT、頭顱MRI均未發(fā)現(xiàn)實體腫瘤。骨穿未提示腫瘤細胞，紅系造血可，可除外白血病、骨髓增生異常（MDS）、多發(fā)性骨髓瘤等血液疾病。雖有發(fā)熱、鐵蛋白升高，但血脂偏低，骨髓中未見嗜血細胞，尚無嗜血的證據(jù)。需行淋巴結(jié)活檢、復(fù)查骨髓活檢、胸腹水找瘤細胞等進一步明確有無淋巴瘤的可能。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天1月13日經(jīng)家屬同意后行左腋窩淋巴結(jié)活檢。住院期間患者間斷出現(xiàn)憋氣，1月17日病情加重，搶救無效死亡。1月18日淋巴結(jié)活檢回報：非霍奇金淋巴瘤，B細胞源性（血管內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤）。酶標(biāo):CD20(+),CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，Bcl-6（部分+），Mum-1(+),CD34(血管+),MPO(-)，Ki-67（80%+），CK(-)，TTF-1(-)，EMA(-)。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天【討論】由于FUO病因龐雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果而成為醫(yī)學(xué)實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。詳細采集病史與全面的體格檢查是診斷的重要步驟?；仡櫛静±?，在近半年出現(xiàn)乏力、納差等癥狀，結(jié)合低蛋白血癥、低T3，均提示患者處于消耗、衰竭的狀態(tài)，符合惡性腫瘤的特點。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天FUO的診斷原則包括：先常見病、多發(fā)病；后少見病、罕見?。幌绕髻|(zhì)性疾病，后功能性疾?。幌纫辉?、后二元論。隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤性疾病在FUO病因中所占的比例有所下降，約占20%左右，其中以淋巴瘤最多見。而淋巴瘤以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀者占16%～30%，因臨床表現(xiàn)復(fù)雜,極易誤診,以致延誤治療。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天淋巴瘤出現(xiàn)發(fā)熱的原因是多方面的,有時可以是綜合因素,主要有以下幾方面:(1)腫瘤細胞和單核-巨噬細胞產(chǎn)生多種細胞因子,如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(INF)、IL-6、巨噬細胞炎性蛋白-1(MIP-1)等,作為內(nèi)生致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起體溫升高。(2)淋巴瘤患者因免疫缺陷而易感染各類細菌、病毒和真菌。ML常侵犯骨髓或脾臟,引起全血細胞減少而使各種機會感染增加。晚期的ML患者因多種原因所致機體免疫力嚴重降低,更易引起各種感染而發(fā)熱。(3)淋巴瘤細胞侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)會導(dǎo)致體溫改變。以FUO為首發(fā)表現(xiàn)的ML臨床表現(xiàn)缺乏特征性,其熱型無規(guī)律。注意以下幾點,有助于早期診斷以不明原因發(fā)熱為唯一表現(xiàn)的淋巴瘤:(1)雖有長期發(fā)熱,但毒血癥的表現(xiàn)常不明顯;(2)在發(fā)熱時有周身不適、乏力、食欲減退,而當(dāng)體溫下降時即感上述癥狀明顯減輕;(3)抗感染治療無效,但應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥,體溫迅速降至正常。本例患者接受經(jīng)驗性抗生素治療無效,但對激素敏感。(4)退熱時大汗淋漓;(5)淋巴結(jié)和脾臟的進行性腫大;(6)不同程度的血細胞減少、血沉增快、LDH增高、ALT升高和低白蛋白血癥等。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)組織病理學(xué)改變，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkinlymphoma,NHL)。NHL有結(jié)外淋巴組織侵犯傾向，對各器官的侵犯較HL多見，進展更迅速，預(yù)后差。HL患者常以原因不明的持發(fā)熱為首發(fā)癥狀。NHL在病變較廣泛時才有發(fā)熱表現(xiàn)，我院這例患者為NHL,以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，病情發(fā)展迅速。不明原因的貧血、血小板進行性減少、血清乳酸脫氫酶活性升高為淋巴瘤診斷提供了極有價值的線索。淋巴瘤貧血的發(fā)生考慮與以下原因有關(guān):(1)骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進時,可有全血細胞減少。骨髓活檢使淋巴瘤診斷的陽性率提高9%~22%,有時需反復(fù)骨穿及活檢。(2)B細胞NHL可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性或陰性的溶血性貧血。(3)T或B、NK細胞淋巴瘤可并發(fā)嗜血細胞綜合征(hemophagocyticsyndrome，HPS),尤其多見于T細胞淋巴瘤。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天淋巴瘤的無創(chuàng)檢查包括B超、CT、MRI和核素掃描。仔細的體檢、胸腹、盆腔CT檢查對明確病變的部位、結(jié)構(gòu)有重要提示作用。當(dāng)出現(xiàn)新的定位線索時(包括新的尤其是一過性的癥狀、體征以及實驗室檢查的異常),需加以重視,必要時據(jù)此作同一部位重復(fù)檢查。病理學(xué)檢查是淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準”。首先,盡量選擇有意義的完整淋巴結(jié)進行活組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)學(xué)的檢查,淺表淋巴結(jié)的活檢陽性率從高到低分別是滑車上、鎖骨上、頸部、腋下和腹股溝淋巴結(jié)。本例患者經(jīng)腋窩淋巴結(jié)活檢明確