妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南

關于妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南一、引產(chǎn)的適應癥延期妊娠妊娠期高血壓疾病母體合并嚴重疾病需提前終止妊娠胎膜早破胎兒及附屬物因素：嚴重的FGR、羊水過少等第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、引產(chǎn)及禁忌癥1.絕對禁忌癥1）孕婦有嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩及不能經(jīng)陰道分娩2）子宮手術史3）完全性前置胎盤及部分型前置胎盤、前置血管4）明顯頭盆不稱5）胎位異常6）子宮頸癌7）某些生殖道感染性疾病8）未經(jīng)治療的HIV感染者第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

9）對引產(chǎn)藥物過敏者10）生殖道畸形或有手術史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞11）嚴重的胎盤功能不良12）臍帶先露或臍帶隱形脫垂第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.相對禁忌癥1）臀位（符合陰道分娩條件者）2）羊水過多3）雙胎或多胎妊娠4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、引產(chǎn)前準備仔細核對引產(chǎn)指征及孕周，防止醫(yī)源性的早產(chǎn)及不必要的引產(chǎn)判斷胎兒成熟度詳細的檢查骨盆及產(chǎn)道情況，判斷骨盆情況，胎兒大小，胎兒入盆情況等進行胎兒監(jiān)護評估并發(fā)癥情況，充分估計疾病嚴重程度及經(jīng)陰道分娩的風險，制定詳細的處理方案醫(yī)護人員基本要求，引產(chǎn)期間需配備陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設備第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、促宮頸成熟的方法首先應對宮頸成熟度進行評價，目前公認的最常見的方法是Bishop評分法，評分≥6分提示宮頸成熟，評分越高，引產(chǎn)成功率越高，評分＜6分提示宮頸不成熟，需促宮頸成熟。宮頸評分需記錄在病案第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天前列腺素制劑促宮頸成熟如欣普貝生米索前列醇機械性促宮頸成熟如Foley導管，Cook水囊等，需在陰道無感染及胎膜完整時才可使用第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天五、常規(guī)引產(chǎn)方法1.縮宮素靜脈滴注乳酸鈉林格注射液500ml+2.5U縮宮素（0.5%）從每分鐘8滴開始（每滴液體含縮宮素0.33mU)根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔15-20分鐘調(diào)整一次第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天有效宮縮的判定標準為10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次30-60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴張。最大滴速不超過每分鐘40滴（13.2mU/min）如達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮，可增加縮宮素濃度，但應用量不變（500ml乳酸林格液體+5u縮宮素）即濃度為1%的縮宮素，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮進行調(diào)整，最大增至每分鐘40滴，原則上不再增加滴速和濃度。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.人工破膜術用人工破膜的方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮，適用于宮頸條件理想，頭先露并已銜接的孕婦。人工破膜術前應排除陰道感染，在宮縮間歇期破膜，術前后應聽胎心率，且觀察羊水性狀及胎心率變化。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.利凡諾引產(chǎn)術適用于14-27周要求終止妊娠而無禁忌癥者禁忌癥：急慢性肝腎疾病，肝腎功能不全，各種急慢性感染性疾病，全身狀態(tài)不佳，如嚴重貧血、心功能衰竭、凝血功能障礙，術前有兩次體溫在37.5℃以上者。疤痕子宮、宮頸陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天六、特殊情況下引產(chǎn)有剖宮產(chǎn)史：既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術史的孕婦可以選擇機械性方法促宮頸成熟（如水囊）引產(chǎn)，縮宮素可應用于計劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)手術史的住院孕婦。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輕度胎盤早剝：嚴密監(jiān)護下可嘗試陰道分娩。孕婦一般情況可，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行人工破膜，使羊水緩慢流出，逐漸降低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離，并可促進宮縮。分娩過程中密切關注孕婦血壓、脈搏、宮底高度、宮縮、胎心的變化。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天引產(chǎn)中的注意事項1.嚴格遵循操作流程。嚴格掌握適應癥及禁忌癥，嚴禁無指證引產(chǎn)。2.核實孕周3.因人而異，根據(jù)不同個體，不同情況，選擇適當?shù)囊a(chǎn)方法4.若出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況，應立即停止催引產(chǎn)藥物，左側(cè)臥位、吸煙、靜脈輸液（不包括縮宮素），予以子宮松弛劑，立即陰道檢查，了解產(chǎn)程進展。5.積極處理后，不能消除危險因素，短期內(nèi)無法陰道分娩者，迅速選用剖宮產(chǎn)終止妊娠第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天我院欣普貝生（地諾前列酮栓）的規(guī)范使用第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、適應癥妊娠足月（從妊娠第38周開始）時促宮頸成熟，宮頸Bishop評分≤6分，單胎頭先露，有引產(chǎn)指征而無母嬰禁忌癥第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、禁忌癥PGE2使用禁忌癥：哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全急產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦或有3次以上足月產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦的引產(chǎn)不能首選普貝生疤痕子宮妊娠子宮頸手術史或?qū)m頸裂傷史已臨產(chǎn)宮頸評分≥7分第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天盆腔炎活動期前置胎盤或有不明原因出血妊娠大于38周臀位及橫位胎兒窘迫正在使用縮宮素已知對前列腺素過敏第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天如出現(xiàn)以下情況原則上不能給藥無法確定胎位胎位異常懷疑頭盆不稱異?；蚩梢赃B續(xù)胎心監(jiān)護自發(fā)胎膜破裂自發(fā)宮縮開始人員或監(jiān)護設備不足第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天妊娠期間不明原因陰道出血既往宮頸手術史節(jié)假日、周末、晚間原則上不決策使用經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)不首選普貝生，如對其他引產(chǎn)方法無效必須使用時需請示上級決策后使用第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、欣普貝生放置前后的觀察及監(jiān)測1）放置前30分鐘行NST檢查2）放置前向家屬及孕婦說明放置的必要性及可能發(fā)生的相關并發(fā)癥，簽署知情同意書3）護士對放置普貝生的注意事項進行宣教4）置藥后30分鐘至2小時內(nèi)，應臥床，如無脫落，可活動5）放置2小時后每4小時行胎心監(jiān)護，1小時聽一次胎心，在此期間，一旦出現(xiàn)宮縮，即行胎心監(jiān)護6）一旦出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，每2小時檢查一次，包括宮頸軟硬度及宮頸消退、開大情況第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天教導孕婦出現(xiàn)以下情況及時告知護士或醫(yī)生1、出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5分鐘一次或更頻繁2、因明顯宮縮感到不適、惡心、嘔吐等3、陰道出血或羊水流出4、普貝生脫出或位置下降5、排便感第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、欣普貝生取出陰道指征出現(xiàn)規(guī)律宮縮并同時伴隨宮頸成熟度的改善（定義為每3-4分鐘一次規(guī)律性疼痛的宮縮）宮頸評分大于等于7分自然破膜伴宮縮或人工破膜子宮收縮過強或過頻置藥24小時胎兒宮內(nèi)不良狀況的證據(jù)第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、母體心動過速或陰道流血增多取出普貝生后至少1小時后方可繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素孕婦有過敏癥狀，如皮疹、胸悶、氣促等臨產(chǎn)，有規(guī)律宮縮，不管宮頸情況如何自然破膜或人工破膜出現(xiàn)任何子宮過度刺激，或子宮強直性收縮跡象胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦對普貝生發(fā)生系統(tǒng)性不良反應，如惡心、嘔吐、低血壓、心率過速催產(chǎn)素引產(chǎn)前第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天五、置藥期間不同宮縮的處理1）細小宮縮2）宮縮過頻、過強或過度刺激宮縮過頻：10分鐘內(nèi)宮縮大于等于5次，20分鐘胎心監(jiān)護提示胎心正常宮縮過強：連續(xù)2個10分鐘內(nèi)有宮縮持續(xù)超過120秒，胎心監(jiān)護提示胎心正常子宮過度刺激：連續(xù)兩個10分鐘內(nèi)，有6次或6次以上宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時間超過120秒。且胎心監(jiān)護異常第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天若撤藥15分鐘內(nèi)胎心不能自行恢復，可予以宮縮抑制劑，硫酸鎂4g，5-10分鐘內(nèi)靜推，或安寶50mg加入250ml液體中，靜滴速度為20-30滴/分鐘第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天六、與其他引產(chǎn)方法的配合使用欣普貝生后，若宮頸條件成熟，即宮頸評分≥7分，但沒有出現(xiàn)規(guī)律宮縮，可選用人工破膜，靜滴催產(chǎn)素等第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天七、使用欣普貝生的注意事項置藥后最初6小時應加強監(jiān)護，如宮縮過頻過強及時取出只要后如陰道流血增多，隨時B超檢查排除胎盤早剝置藥后一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度的改善或自然破膜應立即取出，不可為加速產(chǎn)程而延長放置時間，以免發(fā)生強直收縮如有疑似過敏癥狀，應密切觀察，必要時取藥第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天COOK宮頸球囊用于孕晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)簡介第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天COOK球囊由2個硅膠材質(zhì)的球囊和一支40cm長的導管組成，通過對宮頸管和子宮下段的機械性刺激，促進宮頸局部內(nèi)源性的前列腺素PGE2的合成與釋放，有利于提高膠原酶既彈性硬蛋白酶活性，降解宮頸結(jié)蹄組織的膠原成分，同時球囊對宮頸的壓迫能夠使垂體后葉素分泌，最終致使宮縮收縮、軟化而擴張。Cook球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)的原理第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天COOK球囊引產(chǎn)的主要對象：宮頸條件不佳（宮頸評分<6分）的孕婦促宮頸成熟

妊娠>41周羊水過少胎盤功能不良胎兒生長受限胎死宮內(nèi)妊娠期并發(fā)癥及合并癥如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓等需提前終止妊娠第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

促宮頸成熟及引產(chǎn)前需要排除頭盆不稱、臍帶脫垂、胎膜早破、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝等。放置球囊前要進行孕婦陰道分泌物的檢查，若有霉菌，滴蟲等陰道炎癥也不能放置球囊

。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天COOK球囊的使用具體操作方法首先對符合球囊放置指征的孕婦行陰道分泌物的常規(guī)檢查，無異常后簽署COOK球囊引產(chǎn)知情同意書。孕婦排空大小便。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)消毒會陰，應用陰道窺器，將器械插入宮頸并往前推送，直至雙球囊均通過宮頸管。向標有U的紅色閥中用注射器（取針頭）注入40ml生理鹽水。向外牽拉器械，直至陰道球囊(外球囊)暴露于宮頸管外，使得子宮球囊貼住宮頸內(nèi)口。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天向標有V的綠色閥中用注射器（取針頭）注入40ml生理鹽水。當雙球囊分別位于宮頸兩側(cè)，本器械就被固定到位，此時可以取出窺器。繼續(xù)向子宮球囊與陰道球囊中添加液體直至兩側(cè)球囊液體量均為80ml。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天確保球囊的位置固定正確，導管近端固定于患者大腿內(nèi)側(cè)。球囊留置后患者活動不受限。球囊放置前和取出后可常規(guī)行胎心監(jiān)護，球囊留置期間監(jiān)測頻率應根據(jù)胎兒和宮縮情況決定。引產(chǎn)的產(chǎn)程活躍前，球囊放置時間不要超過12小時。

第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天球囊取出時機及指征留置時間未滿12小時，器械自行排出，常見于自然臨產(chǎn)者。如出現(xiàn)異常出血，宮底升高，子宮持續(xù)變硬，壓痛明顯，血壓以及脈搏改變，血紅蛋白進行性下降，可疑胎盤早剝，有胎膜破裂，胎兒窘迫等異常情況者均立即取出，并根據(jù)情況進行相應的處理。孕婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或陰道分泌物有臭味等，懷疑有感染時應立即取出水囊，給予抗生素治療感染。器械留置滿12小時后，如無自行排出，可通過標有“U”“V”的閥，用注射器抽出對應球囊內(nèi)的鹽水，取出器械并丟棄。球囊取出后根據(jù)患者宮口開大情況行催產(chǎn)素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天COOK球囊通過在宮頸內(nèi)口和外口提供溫和、穩(wěn)定、持久的機械力，從而自然、漸進地擴張宮頸，同時模擬胎頭壓迫宮頸，剝離蛻膜，刺激內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，誘發(fā)宮縮。它具有以下優(yōu)點：雙球囊固定，不容易脫落，對宮頸的封閉減少腔內(nèi)感染機會；放置球囊后產(chǎn)婦可自由活動；無藥物作用，不影響子宮血流量，不引起子宮過度刺激。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺點在于有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷等可能第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天不同引產(chǎn)方法比較1、控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟的主要機制是使宮頸膠原纖維、細胞外基質(zhì)逐漸