外科學(xué)學(xué)習(xí)課件

外科學(xué)

第一單元緒論吩嘛嗪類

1、我國第一部外科專著（《金創(chuàng)鬼瘋方》）2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥

2、我國現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替噬，芬太尼，鎮(zhèn)痛新

3、提出“五善七惡”的著作是（《圣濟(jì)總錄》）4、抗膽堿類藥：阿托品，東蔗若堿，格隆浪胺

4、正宗派的代表（陳實(shí)功）5、穩(wěn)定血流動力學(xué)藥：可樂定，右美托咪嚏

5、全生派的代表（汪洪緒）6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥

6、心得派代表（高錦庭）7、預(yù)防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑

三、局部麻醉

第二單元中醫(yī)外科證治概論1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達(dá)克羅要，布比K因

一、中醫(yī)外科專業(yè)術(shù)語2、不良反應(yīng)的處理

1、瘍---是一切外科疾病的總稱局麻藥加腎I：腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間

2、瘡瘍一一廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒

表的化膿性疾病出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定

3、腫瘍體表外科疾病尚未潰破的腫塊四、椎管內(nèi)麻醉

4、潰瘍-----切外科疾病潰破的瘡面1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）

5、范肉一一肉芽組織適應(yīng)證：下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)：肛門及會陰部手術(shù)

6、癰一一氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓

7、疽一一氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病2、硬膜外麻醉

8、根盤一一腫瘍基底部周圍之堅(jiān)硬區(qū)，邊緣清楚適應(yīng)證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術(shù)

9、根腳一一腫瘍之基底根部頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療

10、護(hù)場一一在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐

Ik痰一一發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈

性感的包塊。綜合征

12、結(jié)核一一泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊五、氣管插管

二、治療1、經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人

（-）內(nèi)治總則一一消、托、補(bǔ)2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人

（二）外治法3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實(shí)梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的

1、膏藥一一適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；

2、油膏一一腫瘍期；潰瘍期；頸部強(qiáng)直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；

3、箍圍藥一一腫瘍初期促其消散頸斑痕攣縮面嚴(yán)重影響抬頭活動者；

4、摻藥喉結(jié)過高，頸部粗短，下頜退縮等

5、酊劑一一瘡瘍未潰及皮膚病5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或

6、洗劑一一適用于急性、過敏性皮膚病人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術(shù)

6、雙腔支敢管導(dǎo)管（DLT）插管術(shù)：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)

第三單元無菌術(shù)核其分泌物有獷散感染能力者；支氣管胸膜摟，外傷性支氣管

1、消毒一一用化學(xué)的方法消滅微生物斷裂者；近期有大咯血者。

2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)距切口周圍（15cm）

3、手術(shù)室的面積應(yīng)為（24—40平米）第五單元體液與營養(yǎng)代謝

4、手術(shù)室的濕度一般為（48%）一、體液代謝和酸堿平衡

5、滅菌一一殺滅芽抱類微生物1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)

2、體液總量：男性占體重60%：女性占體征的55%

第四單元麻醉3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液一一存在了骨骼肌中

一、麻醉方法細(xì)胞外液一一血漿及組織間液

1、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉4、水代謝24小時出入量為2000-2500

2、全身麻醉（吸入麻醉：非吸入性麻醉）5、體液平衡的調(diào)節(jié)：

3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯;（1）渴感作用

椎管內(nèi)麻醉）（2）抗利尿（ADH）：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的重

4、復(fù)合麻醉吸收，使尿量減少。

二、麻醉前用藥（3）醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動重吸

（-）麻醉前用藥目的：收，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。

1、減少病人精神緊張；（4）心房利鈉多肽：增加腎小球?yàn)V過率，減少血容量

2、使麻醉過程平穩(wěn)（5）利鈉激素一一使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量

3、增強(qiáng)麻醉效果（6）甲狀旁腺素（PTH）一—促遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收,

4、減緩病人疼痛感排Na、K和和HCO3

（二）麻醉前常用藥物二、水、電解質(zhì)失衡

1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮口類（地西泮，咪達(dá)理），丁酰氨類，（一）缺水

1、等滲性缺水一一水和鈉按正常比例丟失(2)表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體

(1)病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷

腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。(3)治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素

(2)表現(xiàn)：三、酸堿平衡紊亂

輕度(2-4%)：口渴，少尿1、代謝性酸中毒

中度(5%)：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”(眼窩下陷，有嚴(yán)重腹瀉、腸蜃等病史：

皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn))有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；

重度(6-7%)：休克，伴代謝性酸中毒。pHI,PaCO3呈代償性I,CO2CPI,SBI,BE呈負(fù)值

2、高滲性缺水一一高鈉血癥(鈉＞150,血漿滲透壓＞320)2、呼吸性酸中毒

(1)病因：不攝入不足：水分丟失過多：鼻飼要素飲食、靜脈有呼吸功能受影響的病史；

高營養(yǎng)。pHII,PaCO2、CO2CPt,血漿HCO3-正常

(2)表現(xiàn)四、外科營養(yǎng)支持

輕度(2-4%)：口渴(-)適應(yīng)證：

中度(4-6%)：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，1、胃腸道梗阻

皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。2胃腸道外摟及短腸綜合征

重度(＞6%)：煩躁，澹妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無3、消化道廣泛炎癥性疾病

尿，氮質(zhì)血癥。4、高代謝狀態(tài)

(3)治療：5、腫瘤患者所接受和大面積放療

首先采用5%葡萄糖溶液6、肝、腎功能衰竭

成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400-500ml7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)

補(bǔ)液量=(血鈉值-142)*體重*4(女性3,兒童5)(-)并發(fā)癥

3、低滲性缺水一一低鈉血癥(細(xì)胞外液減少)1、技術(shù)性并發(fā)癥

(1)病因：插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥：深靜脈插管并發(fā)癥

胃腸道消化液長期持續(xù)喪失(如慢性十二指腸摟)；2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥

大創(chuàng)面慢性滲液；3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥：營養(yǎng)

大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；物質(zhì)缺乏

急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒五、腸外營養(yǎng)

(2)表現(xiàn)腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生一一膽囊結(jié)石、膽汁淤滯

輕度(鈉＜135=：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生一一高滲性非酮性昏迷

中度(鈉＜130=：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或

下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少第六單元輸血

重度(鈉＜120=：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以L,必須及時輸血

木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。二、輸血并發(fā)癥及防治

(3)治療：補(bǔ)鈉量=(142—鈉值)"7*體重*0.6(女性0.5)1、過敏反應(yīng)：腎上.腺素

(二)鉀異常2、發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。

1、低鉀血癥(＜3.5mmol/l3、溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎

表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，犍反射功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。

遲鈍或消失，眼瞼下垂：4、循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

心悸、心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；5、細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染(廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、

多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難：代謝性堿中毒；降溫、糾酸)

心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S-T段下降、Q-T6、枸檬酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml

新時期延長和U波出現(xiàn)。7、疾病傳播

2、高鉀血癥(＞5.5)

輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時出現(xiàn)軟第七單元休克

癱，呼吸困難；一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性

心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時P波消二、表現(xiàn)

失，QRS波增寬，QT間期延長；(-)休克早期(缺血缺氧期或反應(yīng)代償期)

血壓波動，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。主要體征：心律加快。舒張壓梢t,脈搏快，脈壓縮小

(=)鈣異常(2.18—2.63)(-)休克中期(淤血缺氧期或失代償期)

1、低鈣主要體征：血壓進(jìn)行性下降，意識模糊，發(fā)絹，酸中毒

(1)病因(三)休克后期(彌漫性血管內(nèi)凝血期)

維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸矮，慢(四)重要器官受損一一腎和胃腸道最先受損

性腹瀉和小腸吸收不良；三、中醫(yī)辨證論治

甲狀腺手術(shù)時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥1、熱傷氣陰證

急性出血性壞死性胰腺炎益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰一一生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥

(2)表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)2、熱傷營血證一一氣血兩清，益氣生陰一一清營湯加減

(3)治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注3、陰厥一一益氣固脫，養(yǎng)血育陰一一人參養(yǎng)營湯加減

2、高鈣血癥4、寒厥一一回陽救逆一一四味回陽飲加減

(1)病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤5、厥逆一一益氣固脫，陰陽雙補(bǔ)一一保元湯合固陽湯加減

6、陰脫一一益氣固脫，養(yǎng)血育陽一一獨(dú)參湯合四逆湯加減1、腎上腺素一一是CPR時最常用最有效的藥物

7、陽脫一一益氣固脫一一獨(dú)參湯合四逆湯2、多巴胺

3、阿托品一一適用于竇性心動過緩伴血流動力學(xué)障礙或合并頻

第八單元圍手術(shù)期處理發(fā)室早

一、術(shù)前準(zhǔn)備4、利多卡因一一室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及

1、高血壓＜160/100室顫）的首選藥物

房顫伴心室率＞100一—西地蘭或口服心得安5、鈣劑一一僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

老年冠心病、心動過緩、心室率＜50一—皮下注射阿托品6、碳酸氫鈉一一糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

2、糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mm01/1左右，尿糖++++,改用胰島素7、腎上腺皮質(zhì)激素一一腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時使用

3、呼吸功能障礙三、腦復(fù)蘇

＜1）哮喘發(fā)作者一一口服地塞米松一減輕氣管粘膜水腫腦血流量占心輸出量的（15%）

（2）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）

（3）術(shù)前3—5天使用抗生素低儲備、高供應(yīng)、高消耗

4、腎上腺皮質(zhì)功能不全治療：低溫一脫水療法

一一術(shù)前2天開始給予適量的激素高壓氧治療

二、術(shù)后處理巴比妥類藥物治療一一抑制腦代謝，控制抽搐，防止

1、腹脹處理一一非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥

2、胸腔閉式引流后如無排氣，應(yīng)于48小時后拔管。鈣離子拮抗劑一一改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能

3、拆線：四、急性腎衰

頭面頸部4-5天（一）病因

下腹部、會陰部7天1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力t

胸部、上腹部、背部、臀部9天2、腎內(nèi)性

四肢12天3、腎后性：尿路梗阻性病變

關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合14天（-）診斷

三、手術(shù)后常見并發(fā)癥無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn)

1、術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血血漿尿素氮及肌酢濃度t

2、呼吸系統(tǒng)疾病血鉀t,血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力I

3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ捏E停、亞重心律失常和高血壓）（三）治療

4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）1、保持體液平衡

5、急性腎功能障礙2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂

6、應(yīng)激性潰瘍3、糾正代謝性到中毒

7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）4、防治感染

8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）5、營養(yǎng)療法

6、透析療法

第九單元重癥救治與監(jiān)測多尿期治療：口服氫氯嘎嗪25—50mg,每日3次

一、心肺腦復(fù)蘇

1、心跳驟停的安全時限第十單元疼痛與治療

心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)一一頭暈一、慢性疼痛的治療方法

心臟停止活動10—20秒出現(xiàn)一一暈厥（一）藥物

心臟停止活動40秒出現(xiàn)一一驚厥1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替咤，芬太尼，可待因

心臟停止活動30-45秒出現(xiàn)一一瞳孔散大2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非俗體抗炎藥）：阿司匹林，叫味美辛、

心臟停止活動60秒出現(xiàn)一一呼吸停止，大小便失禁布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

心臟停止活動4一6分鐘一一腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害3、催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司理侖

心臟停止活動10分鐘一一腦細(xì)胞死亡4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

3個階段9個步驟（-）神經(jīng)阻滯

（1）基礎(chǔ)生命支持階段低濃度局麻藥

A：保持呼吸道通暢神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油

B：進(jìn)行有效的人工呼吸二、手術(shù)后鎮(zhèn)痛

C：建立有效的人工循環(huán)1、藥物：嗎啡，哌替嚏，芬太尼；

（2）進(jìn)一步生命支持局麻：布比卡因利多卡因

D：藥物治療2、不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測

F：處理心室顫動第十一單元腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及常見并發(fā)癥

（3）延續(xù)生命支持一、手術(shù)適應(yīng)證

G：病情判斷目前探索中的手術(shù)：

H：神志恢復(fù)Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)

I：重癥監(jiān)護(hù)治療二、常見并發(fā)癥

二、心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物1、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)

皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸1、表現(xiàn)：

中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體潛伏期：6—12天

溫下降前驅(qū)癥狀：10—24小時

2、血管損傷典型癥狀：苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉

腹膜后大血管陣發(fā)性痙攣和抽搐

腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管并發(fā)癥：呼吸困難，窒息：一一主要致死原因

手術(shù)區(qū)血管肺部感染；

水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；

第十二單元外科感染肌肉撕裂，骨折

分類：非特異性感染：布、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎2、治療

特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽抗生素：青霉素及甲硝唾

局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。（-）氣性壞疽一一爛疔

局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿勝一一梭狀芽抱桿菌所致的肌壞死或肌炎

一、疳1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)

-----個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。無明顯腫大；

致病菌一一金葡球菌傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音

面部疳引起一一化膿性海綿狀靜脈竇炎傷后1-4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速，神志改變

二、癰一一有頭疽2、治療

一一多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染?？股兀菏走x大劑量青霉素

好發(fā)地皮膚韌厚的項(xiàng)部和背部十一、抗菌藥物的選擇

致病菌---金葡菌消化道真菌感染一一制霉菌素、克霉哇

局部癥狀：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛真菌性敗血癥一一5-氟胞嗒咤、二性霉素B,酮康哇

三、丹毒脆弱擬桿菌感染一一首選甲硝唾

一一皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥?？诵璨畻U菌感染一一首選妥布霉素

很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和容易復(fù)發(fā)。

致病菌（b—溶血性鏈球菌）第十三單元損傷

表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部。可導(dǎo)致淋巳水腫，象皮腿一、分類

呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。（-）閉合性損傷

四、急性蜂窩組織炎一一發(fā)1、挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷

-一發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性2、扭傷

化膿性感染。3、擠壓傷：嚴(yán)重者見休克、急性腎衰一一擠壓綜合征

致病菌一一溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌4、沖擊傷（爆震傷）

特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，邊界不清，壓痛明顯。（-）開放性損傷

表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部一喉頭水腫，呼吸困難~窒息1、擦傷

五、急性淋巴結(jié)炎一一外癰2、刺傷

致病菌一一金葡菌，溶血性鏈球菌3、切傷（割傷）

六、急性淋巴管炎一一紅絲疔4、裂傷

致病菌一一金葡菌，溶血性鏈球菌5、撕脫傷

七、膿腫一一淺部：外癰；深部：流注6、火器作

1、結(jié)核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)二、清創(chuàng)術(shù)的時限

于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。1、清創(chuàng)縫合術(shù)傷后6~*8小時內(nèi)進(jìn)行

2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側(cè)2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長

搏動和雜音消失。至傷后12—24小時

八、手部急性感染3、超過12小時或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而

（一）甲溝炎---蛇眼疔暫不縫合，待3—4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合

一一甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過24小時仍可縫合。

（二）膿性指頭炎一一蛇頭疔三、顱腦損傷

一一手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌（―）頭皮血腫

不及時治療一慢性骨髓炎1、皮下血腫一一局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感

（=）掌深部是隙感染一一托盤疔2、帽狀腱膜下血腫一一范圍大，嚴(yán)重時頭部顯著畸形，波動感

九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）3、骨膜下血腫—_限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬

---走黃、內(nèi)陷（-）頭皮裂傷

十、特異性感染（三）顱骨骨折

（一）破傷風(fēng)顱底骨折一眼耳鼻咽等處淤血或流血

致病菌一一革蘭染色陽性厭氧性芽泡桿菌鼻出血一一顱中窩骨折

主要毒素一一痙攣毒素一全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性（四）腦震蕩

痙攣一過性昏迷，〈半小時：近事遺忘癥：無陽性體征

溶血素一對局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損（五）腦挫裂傷

害心肌?；杳浴钒胄r，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

（六）顱內(nèi)血腫（五）腎損傷

1、硬腦膜外血腫__出血主要為腦膜中動脈1、有腎損傷史

原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期：2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等

伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征；4、尿中有多量紅細(xì)胞

一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射遲鈍漸至消失；5、影像檢查呈陽性結(jié)果

隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；（六）尿道損傷

頭顱X線平片有骨折線；1、尿道損傷史

頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血.，疼痛，排尿困難

2、硬腦膜下血腫3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

缺乏典型的“中間清醒期”；4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲

昏迷進(jìn)行性加重：騎跨傷多引起一一球部尿道損傷

肢體運(yùn)動障礙多出現(xiàn)在血腫對側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見；婦科或直腸手術(shù)多引起一一輸尿管損傷

頭X線常無骨折：六、擠壓綜合征

頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

3、腦內(nèi)血腫1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)

以進(jìn)行性意識障礙加重為主；2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

顱內(nèi)壓增高癥狀明顯：3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀：4、氮質(zhì)血癥、高血鉀

CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位5、筋膜腔內(nèi)組織壓測定＞4.0kPa

四、胸部損傷七、燒傷

（-）勵骨骨折1、深度判定

紫組見于一一張力性氣胸I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

反常呼吸見了一一多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+一—單純肋骨骨折深n燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

（二）氣胸HI燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。2、面積計(jì)算

大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)頭、面、頸9%

2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)絹，休克。雙上股2*9%=18%

無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。軀干前后包括外陰3*9%=27%

3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。雙下肢包括臀部5*9%+1%=46%

診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。兒童〈12歲

立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。頭頸部：9+〈12-年齡）

（三）血胸雙下肢：46-（12-年齡）

小量積血＜0.5L；中量0.5—1L；大量＞1L八、毒蛇咬傷

五、腹部損傷1、神經(jīng)毒（風(fēng)毒）

（-）肝破裂一一阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹f肌肉運(yùn)動障礙

1、右側(cè)胸腹部外傷史；表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；全身：潛伏期較長，多在傷后1—6小時出現(xiàn)癥狀，重者聲音

3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓一呼吸麻痹

4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位死亡。

（二）脾破裂2、血循毒（火毒）

1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史一強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、

甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。淋巴管紅腫疼痛。

3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀

4、X線：脾區(qū)陰影獷大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高3、混合毒（風(fēng)火毒）

5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水

6,B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。

（三）胰腺損傷混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。

1、有上腹部穿透傷或嚴(yán)重?cái)D壓傷史

2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克第十四單元腫瘤概論

3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失一、概述

4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高1、惡性腫瘤的生物學(xué)行為：

（四）小腸損傷自主性生長

1、有鈍性或銳性暴力損傷史浸潤性生長，

2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐轉(zhuǎn)移，

3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音腫瘤的自發(fā)消退

4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物腫瘤的逆轉(zhuǎn)

2、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑(2)對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者一一非手術(shù)，已感染手

直接蔓延；淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移；接種轉(zhuǎn)移術(shù)

二、常見體表腫瘤(3)急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶行積極外科處

1、皮樣囊腫：囊內(nèi)為脫落的上皮細(xì)胞、皮脂及毛發(fā)；無疼痛理，殘余感染及時擴(kuò)創(chuàng)引流

2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)(4)急性假性囊腫＜6cm可不處理

3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤發(fā)生感染或＞6cm有癥狀者可行外引流

4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復(fù)紅色胰腺膿腫首選外引流

海綿狀血管瘤：手術(shù)方式：三腔造瘦；胰周引流術(shù)：壞死組織清除術(shù)；規(guī)則性

蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲胰腺切除術(shù)

5、神經(jīng)纖維瘤：皮膚上有色素改變，質(zhì)地軟且多發(fā)三、膽道感染及膽石病

三、原發(fā)性支氣管肺癌(-)急性膽囊炎

1、類型：鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)1、病理：

小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)(1)急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥

腺癌(2)急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層

大細(xì)胞癌(3)急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽

2、轉(zhuǎn)移：直接獷散；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移及支氣管內(nèi)播散囊穿孔、膽汁性腹膜炎

3、表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶(-)急性梗阻性化膿性膽管炎(急性重型膽管炎

4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌1、病因：膽道梗阻和細(xì)菌感染

周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌2、表現(xiàn)：多有膽道疾病反復(fù)發(fā)作和膽道手術(shù)史。

四、食管癌夏柯三聯(lián)征(Charcot)：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸

1、類型：髓質(zhì)型：草傘型：潰瘍型；縮窄型：腔內(nèi)型雷諾五聯(lián)征：休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)

2、表現(xiàn)：體溫高，脈搏快，血壓降低

早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全

中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重I(三)膽石病

晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素

五、胃癌2、治療：

1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門(1)排石：膽管結(jié)石直徑＜1cm；膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石；手

2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌術(shù)后膽管殘余結(jié)合：較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能好

六、原發(fā)性肝癌(2)溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑＜10mm結(jié)石

1、病因：最常見的是肝硬化(3)體外沖擊波碎石:

2、組織學(xué)分型：肝細(xì)胞；膽管細(xì)胞型：混合型癥狀性膽囊結(jié)石；

3、獷散途徑：以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移多見口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；

4、體征：肝腫大，黃疸，腹水陰性膽結(jié)石：

七、大腸癌膽囊內(nèi)直徑0.5—2.0cm的單顆結(jié)石，或0.5—1cm的多發(fā)結(jié)

(一)結(jié)腸癌石，但不超過5顆；單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確

1、組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞四、急性腸梗阻

癌；鱗狀細(xì)胞癌；腺鱗癌；未分化癌1、病因：機(jī)械因素(腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓)

2、表現(xiàn)：主要為排便習(xí)慣或糞便形狀改變動力因素(麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻)

右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛血動因素

左半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻