院感組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第一章醫(yī)院感染科組織系統(tǒng)一、醫(yī)院感染科組織系統(tǒng)院長院長分管副院長分管副院長醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會總務(wù)科科長總務(wù)科科長供給室護(hù)士長手術(shù)室護(hù)士長營養(yǎng)科主任藥房主任檢驗(yàn)科主任兒科主任內(nèi)、外、婦門辦主任醫(yī)務(wù)科科長護(hù)理部主任感染科科長醫(yī)院感染科醫(yī)院感染科感染監(jiān)控小組感染監(jiān)控小組監(jiān)控護(hù)士監(jiān)控護(hù)士監(jiān)控醫(yī)生護(hù)士長科主任進(jìn)修人員進(jìn)修人員實(shí)習(xí)人員工勤人員醫(yī)技人員相關(guān)科室人員護(hù)理人員各級各類醫(yī)生病員病員修定制度和操作步驟二、醫(yī)院感染管理科管理系統(tǒng)院感發(fā)病率監(jiān)測消毒隔離醫(yī)療廢棄物管理感染監(jiān)控院感培訓(xùn)年度計(jì)劃培訓(xùn)關(guān)鍵科室管理一次性醫(yī)療用具管理院抗生素指導(dǎo)小組院感管理委員會分管副院長院長醫(yī)院感染科職業(yè)防護(hù)院感衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

修定制度和操作步驟院感發(fā)病率監(jiān)測消毒隔離醫(yī)療廢棄物管理感染監(jiān)控院感培訓(xùn)年度計(jì)劃培訓(xùn)關(guān)鍵科室管理一次性醫(yī)療用具管理院抗生素指導(dǎo)小組院感管理委員會分管副院長院長醫(yī)院感染科職業(yè)防護(hù)院感衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)技醫(yī)技抽血處人員著裝、無菌技術(shù)作業(yè)勞動衛(wèi)生（職員防護(hù)、體檢）、生物安全有害、有毒、污物處理化驗(yàn)單消毒處理、常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線）標(biāo)本處理一次性物品處理室內(nèi)環(huán)境保潔住院感染發(fā)病率調(diào)查細(xì)菌分布情況調(diào)查，耐藥菌情況調(diào)查一般病房傳染病管理（消毒、隔離、污物處理）特殊病房消毒隔離（關(guān)鍵科室人員防護(hù)處理）常規(guī)消毒（消毒液使用、紫外線消毒、無菌技術(shù)污物處理）一次性醫(yī)療用具保管、使用、毀型、回收傳染病報(bào)卡（35種傳染病，8種性病，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和惡性腫瘤、急性職業(yè)?。﹫?bào)卡完整率、隔離、污物處理抗菌藥品合理應(yīng)用管理，病歷書寫規(guī)范管理環(huán)境監(jiān)測、衛(wèi)生布局管理供給室手術(shù)室物品消毒、滅菌（效果監(jiān)測）消毒物品衛(wèi)生學(xué)管理器械消毒，一次性物品回收、毀型空氣凈化、消毒、傳染源隔離、室內(nèi)常規(guī)消毒、清潔總務(wù)建筑衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)嚴(yán)格劃分）污水、污物及有害物質(zhì)處理被褥、衛(wèi)生材料洗滌、消毒（清污物品調(diào)換處理）尸體衛(wèi)生處理（太平間清潔、消毒處理）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化、美化門診建筑衛(wèi)生學(xué)管理傳染病留察隔離（腸道、肝病）各類人員健康防護(hù)管理常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線消毒、一次性醫(yī)療用具回收）關(guān)鍵科室管理（急診、兒科、口腔、婦科人流室、各科診療室）室內(nèi)環(huán)境清潔、消毒抗菌藥品合理應(yīng)用管理在職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員、（醫(yī)療、保?。┬侣殕T、職業(yè)防護(hù)院感知識培訓(xùn)、關(guān)鍵科建立完整醫(yī)療檔案、監(jiān)督免疫接種其它部門

三、醫(yī)院感染管理科副主任護(hù)師副主任護(hù)師科長主治醫(yī)生感染控制醫(yī)生主管護(hù)師感染控制護(hù)士主管護(hù)師感染控制護(hù)士第二章醫(yī)院感染管理各級組織和職責(zé)第一節(jié)感染管理各級組織和職責(zé)一、醫(yī)院感染管理各級組織各級各類醫(yī)院必需設(shè)置“醫(yī)院感染管理委員會”，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處(科)、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供給室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室責(zé)任人和抗感染藥品臨床應(yīng)用教授組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會、下設(shè)醫(yī)院感染管理科、臨床科室設(shè)置感染管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院感染管理委員會(院長、業(yè)務(wù)院長任主任委員)醫(yī)院感染管理科或辦公室(常設(shè)機(jī)構(gòu))臨床科室感染管理小組（臨床、醫(yī)技）醫(yī)務(wù)人員病人陪人探視者二、醫(yī)院感染管理科(專職人員，下司)關(guān)鍵職責(zé)：1、依據(jù)國家當(dāng)?shù)赜蛐l(wèi)生行政部門相關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，確定全醫(yī)院感染控制計(jì)劃、工作計(jì)劃，組織制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識和技能培訓(xùn)、考評。負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測，定時對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，立即匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺問題，制訂控制方法，并督導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制方法，并組織實(shí)施。參與藥事管理委員會相關(guān)抗感染應(yīng)用管理，幫助確定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用具進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。開展醫(yī)院感染專題研究；有條件省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校隸屬醫(yī)院可建立試驗(yàn)室或研究室。立即向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制動態(tài)，并向全院通報(bào)。三、醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中推行下列職責(zé)：1、幫助醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥品合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查和控制工作：依據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對病人診療和善后處理。四、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作推行下列職責(zé)：1、協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌和隔離、一次性使用醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。發(fā)生一樣感染流行或爆發(fā)趨勢時，依據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。五、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物搜集、運(yùn)輸及無害化處理工作。負(fù)責(zé)糾織污水處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)在”要求。監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室衛(wèi)生管理工作，符合《中國食品衛(wèi)生法》要求。對洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。六、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：負(fù)責(zé)本院抗感染應(yīng)用管理，定時總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。立即為臨床提供抗感染藥品信息。監(jiān)督臨床人員嚴(yán)格實(shí)施抗感染藥品應(yīng)用管理制度和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。七、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)推行下列職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離判定、藥敏試驗(yàn)及特殊病藥品生物耐藥性監(jiān)測定時總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布。發(fā)生一樣感染流行或爆發(fā)時，負(fù)擔(dān)相關(guān)監(jiān)測工作。八、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組其關(guān)鍵職責(zé)是：由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度，并組織實(shí)施。對醫(yī)院感染病例及步驟進(jìn)行監(jiān)測，采取有效方法，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺醫(yī)院感染流行趨勢時，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并主動協(xié)調(diào)調(diào)查。監(jiān)督檢驗(yàn)本科室抗感染藥品使用情況。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。監(jiān)督本科室人員實(shí)施無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。九、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)推行下列職責(zé)：1、嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理個性規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥品臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，立即送病原學(xué)檢驗(yàn)立即藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染路徑、控制蔓延，主動診療病人，如實(shí)填表匯報(bào)；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即匯報(bào)感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》要求匯報(bào)。5、參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳哭刺傷。第二節(jié)各級組織管理工作職責(zé)1醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1．依據(jù)國家法規(guī)制訂全院醫(yī)院感染控制計(jì)劃，標(biāo)準(zhǔn)制度和實(shí)施細(xì)則。2．對醫(yī)院感染監(jiān)測；管理監(jiān)督；效果評價；發(fā)覺問題；提出對策。3．對新建設(shè)施、設(shè)備提出衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定意見。4．負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供技術(shù)咨詢。5．每季召開醫(yī)院感染管理委員會會議；對相關(guān)醫(yī)院感染問題進(jìn)行討論并提出對策。6．發(fā)生院內(nèi)感染重大事件時，應(yīng)立即逐層上報(bào)，并采取果斷方法。7．組織落實(shí)和評價全院感染管理知識和技術(shù)普及教育。2醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1．依據(jù)國家和當(dāng)?shù)赜蛐l(wèi)生行政部門相關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，確定全院醫(yī)院感染控制計(jì)劃、工作計(jì)劃，組織制訂醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。2．負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識和技能培訓(xùn)、考評。3．負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測，定時對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，立即匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺問題，制訂控制方法，并督導(dǎo)實(shí)施。4．對醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制方法，并組織實(shí)施。5．參與藥事管理委員會相關(guān)抗感染藥品應(yīng)用管理，幫助確定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。6．對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用具進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7．開展醫(yī)院感染專題研究：幫助臨床醫(yī)生及護(hù)士開展醫(yī)院感染課題并提供相關(guān)資料。8．立即向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制動態(tài)，并向全院通報(bào)。3醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2．監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥品合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理制度。3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查和控制工作；依據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人診療和善后處理。4護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1．幫助組織全院護(hù)理人員參與、預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2．監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌和隔離、一次性使用醫(yī)療用具管理等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。5科教科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．幫助組織全院醫(yī)護(hù)人員參與預(yù)防控制醫(yī)院感染知識和傳染病防治知識培訓(xùn)2．幫助安排實(shí)習(xí)人員參與預(yù)防控制醫(yī)院感染知識和傳染病防治知識培訓(xùn)。3．幫助組織全院醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)人員參與預(yù)防控制醫(yī)院感染知識和傳染病防治知識考評工作。4．幫助指導(dǎo)醫(yī)院感染科和臨床醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染課題研究。6設(shè)備科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染器械和設(shè)備購置和信息提供。2．負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用具招標(biāo)、采購和驗(yàn)證管理。3．負(fù)責(zé)幫助對突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急處理設(shè)備和物資采購和貯備。4．負(fù)責(zé)對本科維修人員職業(yè)防護(hù)教育和參與預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。7總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物搜集、運(yùn)輸及無害化處理工作。2．負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。3．對洗衣房工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。4．幫助組織醫(yī)院后勤人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及衛(wèi)生保潔工作質(zhì)量要求培訓(xùn)。5．負(fù)責(zé)全院空調(diào)系統(tǒng)清洗，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。8藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)本院抗感染藥品應(yīng)用管理，定時總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2．立即為臨床提供抗感染藥品信息。3．督促臨床人員嚴(yán)格實(shí)施抗感染藥品應(yīng)用管理制度和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。9檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測。2．開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離判定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體耐藥性監(jiān)測，定時總結(jié)、分析，向相關(guān)部門反饋，并向全院公布。3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，負(fù)擔(dān)相關(guān)檢測工作。10醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度，并組織實(shí)施。2．對醫(yī)院感染病例及感染步驟進(jìn)行監(jiān)測，采取有效方法，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并主動幫助調(diào)查。3．監(jiān)督檢驗(yàn)本科室感染藥品使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5．督促本科室人員實(shí)施無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。6．做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。