心臟移植的現(xiàn)狀及進展

關于心臟移植的現(xiàn)狀及進展一、心臟移植的發(fā)展史第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天理想到實驗階段：

公元前5世紀，扁鵲進行了兩例成年男人換心術，開始了理想階段。20世紀初開始實驗研究階段。Demikhov證明去神經(jīng)的心臟和肺完全能夠滿足移植后的機體的生理需要。

第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床階段：

1964年美國Hardy黑猩猩→人原位心臟移植。1967年南非CapeTown首例同種原位心臟移植。20世紀80年代環(huán)孢霉素A的應用，是心臟移植的一個新開端。1984年首例嬰兒心臟移植。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天世界現(xiàn)狀：

到2001年底全球心臟移植總例數(shù)已超過5萬。存活率：1年存活率79%，

3年存活率70%，

5年存活率63%，

10年存活率48%。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中國現(xiàn)狀：

國內(nèi)首例心臟移植：1978年4月上海瑞金醫(yī)院張世澤等完成。第1例異位心臟移植：1988年臺北“國立”臺灣大學醫(yī)院朱樹勛完成。目前我國大陸共實行心臟移植100余例，存活最長已超過10年。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天表1我國早期心臟（心肺）移植狀況序號單位與作者開展時間病人移植種類結果性別年齡（歲）1上海廣濟醫(yī)院張世澤等1978－4－21男38心臟移植活109天2臺灣大學醫(yī)院朱樹勛等1987－6－6**心臟移植*3臺灣大學醫(yī)院朱樹勛等1988－***異位心移*4北京安貞醫(yī)院陳寶田等1992－3－20女24心臟移植活213天5哈爾濱醫(yī)大二院夏求明等1992－4－26男28心臟移植存活＞10年6牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程1992－7－*男55心臟移植*7牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程1992－7－*男38心臟移植*8牡丹江心血管醫(yī)院劉曉程1992－12－26男43心肺移植死亡9香港大學醫(yī)院莫志強等1992－12－7男*心臟移植*10北京阜外醫(yī)院吳清玉等1993－*女26心肺移植14天死亡表1我國早期心臟（心肺）移植狀況

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、受者的選擇第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天INDICATION：end-stageheartdiseasenotamenabletomedicalorothersurgicaltherapyNewYorkHeartAssociationClassIIIorIVsymptomsonoptimal(tailored)medicaltherapyPrognosisfor1-yearsurvivalwithouttransplantationof≤75%

第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ELIGIBILITYCRITERIA：Age<55-65(center-specific)HealthyapartfromheartdiseasecompliantwithmedicaladvicePsychosociallystable,supportivefamilyorcompanions第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ABSOLUTECONTRAINDICATIONS：Severeirreversiblepulmonaryhypertension(>6woodunits)ActivesystemicinfectionIrreversiblerenalorhepaticdysfunction

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天原則上講，心臟移植的適應證是終末期心臟病的患者，但不是所有Ⅳ級心衰的病例都適應心臟移植。需：各系統(tǒng)檢查肺動脈壓力測定第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天表2肺動脈壓力的測定和評估

正常值高危值肺動脈(PA)平均壓2－12mmHg＞45mmHg

收縮壓15-30mmHg65-70mmHg肺毛細血管楔壓(PCWP)

6-12mmHg＞PVR40mmHg肺動脈壓力差(TPG)

7-10mmHg＞15mmHg肺血管阻力(PVR)

0.5-1.7mmHg＞2.5mmHg第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天施行心臟移植術的心臟病以心肌病和冠心病最為常見。年輕心肌病患者中僅有輕、中度心力衰竭，但有復雜惡性心律失常者，能否進行心臟移植尚有爭議。

性別因素在受者的選擇上有一定的作用。女性患者在移植術后排斥反應出現(xiàn)早，且有較高的術后死亡率。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三、供心的選擇和獲取第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腦死亡供者。缺血時間：原則上不超過4－6小時。供心匹配和性別問題。

信息網(wǎng)絡：可協(xié)調(diào)啟動整個供受體配伍的工作程序。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四、供心保護第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腦死亡期的供心保護：-維持循環(huán)容量和保持血壓穩(wěn)定。熱缺血期的保護：常溫(37℃)氧合血液停搏，在心臟完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法進行保護。ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的應用。

第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天冷缺血期的保護：目前多使用4℃保存液，以３～４小時為安全界限。移植手術中的保護：繼續(xù)局部降溫和繼續(xù)灌注停搏液。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天五、移植術式的改良第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天標準術式雙腔靜脈吻合法

全心移植法

異位心臟移植術

第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天六、移植術后的存活和生活質(zhì)量第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天國際上心臟移植長期存活已經(jīng)基本實現(xiàn)。

加拿大多倫多康復中心術后患者的就業(yè)情況１年、５年和１２年分別是６９％、６９％（55名患者）和５７％。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天七、心臟移植術后主要并發(fā)癥第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天非特異性右心衰竭術前測量肺動脈壓力、采用改良的移植術式、

術后檢測心臟功能并結合正性肌力藥、擴血管藥物進行治療。早期吸入一氧化氮可在保持系統(tǒng)血壓不變的前提下減低肺動脈壓力，減少心臟移植術后早期右心衰竭的發(fā)病率。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭

病因主要為腎前和腎性的腎功能衰竭。治療：維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定

血液透析

調(diào)整免疫抑制藥物的使用

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天急性排斥和機會性感染

是免疫抑制劑應用過程中一對相互聯(lián)系，又相互制約的矛盾。

目前使用的免疫抑制劑多針對細胞免疫。美國Yamani發(fā)現(xiàn)加大免疫抑制不能有效的解決排斥，同時還增加了機會性感染可能。

第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心臟冠狀血管病變和惡性腫瘤

其病理改變與動脈粥樣硬化的特點不同

缺乏有效的預測指標

長期免疫抑制劑的應用是其原因之一病毒感染可能也是原因之一第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天八、可能替代心臟移植的發(fā)展方向第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天克隆人類器官：有包括醫(yī)學和倫理道德方面的問題。轉(zhuǎn)基因動物器官：其研究的主要目的：可使調(diào)整后動物的心臟基因表型盡可能接近人類表型，減少免疫排斥調(diào)整人的免疫耐受，使之對存在的異種蛋白的耐受性盡量的提高。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天九、干細胞移植治療

終末期心臟病第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天自體骨髓移植的優(yōu)點：無免疫排斥反應易于分離經(jīng)誘導可分化為心肌樣細胞第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨髓干細胞提高心臟功能的主要機制：骨髓干細胞分化成心肌細胞，與受者的心肌細胞形成裂隙連接，并同步收縮，直接提高心肌的收縮功能。骨髓干細胞中分化出的收縮結構，能提供更大的彈力，阻止心室肌過分拉長，使其發(fā)揮正常收縮功能。

第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天移植的骨髓干細胞增生和肥厚，阻止了心室的擴張，降低了左室舒張末期壓，從而提高心功能

移植的骨髓干細胞可表達心肌特有的功能性受體，使植入的細胞接受相應遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，并在其作用下肥大增生，進一步發(fā)揮其功能

第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天植入的骨髓干細胞誘導血管形成，使缺血區(qū)的血液灌注，缺血區(qū)的冬眠的細胞發(fā)揮其收縮功能；進而阻止疤痕的擴大，疤痕面積；肥大的心肌細胞的血液灌注，它們的凋亡，使之能長期存活；從而膠原的沉積，阻止心室的再塑性。

第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天干細胞移植治療終末期心衰的實驗