成人缺血性腦卒中早期處理指南

關(guān)于成人缺血性腦卒中早期處理指南一、公眾相關(guān)卒中教育被單獨列出來作為一塊闡述重要性。途徑：宣傳單、講座、電視節(jié)目、廣告等目的：使公眾（患者及家屬）能及早根據(jù)癥狀和體征判斷腦卒中。5個突發(fā)癥狀：失明、肢體無力、言語困難、眩暈、劇烈頭痛。FAST（face,arm,speech,time）：面癱、上肢無力、言語困難中一個或以上癥狀可出現(xiàn)在88%的卒中及TIA病人中。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天需要定期反復(fù)向公眾宣傳，強化記憶和認(rèn)識。救護(hù)車轉(zhuǎn)運可以更快達(dá)到醫(yī)院，減少院前消耗的時間。（要求更完備的急救系統(tǒng)）提前告知醫(yī)院卒中病人的到來可以縮短急診醫(yī)生評估病人的時間及開始溶栓治療的時間。第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一、院前處理及現(xiàn)場治療內(nèi)容基本同2007版本第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于院前評估和處理的建議Ⅰ級推薦：為了增加病人治療數(shù)目，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)院人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計劃(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。強烈支持啟動911救援系統(tǒng),加速卒中治療(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。911應(yīng)使卒中具備派遣優(yōu)先權(quán)。推薦EMS人員對懷疑卒中病人簡單評估和處理。鼓勵使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表識別卒中(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于院前評估和處理的建議Ⅰ級推薦：推薦EMS展開卒中的入院前處理(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。強烈鼓勵建立EMS人員使用的卒中規(guī)程。以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。EMRS應(yīng)該提前通知目標(biāo)醫(yī)院可疑腦卒中病人的到來（Ⅰ類，證據(jù)水平B，增加）。第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

二、卒中中心的建立和認(rèn)證在原有基礎(chǔ)上新增不少內(nèi)容。第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于卒中中心的建立和認(rèn)證的建議

Ⅰ級推薦：建議成立PSC(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。以當(dāng)?shù)刭Y源為基礎(chǔ)建立，提供急診處理，并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系。鼓勵由獨立機構(gòu)對卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證,如TJC或國家衛(wèi)生部門(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立一個多學(xué)科的的質(zhì)量改進(jìn)委員會回顧及監(jiān)控卒中護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、基于證據(jù)的實踐及結(jié)局(Ⅰ類，證據(jù)水平B，新增)。第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。對于沒有室內(nèi)專業(yè)影像處理技術(shù)的單位，F(xiàn)DA推薦遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)或同等的機構(gòu)，以及時閱讀懷疑卒中的病人的頭顱CT和MRI（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)通過遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)工作，F(xiàn)DA推薦的遠(yuǎn)程影像處理系統(tǒng)能有效完成影像處理以及時決定是否溶栓（Ⅰ類，B級，新增）建議建立高級卒中中心（Ⅰ類，C級）通過實施遠(yuǎn)程咨詢及卒中教育和對醫(yī)療工作者的培訓(xùn)能夠增加那些缺乏卒中專家的社區(qū)醫(yī)院對于靜脈溶栓的使用率（Ⅰ類，證據(jù)水平B，新增）第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天II類推薦創(chuàng)建ASRH（acutestroke-readyhospitals）是有用的（II類，C級，新推薦）第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、

急診和診斷對上一版本指南做了多處的修正，強調(diào)各種輔助檢查，如胸片、心電圖、生化，若無必須，則檢查本身不能延誤溶栓治療。第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于

急診評估和診斷的建議Ⅰ級推薦：建議對疑似卒中患者采用組織化治療策略(Ⅰ類，證據(jù)水平B),目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室60分鐘內(nèi)完成評估并開始溶栓治療。,鼓勵成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實驗室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。建議使用卒中量表，最好是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。建議在急診評估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查，只有血糖必須在啟動溶栓前評估(Ⅰ類，證據(jù)水平B，修正過)。第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天對于缺乏合并心肺疾病證據(jù)的患者進(jìn)行胸部X線檢查的作用未知。如果需要，不應(yīng)延遲溶栓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平B，修正過)建議查基線肌鈣蛋白，但不應(yīng)延誤溶栓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正過)。建議查心電圖，但不應(yīng)延誤溶栓治療(II類，證據(jù)水平B，修正過)。第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

四、早期診斷:腦及血管影像相比于之前的版本，提升了磁共振在急性腦梗塞病情評估中的地位。對于影像指導(dǎo)溶栓方面更加細(xì)化，且有限的放寬了指征。MRI和CT均可用于排除出血及發(fā)現(xiàn)可能溶栓后出血風(fēng)險增加的征象。同樣強調(diào)了控制影像檢查所花費的時間。增加了針對TIA的影像學(xué)檢查建議。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于早期診斷腦及血管影像的建議Ⅰ類建議：建議在開始任何具體治療前行腦部影像學(xué)檢查(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。推薦在溶栓前進(jìn)行CT平掃或MRI以排除顱內(nèi)出血及CT低密度灶或MRI上缺血的高信號的存在(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。在CT上有早期缺血性改變的情況下建議靜脈溶栓，而不管其范圍，除非CT上明顯有低密度灶(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。若擬啟用動脈溶栓或機械取栓，強烈推薦先使用非侵入性的顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓，若靜脈溶栓是可取的(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓候選病人，大腦影像檢查必須在病人到達(dá)后45分鐘內(nèi)由精通大腦閱片的醫(yī)生完成(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正)。CT灌注或MRI（PWI+DWI），包括梗死核心及缺血半暗帶測量可考慮用于篩選溶栓時間窗外的病人。這些技術(shù)助于診治II類，證據(jù)水平B，修正)。CT平掃若有明顯低密度灶，可能增加溶栓后出血，需要權(quán)衡。若上述范圍超過1/3中動脈供血區(qū)，溶栓需謹(jǐn)慎（III類，證據(jù)水平A，修正)。第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天針對有大腦缺血癥狀但已經(jīng)緩解對于懷疑TIA的病人建議常規(guī)行非侵入性影像檢查評估頸動脈（I類，證據(jù)水平A）建議非侵入性的CTA或MRA排除近端顱內(nèi)動脈的狹窄或閉塞(Ⅰ類，證據(jù)水平A，修正)。若顱內(nèi)動脈狹窄性疾病的存在，影響治療策略，則應(yīng)該實施上述檢查。導(dǎo)管血管造影仍是明確血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)。對于有短暫性腦缺血有關(guān)的神經(jīng)功能癥狀的病人，應(yīng)在24小時內(nèi)盡早進(jìn)行神經(jīng)影像檢查。推薦有DWI序列的MRI檢查。（I類，證據(jù)水平B）第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

五、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理有部分改動。第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：至少在缺血性卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類，證據(jù)水平B),及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他需要及時干預(yù)的嚴(yán)重的心律失常。對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg(Ⅰ類，證據(jù)水平B),并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。通過氧療使卒中患者血氧飽和度>94%(Ⅰ類，證據(jù)水平C，修正)。發(fā)熱者（體溫大于38.0℃）應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。在其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識，患者接受其他使閉塞血管再通的急性干預(yù)時，包括動脈溶栓，應(yīng)遵循前面建議的血壓（Ⅰ類，證據(jù)水平C）

第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅰ類建議：低血容量者應(yīng)給予生理鹽水糾正、糾正可導(dǎo)致心輸出量的心律失常(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。目前普遍認(rèn)同，對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,合理的目標(biāo)為24小時內(nèi)將血壓降低約15%。但血壓水平控制在多高尚未可知。一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天針對適于急性再灌注治療的病人的降壓策略收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10～20mg，IV，1～2min注完，可以重復(fù)一次；或尼卡地平，5mg/h，IV，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，調(diào)節(jié)到維持劑量或其他藥物如果血壓沒有下降并且仍然＞185/110mmHg，不要給予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理，將血壓控制在180/105mmHg以內(nèi)。治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h。若收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mmHg拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min，或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果若血壓不能控制或舒張壓>140mmHg，考慮硝普鈉IV。IV：靜脈注射第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥的處理Ⅰ類建議：低血糖（Glu<60mg/dL）應(yīng)該治療(Ⅰ類，證據(jù)水平C)，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅱ類建議：沒有相關(guān)證據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用。指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。一項臨床研究的證據(jù)表明，在卒中24小時內(nèi)開始降壓治療是相對安全的。除非有特殊禁忌，既往有高血壓的患者且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)在卒中后24小時開始降壓治療(Ⅱa類，證據(jù)水平B)。有證據(jù)顯示卒中后24小時內(nèi)持續(xù)高血糖者較正常水平血糖者結(jié)局差。因此應(yīng)將血糖控制在140~180mg/dl(Ⅱa類，證據(jù)水平C，有修正，原來140-185mg/dl)。建議密切監(jiān)測血糖濃度以避免低血糖。第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅱ類建議：高血壓的管理仍然存在爭議。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)無法形成定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，人們普遍認(rèn)同,應(yīng)當(dāng)建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓（IIb類，C級）。有惡性高血壓或其他內(nèi)科指征需要積極控制血壓時，應(yīng)予降壓。第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于整體支持治療和

急性并發(fā)癥處理的建議Ⅲ類建議：無低氧血癥者不需給氧(Ⅲ類，證據(jù)水平B)第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

六、靜脈內(nèi)溶栓靜脈使用rtPA仍然是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性腦卒中病人的藥物治療。較07版，擴大了溶栓時間窗。特別強調(diào)了溶栓獲益的時間依賴性。對起病3-4.5小時的病人的選擇作了詳解。特別強調(diào)了對于不同病人溶栓前風(fēng)險/獲益的評估權(quán)衡。新增針對正在使用直接凝血酶抑制劑/Xa因子抑制劑的病人溶的栓注意事項。第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅰ類建議：對能在起病后3小時內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。對于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時間依賴性的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開始溶栓的時間應(yīng)該控制在1小時內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新推薦）第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類建議：對能在起病后3-4.5小時內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。入選標(biāo)準(zhǔn)同3小時內(nèi)的病人，排除年齡>80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS>25分，影像提示缺血區(qū)域>1/3大腦中動脈供血區(qū)，既往同時有卒中病史及糖尿病史。（修正）對于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈rtPA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需在溶栓前評估血壓的穩(wěn)定性。（I類，證據(jù)水平B）第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類建議：對于正在接受纖溶治療的患者，醫(yī)生需注意并準(zhǔn)備應(yīng)對緊急治療潛在的副反應(yīng)，包括出血、血管源性水腫，及其誘發(fā)的部分氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅱ類建議：卒中起病時有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)師確信遺留的神經(jīng)功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象,仍可能適合rtPA治療(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。超聲溶栓的效果未知（II類，證據(jù)水平B）不推薦在臨床試驗之外靜脈給予替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（IIb類，證據(jù)水平C）原來為III類第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ類建議：對于3-4.5h內(nèi)的靜脈用rtPA的效果并不明確（IIb類，證據(jù)水平C），要求更多的研究來選擇適合在這一時間窗內(nèi)溶栓的病人，至少有以下1條排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>80歲；2）口服口服抗凝藥，即使INR≤1.7；3）基線NIHSS>25；4）同時有腦卒中病史和糖尿病史。對于癥狀輕微，或癥狀迅速緩解的，或最近3個月內(nèi)由大手術(shù)后的，近期有心肌梗塞的需要權(quán)衡出血的風(fēng)險和溶栓的預(yù)期獲益。（IIb類，證據(jù)是水平C）第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于靜脈內(nèi)溶栓的建議Ⅲ類建議：不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，靜脈rtPA可能是有害的，故不推薦此類病人靜脈rtPA。除非APTT、INR、血小板技術(shù)、ECT和TT，或病人使用上述藥物時間不超過2天（假設(shè)腎功能正常），上述情況適用于動脈rtPA（III類，證據(jù)水平C，新推薦）如同靜脈內(nèi)溶栓治療，動脈溶栓應(yīng)該在最短的時間內(nèi)開展，從發(fā)病到再灌的時間與預(yù)后密切相關(guān)（I類，證據(jù)水平B，新推薦）

第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

七、血管內(nèi)治療強調(diào)了發(fā)病到溶栓時間的緊迫性，盡量節(jié)約時間。詳細(xì)闡述了機械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)等適應(yīng)癥和價值。第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

血管內(nèi)治療Ⅰ類建議：適合靜脈用rtPA的病人即使可以動脈內(nèi)治療，也應(yīng)首先接受靜脈用rtPA（I類，證據(jù)水平A）動脈內(nèi)溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6小時，且無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。治療要求患者處于經(jīng)驗豐富的卒中中心,中心能夠立即進(jìn)行腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。鼓勵機構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動脈溶栓的人。所有患者的臨床結(jié)局都應(yīng)隨訪追蹤(Ⅰ類，證據(jù)水平C)。第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)治療Ⅰ類建議：動脈內(nèi)溶栓可以用于嚴(yán)格篩選的患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6小時，不適合靜脈內(nèi)rtPA溶栓(Ⅰ類，證據(jù)水平B)。但劑量不確定，rtPA并未獲FDA批準(zhǔn)用于動脈溶栓。一般來說更傾向于支架式的取栓器，相比較彈簧圈式的取栓器（I類，證據(jù)水平A）

第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)治療

Ⅱ類建議：動脈溶栓治療適用于有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者(Ⅱa類，證據(jù)水平C)。對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞的患者，補救性的動脈內(nèi)溶栓或機械取栓是合理的手段。需要更多隨機對照試驗驗證。（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）急診顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)或支架植入的作用尚不明確。只能用于臨床試驗（IIb類，證據(jù)水平C，新推薦）第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)治療

Ⅱ類建議：對于在未經(jīng)篩選的病人，頸動脈顱外段或椎動脈的血管成形術(shù)或支架植入的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平C）。這些技術(shù)可考慮應(yīng)用在頸動脈粥樣硬化或夾層（IIb類，證據(jù)水平C）新推薦第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天八、抗凝藥物新的推薦目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑的作用尚不非常明確（IIb類，證據(jù)水平B）。這些藥物應(yīng)限于臨床試驗。針對有對側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的病人，緊急的抗凝治療的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B）。第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

抗凝藥物Ⅲ類建議：治療急性缺血性腦卒中患者，不建議將緊急應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)，阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

抗凝藥物不建議將緊急抗凝用于中重度卒中患者，因為它增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。不建議靜脈rtPA治療24小時內(nèi)開始抗凝治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

九、

抗血小板藥物I類建議：多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg)(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。II類建議：氯吡格雷在急性缺血性卒中的作用尚不非常明確（IIb類，證據(jù)水平C，修正）靜脈用替羅非班和依替巴肽的作用尚不明確，限用于臨床試驗（IIb類，證據(jù)水平C，新建議）第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

抗血小板藥物III類建議：阿司匹林不應(yīng)被視為其他卒中急性治療的代替，包括靜脈rtPA溶栓治療(Ⅲ類，證據(jù)水平B)。不推薦阿司匹林作為溶栓后24小時內(nèi)的輔助手段(Ⅲ類，證據(jù)水平C)不建議靜脈內(nèi)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類，證據(jù)水平B)第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

十、擴容、擴血管和誘導(dǎo)血壓升高Ⅰ類建議：在特殊情況下，如系統(tǒng)性低血壓導(dǎo)致神經(jīng)功能后遺癥的，醫(yī)師可以使用血管升壓藥以提高腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測(I類，證據(jù)水平C)II類建議：大劑量白蛋白用于治療大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者的作用尚不非常明確。（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）可是腦血流量增加的設(shè)備的使用，其作用尚不明確，限于臨床試驗應(yīng)用（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）不建議在臨床試驗之外，將藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療大多數(shù)急性缺血性卒中患者(II類，證據(jù)水平B)

第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天擴容、擴血管和誘導(dǎo)血壓升高Ⅲ類建議：不推薦將血液稀釋的擴容用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A，修正)。不推薦將己酮可可堿等藥物用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據(jù)水平A)。第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天十一、神經(jīng)保護(hù)基本同前第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)對于發(fā)病時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IIa類，證據(jù)水平B，新推薦）誘導(dǎo)低溫的作用尚不明確，需要未來的臨床試驗加以驗證（IIb類，證據(jù)水平B）經(jīng)顱紅外線治療的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B）目前尚無藥物被證實能有效改善預(yù)后，因此，不推薦使用其他神經(jīng)保護(hù)劑（III類，證據(jù)水平A）高壓氧的有效性資料尚無定論，而有些數(shù)據(jù)提示干預(yù)可能是有害的。因此，除卒中是繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦將這種干預(yù)用于治療急性缺血性卒中患者（III類，B級）第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

十二、外科干預(yù)當(dāng)臨床提示或大腦影像提示存在由于責(zé)任頸動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的小的梗死核心合并大的缺血區(qū)域（如缺血半暗帶），或CEA術(shù)后急性神經(jīng)功能障礙（需懷疑手術(shù)部位的栓子脫落），急診或緊急CEA的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）對于神經(jīng)功能不穩(wěn)定狀態(tài)的病人（如正在評估卒中或逐漸加重的TIA），急診或緊急CEA的作用尚不明確（IIb類，證據(jù)水平B，新推薦）第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天十三、住院和住院后綜合急性治療

基本同上一版本第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天住院和住院后綜合急性治療I類建議：推薦使用整合了康復(fù)訓(xùn)練的綜合性專門的卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）懷疑肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）對臥床不動的患者給予皮下注射抗凝藥以預(yù)防DVT（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。開始這些藥物治療的理想時間尚未清楚。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中治療醫(yī)囑以改善一般處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天住院和住院后綜合急性治療I類建議：對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的同時，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（I級推薦，B級證據(jù)）。輕度患者提倡早期活動,以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥。（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。對內(nèi)科合并癥進(jìn)行治療（Ⅰ類，證據(jù)水平C）早期進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ類，證據(jù)水平C）第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天住院和住院后綜合急性治療Ⅱ類建議：對于不能使用抗凝預(yù)防DVT的病人，可以使用阿司匹林（Ⅱa類，證據(jù)水平